KRONOLOGIS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ni Kadek Ida Pintari
No RM : 20031527
Tanggal Lahir : 19-03-1995
Alamat : DSN Bakuk Desa Baluk Negara
No telp : 085965903955
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Cara Bayar : BPJS-Umum
Tanggal Masuk : 22-08-2020 pkl 20.21 WITA

ASESMEN AWAL GAWAT DARURAT MEDIS OBSTETRIK

I. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Demam
Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien rujukan dari RSUD Negara dengan diagnosa G3P1011
37 minggu 3 hari T/H Bisitopenia, Rapid reaktif, Belum inpartu.
Pasien datang dengan keluhan demam sekak tanggal
20/08/2020, keluhan disertai batuk. Keluhan pilek, sesak, nyeri
menelan, nyeri kepala, tanda perdarahan spontan, riwayat
lebam-lebam disangkal. Keluhan nyeri perut hilang timbul (-),
keluar air pervaginam (-), gerak bayi dirasakan (+).
 22/08/20 pkl 11.00 WITA
 Tiba di RSU Negara, dirujuk dari PKM I Negara dengan keluhan demam (+), batuk (+).
 Pemeriksaan fisik: S 37.8oC, N 110x/menit, HIS (-), DJJ (+) 148x/menit
 Lab: Hb 6.6 g/dL, PLT 11.000, Rapid test SARS CoV-2 antibodi IgG (+), IgM (+)
 Terapi: IVFD RL 20 tpm, Paracetamol 1gram iv
 Pkl 13.00 WITA  Diputuskan untuk merujuk ke RS lain
 Pkl 17.00 WITA  Diputuskan untuk merujuk ke RSUP Sanglah
 Pkl 18.00 WITA  Berangkat ke RSUP Sanglah
 Pkl 21.00 WITA  Tiba di RSUP Sanglah

1
 Riwayat Menstruasi
Menarche : 13 tahun Volume : 50 cc
Siklus : 28 hari Durasi : 3-5 hari
Keluhan saat haid : Tidak ada

Riwayat hamil ini

HPHT : Lupa
TP : 05/09/2020 (TP USG CRL 12W5D)
ANC : >3 kali, dengan dokter kandungan

Riwayat Pernikahan : Menikah, 1 kali

Riwayat Obstetri :
1. Tahun 2016, ♀, Spontan, aterm, BB 2700 gram
2. Tahun 2019, Abortus
3. Hamil ini

Riwayat pemakaian kontrasepsi: tidak ada

Riwayat Kesehatan
Riwayat Penyakit Dahulu : Gangguan trombosit
Riwayat operasi : Disangkal
Riwayat alergi : Disangkal
Riwayat transfusi darah : Disangkal
Masih dalam pengobatan : Disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal

II. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present
BB/TB: 77 kg/162cm
Tanda vital
Kesadaran : GCS: E4V5M6 Keadaan Umum: Baik
Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi : 86 x/ menit
Respirasi : 20 x/m Suhu Axila : 36,7°C

Status Generalis
Mata : Konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Thorax: Cor : S1/S2 tunggal reguler +, murmur -
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-

2
 Abdomen : sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat +/+, edema -/-
-/-

Status Obstetri
Pemeriksaan Luar
Palpasi Abdomen
Leopold I : Teraba bulat lurus kesan bokong, TFU 3 jari di bawah px (29cm)
Leopold II : Teraba keras, datar, disisi kiri ibu, kesan punggung kiri
Leopold III : Teraba bulat keras, kesan kepala
Leopold IV : Konvergen
DJJ : 148x/m
His : (-)
Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

22/08/20 22/08/20
12.58 16.29
WBC 5.8 6.0
HGB 7.0 6.6
HCT 24.2 21.6
PLT 14 11
MCV 60.2 57.6
MCH 17.4 17.6
MCHC 28.9 30.6
Rapid test covid-19 Reaktif

IV. DIAGNOSIS
 G3P1011 38 minggu 0 hari T/H, Bisitopenia
o Suspek COVID-19
PBB: 2635 gram

3
V. RENCANA KERJA
No Daftar Masalah Rencana Intervensi Target
(Kondisi yang diharapkan)
1.  Hamil ketiga cukup bulan janin Terminasi kehamilan
tunggal hidup (SC) bila KU stabil
 Bisitopenia ( Anemia dan Konsul TS Interna - Perawatan Optimal
trombositopenia) Konsul TS Paru - Perawatan Optimal
 Suspek COVID-19 Transfusi PRC - HGB ≥ 10 g/dL
Transfusi TC - PLT ≥ 100.000

