SYOK SEPSIS

ANGGOTA KELOMPOK :

AYU JANUATY
HERLINA PURBA
LISWATI
GODGIFT MORRIS
DEFINISI
Syok sepsis adalah sindrom klinik yang
dicetuskan oleh masuk dan menyebarnya
produk organisme ke dalam sistem
vaskuler, sehingga menyebabkan
terjadinya hipotensi yang tidak membaik
dengan resusitasi cairan, kegagalan
mikrosirkulasi, penurunan perfusi
jaringan dan gangguan metabolisme
seluler.
ETIOLOGI
Infeksi sepsis disebabkan oleh bakteri gram
positif dan gram negatif.
Adapun faktor resiko syok sepsis adalah:
Penyakit kronis
Penyakit neoplasma
Leukimia
Sirosis
Hepatitis
Diabetes melitus
Faktor resiko .....
- Anemia dan malnutrisi
- Perubahan pada kulit
Luka bakar
Ulserasi
Obat-obatan
Imunosupresi
Sitotoksik
Faktor resiko .........
- Usia yang ekstrem
< 1 tahun
> 65 tahun

- Prosedur pembedahan dan invasif

Operasi caesar
Histerectomy untuk penyakit inflamasi
pelvis
- Pemasangan kateter atau alat yang sifatnya
invasif
PATOGENESIS
PATOFISIOLOGI
 MANIFESTASI
KLINIS
NO Kondisi Klinis Manifestasi Klinis
1 Infeksi Demam
2 Sepsis atau systemic inflammatory response syndrome - Demam atau hipotermi
(SIRS) - Takikardi
- Tachypnea atau PaCO2 < 32 mmHg
- Lekositosis, leukopenia, atau > 10 % dari batas normal

3 Severe septic - Kerusakan perfusi sistemik dan fungsi organ

- Laktat asidosis
- Oliguri
- Akut perubahan status mental
- Hipotensi
- Biasanya kardiak output masih tinggi, tahanan vaskuler
sistemik rendah

4 Syok sepsis - Sepsis berat dengan hipotensi dan perfusi abnormal

walaupun sudah dilakukan resusitasi
- Hipotensi
- Laktat asidosis, oliguri, perubahan status mental
- Kardiak output tipenya masih tinggi , tahanan vaskuler
sistemik rendah untuk 24 jam

5 Multiple Organ Dysfuction Syndrome (MODS) - gangguan fungsi organ akut.

Penatalaksanaan Syok Sepsis

Susp. vasopres SaO2

sepsis sor < 70

Resusitasi MAP Inotropic,

cairan <65 Transfusi
PRC

AB
Px kultur spektrum Goals
darah luas achieved
 Kasus Pemicu
Pasien laki-laki 72 tahun datang ke IGD pukul 20:30
dengan KU sakit berat, sesak dengan O2 nasal kanul 5
liter/menit, BP: 100/60 mmHg, HR: 124x/menit, RR:
40x/menit, Suhu: 39˚C, Saturasi Oksigen pulse oxymetri
92% , abdomen distensi, akral dingin.
BP turun menjadi 80/40 mmHg & dilakukan loading RL
300 ml, diulang lagi 200 ml, BP tidak naik, dan HR:
130x/menit. Diberikan voluven 250 ml + 250 ml. jam
22.00 pasien dipasang CVP & diukur 18 cmH2O. Karena
tekanan darah belum meningkat pasien diberikan
inotropik dobutamin 5-10 mcg/kg BB/min dan
vasopressor nor adrenalin 0,1-0,3 mcg/kg BB/min.
 Dari hasil pemeriksaan abdomen 3 posisi:
ileus paralitik. Hasil laboratorium: AGD: PH:
7,3; PaO2 132,2 mmHg; PCO2 44,6 mmHg,
HCO3 26; SaO2 99%, BE: 0,7; elektrolit Na:
139 mEq/L, K: 2,8 mEq/L, Cl: 102 mEq/L, Ca:
6,9 mEq/L, Mg: 1,7 mEq/L; Darah Lengkap:
Hb: 11,7 gr/dl, Ht: 35, Leukosit 29.000,
Trombosit 194.000, Ur: 50, Cr: 2,3; Gula
darah 148 mg/dL; albumin: 2,4; SGOT: 14,
SGPT: 40.
Pengkajian
Secondary Assessment:
Anamnesis,
Hemodinamik,
Pemeriksaan Fisik Head
to Toe

