LAPORAN KASUS IGD

SEORANG LAKI-LAKI USIA 58 TAHUN DENGAN NSTEMI

Disusun oleh :
dr. Sari Rakhmawati

Pembimbing :
dr. Dian Aviyanti, M.Kes

PROGRAM INTERNSHIP
RS MUHAMMADIYAH ROEMANI
SEMARANG
2016
 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. S
Jeniskelamin : Laki-laki
Umur : 58 tahun
Alamat : Semarang
Agama : Islam
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Kawin
Masuk Rumah Sakit : 27 Oktober 2016
No. CM : 47-78-47
Pekerjaan : Pegawai swasta

II. DATA DASAR

1. Anamnesis
Autoanamnesa dilakukan tanggal 27 Oktober 2016 pukul 23.00 WIB di IGD RS
Muhammadiyah Roemani Semarang.

KeluhanUtama : Nyeri dada kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :

• ± 2 jam SMRS nyeri dada kiri dirasakan saat istirahat, seperti ditindih benda
berat, dirasakan selama 30 menit, menjalar hingga ke tengkuk, punggung, bahu
kiri, lengan kiri, dan ulu hati. Akibat nyeri yang dirasakan, pasien tidak dapat
beraktivitas. Pasien merasa dada terasa tidak enak saat akan timbul serangan
nyeri dada, lemas (+), berdebar-debar (+), keringat dingin (+), sesak napas (-),
terbangun tiba-tiba di malam hari karena sesak (-), tidur dengan posisi duduk
atau bantal tinggi (-), kaki bengkak(-), batuk (-), pusing(-), perut kembung(-),
perut perih (-), mual (+),muntah (+), sering merasa haus (-), sering merasa
lapar(-),sering kencing di malam hari(-)
 Riwayat Penyakit Dahulu
˗ Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
˗ Riwayat sakit maag (+)
˗ Riwayat alergi disangkal
˗ Riwayat kencing manis dan darah tinggi disangkal
˗ Riwayat sakit jantung disangkal
˗ Riwayat minum minuman beralkohol disangkal
˗ Riwayat kolesterol tinggi (+) tidak terkontrol
˗ Riwayat merokok aktif (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit seperti ini disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien seorang pegawai. Biaya pengobatan ditanggung BPJS.
Kesan : sosial ekonomi cukup

2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 27 Oktober 2016, pukul 23.10 WIB di
IGD RS Muhammadiyah Roemani Semarang.
Status Generalis
KeadaanUmum : tampak sakit, lemah, keluar keringan dingin
Kesadaran : kompos mentis, GCS E4M6V5=15
Kepala : mesosefal
Tanda vital : TD: 149/79 mmHg
N: 65x/mnt, reguler,isi dan tegangan cukup
RR: 20x/mnt
t: 36.6 0C
SpO2 : 96%
Kulit : sawo matang, pucat (-), diaphoresis (+), turgor kembali cepat
Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
(2mm/2mm), reflek cahaya (+/+)
Hidung : discharge (-), septum deviasi (-)
Telinga : discharge (-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-), pucat (-)
Tenggorokan : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : JVP meningkat (-), deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-)
Thorax :

 Jantung : Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V 2 cm LMCS
Perkusi : konfigurasi jantung dalam batas normal
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni,bising (-), gallop (-)

 Pulmo : Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi (-)

Palpasi : stem fremitus kanan = kiri
Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, suara tambahan (-)
Abdomen :

Auskultasi : bising usus (+) normal

Inspeksi : datar, venektasi (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih (-)

Extremitas : superior inferior

• Sianosis -/- -/-
• Akral dingin -/- -/-
• Edema -/- -/-
• Capilary refill <2”/<2” <2”/<2”

Genitalia externa : Laki-laki, tidak ada kelainan

3. PemeriksaanPenunjang

a. Darah
Darah Lengkap

Hb : 15,2 g/dL (13,2 – 17,3)

Ht : 44,6 % (40 – 52)
Leukosit : 13,9 rb/mmk (3,8 – 10,6)
Trombosit : 190 rb/mmk (150 – 450)
Eritrosit : 4,93 juta/uL (4,4 - 5,9)
LED : - mm/jam (< 15)
Indeks Eritrosit

MCV : 91,0 fL 80 - 100

MCH : 30,9 pg 26 - 34
MCHC : 34,1 g/dL 32 - 36
Hitung Jenis
Neutrofil : 70,0 % (50 – 70)
Limfosit : 22,2 % (25 – 40)
Monosit : 4,6 % (2 – 8)
Eosinofil : 2,7 % (2 – 4)
Basofil : 0,5 % (0 – 1)
Elektrolit
Kalium : 3,0 mEq/L (3,5 - 5,0)
Natrium : 140 mEq/L (135 - 147)
Chlorida : 100 mmol/L (95 - 105)
Calcium : 7,6 mg/dL (8,8 - 10,3)
Kimia Klinik
Ureum : 17 mg% (10 – 50)
Kreatinin : 0,9 mg% (0,62 – 1,10)
Troponin - T : 0,17 ng/ml low risk < 0,01
medium risk 0,02-0,1
high risk > 0,1

CKMB : 139 U/L (< 25)

 GDS : 196 mg/dL (70 - 105)
Trigliserida : 81 mg/dL (70 - 140)
Kolesterol total : 180 mg/dL (< 200)
HDL-Kol : 49 mg/dL (27 - 67)
LDL-Kol : 115 mg/dL (< 130)
Asam urat : 5,7 mg/dL (2,0 - 7,0)

b. EKG
Irama Sinus
HR 65x/menit, reguler
LBBB inkomplit lead V3-V6

III. DIAGNOSIS KERJA

NSTEMI

IV. INITIAL PLANS

Dx : S: -
O: -

Rx : Pro Rawat ICU

Infus RL 20 tpm
O2 nasal kanul 3 lpm
Aspilet 2 tab (160mg), Clopidogrel 4 tab (300mg), ISDN 1 tab subling
Pasang DC
Foto Rontgen Thorax AP
Cek lab BGA

Mx : Keadaan umum, Tanda vital, keluhan nyeri dada

Ex : - Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang

dideritanya dan langkah-langkah terapi yang akan dilakukan.