VI. INSTRUKSI
 Pdx: DL, FH, Kimia, SI, TIBC, Ferritin, NS 1, Hapusan darah tepi
 Terapi:
o IVFD RL ⁓ 20 tpm
o Transfusi PRC s/d HGB ≥ 10 g/dL
 Premedikasi Difenhidramin 10mg iv
o Transfusi TC ⁓ TS Interna
o Paracetamol 500mg bila suhu ≥ 37.8oC
o Terapi lain ⁓ TS Interna
o Usul rapat TIM (TS HOM, TS Anestesi, BDRS, TS Pediatri)
o Persiapan darah PRC 4 kolf, TC 10 kolf, TC apheresis 4 kolf, FFP 10 kolf
 Monitor: keluhan, gerak bayi, his
 KIE

FOLLOW UP
Tgl. 22-08-2020
TS PARU (pkl. 23.00 wita)
S : Menerima konsul dari TS Obgin pasien dengan gravida +bisitopenia. Keluhan respirasi (-), sakit
tenggorokan (-), demam (+), anosmia (-), Riwayat tinggal di transmisi lokal (+), Riwayat kontak
pasien COVID (-), Riwayat HT (-), DM (-).

O:
Status present
TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit SpO2 : 97%

4
 N : 88x/menit Tax : 36˚C
Pulmo
Inspeksi : Simetris
Palpasi : FV normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Ves +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
A:
 Suspek COVID-19 ringan
 Gravida G3P1011
P : Rawat ruang isolasi
 Swab oronasofaring H1 dan H2
 Terapi lain ⁓ TS Obgin

Tgl. 23-08-2020
TS INTERNA (pkl. 01.00 wita)
Menerima konsul pasien dari TS Obgin, Perempuan 25th, dengan G3P1011 38 minggu +Bisitopenia
S : Pasien mengeluh demam ±3 hari yang lalu, demam dirasakan terus menerus, nyeri persendian (+),
mual (-), muntah (-), batuk (-), sesak nafas (-), nyeri menelan (-), makan dan minum biasa. BAK
normal, BAB hitam (-), bitnik-bintik merah (-), nyeri saat BAK (-).

RPD: DM (-), HT (-), Asma (-), Riwayat memar waktu kecil ada, Riwayat trombosit turun saat
kehamilan pertama

O:
GCS E4V5M6
Status present
TD : 110/70 mmHg RR : 20x/menit
N : 86x/menit Tax : 36.7˚C
Status general
Mata : anemis -/-
Thorax
Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Distensi (-), BU (+)
` Ekstremitas : akral hangat
A:
 G3P1011 38 minggu 0 hari
 Suspek mild COVID-19
 Anemia sedang N-M ec ADB
 Obs trombositopenia ec susp pregnancy related dd/ITP
P : Penegakan diagnosis

5
  IVFD NS 20tpm
 Paracetamol 500mg tiap 8 jam oral bila suhu > 37.5oC
 Transfusi PRC s/d HB ≥ 10 g/dL
 Lansoprazole 30 mg tiap 24 jam iv
 Rawat bersama divisi HOM
 Lapor dr. Joko, Sp.PD
 Drip metilprednisolon 1 gram dalam 100 cc NaCl 0.9% habis dalam 1 jam
 Transfusi TC s/d PLT ≥ 50.000
 Cek ulang DL 1 jam post transfusi TC
 Pasien dilakukan Tindakan bila
 TD < 160/90 mmHg
 FS < 200
 SC < 7
 HB > 10
 PLT > 50.000
Pdx:
 Blood smear
Pmx
 Keluhan dan vital sign
 DL post transfusi (1 jam post transfusi TC)

Tgl. 23-08-2020
TS PARU (pkl. 06.00 wita)
S :Keluhan.
O:
Status present
TD : 110/80 mmHg RR : 18x/menit SpO2 : 97%
N : 88x/menit Tax : 36˚C
Pulmo
Inspeksi : Simetris
Palpasi : FV normal
Perkusi : Sonor/sonor
Auskultasi : Ves +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
A:
 Suspek COVID-19 ringan
 Gravida G3P1011
 Bisitopenia
P:
 Swab oronasofaring H2 24/08/2020 pkl 07.00 wita
 Terapi lain ⁓ TS Obgin dan TS Interna

