BAB II

PENYAJIAN KASUS

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.D
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Masuk : 13 September 2017, pukul 11.30 WIB
Jenis Triase : Merah

2.2 PRIMARY SURVEY

Keluhan Utama : Pasien datang dengan penurunan kesadaraan.
Airway : Darah (-), muntahan (-), cairan (-), stridor (-), gargling (-),
snoring (-). Clear
Breathing : Napas spontan (+) teratur, pengembangan dada (+/+)
simetris saat statis dan dinamis, frekuensi napas 40
kali/menit, retraksi interkosta (+), saturasi O2 (72%), suara
napas vesikuler (+/+) melemah, rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Pasang Nonrebreathing mask dengan aliran O2 5
liter/menit saturasi meningkat menjadi 87-90%.
Circulation : Nadi teraba lemah, isi tidak kuat angkat, laju 48
kali/menit, tekanan darah 60 mmHg/palpasi, akral dingin,
capillary refill time > 2 detik Pasang kateter intravena 2
jalur dan infus NaCl 0,9% 500 ml loading, tekanan darah
80/50 mmHg.
Dissability : Kesadaran Coma , Glassgow Coma Scale E1V2Mx, ukuran
pupil isokor (3mm/- karena tertutupi sinekia), RCL (+/-),
RCTL sulit dinilai, lateralisasi (-).
Eksposure : Suhu tubuh 36,1oC, Jejas (-), Vulnus Laseratum (-),
Vulnus Ekskoriatum (-)

3
2.3 SECONDARY SURVEY
A. Anamnesis : Pasien datang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak
6 jam sebelum masuk rumah sakit. Menurut keluarga
pasien, pasien sempat mengalami muntah-muntah selama 2
minggu SMRS dan tidak mau makan-minum sejak 1
minggu SMRS. Riwayat DM (+), riwayat hipertensi
disangkal, riwayat hiperkolsterol disangkal dan riwayat
asam urat (-). Pasien juga mengalami kebutaan mata sebelah
kiri sejak lama.

B. Pemeriksaan Umum :
Kesadaran : Coma, GCS E1V2Mx
Tekanan darah : Tekanan darah Sistolik 60 mmHg/palpasi
Nadi : 48 x/menit
Suhu : 36,1 oC
Nafas : 40 x/menit

C. Status Generalis :
Kepala : Normocephal, jejas (-)
Mata : Pupil sulit dinilai, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik
(-/-)
Leher : Perbesaran KGB (-), deviasi trakea (-),
Thorax : COR S1 S2 regular, murmur (-) gallop (-),
PULMO suara napas vesikular (+/+), rhonki (-/-),
wheezing (-/-)
Abdomen : Datar, soepel, bising usus (+) normal, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : Akral dingin, CRT > 2 detik

D. Pemeriksaan Penunjang
EKG

4
 Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Rujukan
Hemoglobin 4,4, g/dl 13,2-17,3 g/dl
Jumlah Leukosit 14.000/ l 3.800-10.600/l
Jumlah Trombosit 414.000/ l 150.000-440.000/ l
Hematokrit 14,3% 40-52%
Jumlah Eritrosit 1,95 x106/ l 4,4-5,9 x106/ l
Golongan Darah A
HIV Non-Reaktif
HbsAg Non-Reaktif
Natrium 128,22 mmol/L 135-147 mmol/L
Kalium 4,64 mmol/L 3,5-5 mmol/L
Klorida 82,32 mmol/L 95-105 mmol/L

2.4 DIAGNOSIS KERJA

Syok Kardiogenik + Hiperglikemi
Anemia Berat

5
2.5 PENATALAKSANAAN
IVFD 2 jalur NaCl 0,9%
Pasang Nonrebreathing Mask dan suplementasi O2 5 liter/menit
EKG
Pemasangan DC
Pemasangan ETT
Cek GDS
Cek Laboratorium: Natrium-Kalium-Klorida, Hb, Jumlah Leukosit,
Jumlah Trombosit, Hematokrit, Jumlah Eritrosit, HIV dan HbsAg.
Resusitasi Jantung Paru (RJP) + Defibrilator
Pro ICU

2.6 PROGNOSIS
Quo ad vitam : malam
Quo ad functionam : malam
Quo ad sanationam : malam