Primary Survey:
General impression, Focused Assessment
pengkajian ABCDE

Diagnostic
Reassessment
Assessment
 Primary Survey
A. General Impressions
 Kondisi yang mengancam nyawa secara umum: BP
80/40 mmHg sudah loading RL 500 ml, HR semula
124x/min mjd 130x/min.
 Keluhan utama: Klien mengeluh sesak, O2 dg NK
5 liter/min, BP: 100/60 mmHg, HR: 124x/min, RR:
40x/min, T: 39˚C, SO2 92% , abdomen distensi,
akral dingin.
 Status mental & orientasi: Kesadaran somnolen,
GCS E3M3V4, respon thd suara (+), dpt menjawab
nama dan tempat tp tdk bs menyebutkan waktu.
 Exposure
• Injury kepala, leher, ekstremitas, dada, serta luka yang mengancam nyawa (-).
• A (alert), V (vocalize), P (respon to pain only), U (unresponsive to pain) Disability
• E3M3V4, dpt menjawab nama, tempat, respon thd nyeri (+)
• BP 80/40 mmHg, HR: 30, abdomen distensi, akral dingin, CVP (+) 18 cmH2O, nadi Circulatio
lemah, CTR> 3”, UO: 100 ml/6jam, intake 1500 ml/6jam n
• Dobutamin 5-10 mcg/kg BB/min & nor adrenalin 0,1-0,3 mcg/kg BB/min
• Penggunaan otot pernafasan (-), flail chest (-), fraktur iga (-), emfisema (-), Breathing
hemotoraks (-)
• ronkhi +/-O2 dg NK 5 lpm SO2 92%, RR 40x/menit, sesak (+)
• Bicara (+), tampak sesak, RR 40x/min, SO2: 92% Airway
• Sumbatan jln nafas (-), sianosis (-), muntah (-), perdarahan (-)
B. Pengkajian ABCDE
 Secondary Assessment
Pemeriksaan head to toe, dilakukan segera jika
kondisi pasien mulai stabil, tdk syok/syok
membaik. Anamnesis, TTV (skala nyeri), Pemfis:
1. Kulit kepala inspeksi & palpasi: tdk
ditemukan pigmentasi, laserasi, fraktur, kontusio,
massa nyeri tekan.
2. Wajah kanan kiri simetris, mata tdk tampak
cedera, ukuran pupil isokor, reflex cahaya (-/+)
riw.katarak, konjungtiva kemerahan, sklera tdk
ikterik,
Hidung-telinga-rahang-mulut tdk tampak
adanya kelainan deformitas/injuri, namun klien
mengalami penurunan pendengaran.

3. Vertebra-servicalis & leher tdk ditemukan

kelainan deformitas/injuri, KGB teraba, perlu
dipasang NGT utk mencegah aspirasi.
4. Toraks  tampak sesak, gerakan dada
simetris, otot bantu nafas (-), cuping hidung (-),
tdk tampak trauma/injuri, auskultasi ronkhi
halus (-/+).
5. Abdomen  tanda2 trauma/injuri (-), bising
usus 5x/min, nyeri tekan (-), splenomegali &
hepatomegali (-).
6. Pelvis/perineum/rektum  kontusio, luka
laserasi & hematoma (-), terpasang kateter urin.
7. Extremitas  Look feel move: tidak tampak
paralisis, atropi & kontraktur.
8. Punggung  Trauma tajam atau tumpul &
nyeri tekan (-).
9. Neurologis  somnolen, E3M3V4.
 Focused Assessment: melengkapi secondary
assessment.
 Reassessment: melengkapi primary survey.
 Diagnostic Assessment
AGD: PH: 7,3; PaO2 132,2 mmHg; PCO2 44,6
mmHg, HCO3 26 mmol/L; SaO2 99%, BE: 0,7;
elektrolit Na: 139 mEq/L, K: 2, 8 mEq/L, Cl: 102
mEq/L, Ca: 6,9 mEq/L, Mg: 1,7 mEq/L; Darah
Lengkap: Hb: 11,7 gr/dl, Ht: 35, Leukosit 29.000,
Trombosit 194.000, Ur: 50, Cr: 2,3; Gula darah
148 mg/dL; albumin: 2,4; SGOT: 14, SGPT: 40.
Foto Abdomen 3 posisi: ileus paralitik. Selain itu,
perlu dilakukan pemeriksaan lanjutan mixed vein,
rontgen thorax, pemeriksaan laktat, prokalsitonin:,
kultur (darah, sputum, urin), swab MRSA, dll.
 Analisa Data
Data Diagnosa Keperawatan