6
Tgl. 23-8-2020
OBGIN (pkl. 07.30 wita)
Menerima hasil lab pasien
S : Nyeri perut (-), keluar air pervaginam (-), tanda perdarahan spontan (-)
O:
Status present
TD : 110/70 mmHg RR : 16x/menit
N : 82 x/menit Tax : 36˚C
Status general
Mata : anemis +/+, ikterik -/-
Thorax
Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Ekstremitas : akral hangat
Status Obstetri
DJJ : (+) 146x/menit
His : (-)
Pemeriksaan dalam : tidak dilakukan
A:
 G3P1011 38 minggu 1 hari T/H
 Bisitopenia (Anemia sedang (7.1) N-M ec ADB+ Trombositopenia (11.4) ec suspek ITP)
 Suspek COVID-19
P: Perbaikan KU
 Pdx: -
 Terapi
o IVFD RL ⁓ 20 tpm
o Tranfusi PRC s/d HGB ≥ 10g/dL, premedikasi
 Dexamethasone 5mg iv
 Difenhidramin 10 mg iv
o Transfusi TC s/d PLT ≥ 50.000
o Paracetamol 500 mg bila suhu ≥ 37.5oC
o Terapi lain ~ TS Interna dan TS Paru
o MOD SC bila KU optimal

7
 o Usul rapat TIM (TS HOM, TS Anestesi, BDRS, TS Pediatri)
o Rencana rapat TIM tgl 24/08/2020
Tgl. 23-08-2020
TS INTERNA (HOM) (pkl. 09.00 wita)
S : Evaluasi wanita 25 tahun, saat ini kontak adekuat, ada demam sejak 3 hari yang lalu, batuk
disangkal, sesak disangkal, bitnik-bintik kemerahan disangkal, perdarahan pervaginam (-), gusi
berdarah (-).

RPD: memar saat kecil ada, Riwayat trombosit turun ada saat kehamilan pertama

O:
GCS E4V5M6
Status present
TD : 110/80 mmHg RR : 18x/menit
N : 82x/menit Tax : 36˚C
Status general
Mata : anemis +/+
Thorax
Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/-
Abdomen : Distensi (-), BU (+)
` Ekstremitas : akral hangat
A:
 G3P1011 38 minggu 1 hari T/H
 Anemia sedang N-M ec ADB
 Trombositopenia ec susp pregnancy related dd/ITP
 Suspek COVID-19 ringan
 Obs Febris day 3 ec susp viral infection
P : Penegakan diagnosis
 Lapor dr. Renny A Rena, Sp.PD KHOM
 Tunda pemberian steroid
 Transfusi PRC s/d HB ≥ 10 g/dL
 Transfusi TC apharesis/TC biasa kalua tidak dapat TC apheresis s/d PLT ≥ 50.000
 Konsul TS Tropik
Pmx
 Keluhan dan vital sign
 DL post transfusi

8
 HASIL LABORATORIUM

22/08/20 23/08/20
22.40 00.32

WBC 6.61
HGB 7.19
HCT 26.71
PLT 11.48
NE # 4.48
LY # 1.46
MO # 0.59
EO # 0.00
BA # 0.09
NLR 3.06
MCV 60.41
MCH 16.25
MCHC 26.91
PPT 14.3
APTT 47.3
INR 14.3
SGOT 20.6
SGPT 8.50
s
BUN 13.10
SC 0.84
Alb 3.30
LDH 580
Asam urat 5.2
SI 20.12
TIBC 411.00
Ferritin 34.14
CRP 5.68
Procalcitonin 0.34
Na 134
K 4.38
Cl 101.7
Dengue NS 1 Negatif

9
Gambaran darah tepi (22-08-2020):
- Eritrosit
Hipokromik anisopoikilositosis (mikrosit +, Ovalosit +, tear drop cell +) sel polikromasia (+),
normoblast (-)
- Leukosit
Kesan jumlah normal, diff count kesan normal, vakuolisasi (-), granula toksisk (-), sel muda
tidak ditemukan
- Trombosit
Kesan jumlagh sangat menurun, giant platelet (-), clumping (-)

10
11