DS: - Klien mengeluh sesak. Penurunan curah jantung berhubungan dengan

DO: - BP: 80/40 mmHg, loading RL 500 ml, loading voluven gangguan afterload
500 ml, BP tidak naik, HR meningkat dari 124x/min mjd
130x/min.
- CVP (+) 18 cmH2O, Urin output: 100 cc/6 jam, intake:
1500 ml/6 jam.
- Akral dingin, capillary refill > 3 detik, nadi radialis teraba
lemah, takipnue, GCS E3M3V4.
- Klien terpasang dobutamin 5-10 mcg/kgBB/min &
noradrenalin 0,1-0,3 mcg/kgBB/min.

DS: - Klien mengeluh sesak Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

DO: - BP: 80/40 mmHg, loading RL 500 ml, loading voluven
500 ml, BP tidak naik, HR meningkat dari 124x/min berhubungan dengan penurunan tekanan darah
mjd 130x/min, RR: 40x/ min.
- Urin output: 100 cc/6 jam, intake: 1500 ml/6jam.
- Akral dingin, capillary refill > 3 detik, nadi radialis teraba
lemah, takipnue.
- Klien terpasang dobutamin 5-10 mcg/kgBB/min dan
vasopressor noradrenalin 0,1-0,3 mcg/kgBB/min.
- Bising usus 5x/menit, distensi abdomen.
 Analisa Data
DS: - Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan
DO: - Keadaan umum: sakit berat, GCS: E3M3V4.
- SO2: 92%, RR: 40x/min. ketidakseimbangan perfusi-ventilasi
- Kesadaran somnolen, tampak sesak.
- Terpasang O2 nasal kanul 5 lpm.
- Hasil elektrolit Na: 139 mEq/L, K: 2,8 mEq/L, Cl: 102
mEq/L, Ca: 6,9 mEq/L, Mg: 1,7 mEq/L.
- AGD: PH: 7,3; PaO2 132,2 mmHg; PCO2 44,6 mmHg, HCO3
26; SaO2 99%, BE: 0,7.

DS: - Potensial komplikasi sepsis

DO: - HR: 130x/ min, RR: 40x/min, BP: 80/40 mmHg, loading RL 500
ml + voluven 500 ml, BP tidak naik, T: 39 derajat celsius.
- Klien terpasang dobutamin 5-10 mcg/kgBB/min & noradrenalin 0,1-
0,3 mcg/kgBB/min, CVP (+) 18 cmH2O.
- Kesadaran somnolen, GCS E3M3V4.
- Klien terpasang kateter urin dan NGT.
- Akral dingin, capillary refill > 3 detik, nadi radialis teraba lemah.
- Bising usus 5x/menit, distensi abdomen.
- Darah Lengkap: Hb: 11,7 gr/dl, Ht: 35, Leukosit 29.000, Trombosit
194.000, Ur: 50, Cr: 2,3; Gula darah 148 mg/dL; albumin: 2,4.
- AGD: PH: 7,3; PaO2 132,2 mmHg; PCO2 44,6 mmHg, HCO3 26;
SaO2 99%, BE: 0,7.
- Hasil abdomen 3 posisi: ileus paralitik.
 Diagnosa Keperawatan
No. Dx. Keperawatan
DX
1. Penurunan curah jantung b/d
gangguan afterload d/d klien
mengeluh sesak, BP: 80/40
mmHg, loading RL 500 ml,
loading voluven 500 ml, BP
tidak naik, HR meningkat dari
124x/min mjd 130x/min, CVP
(+) 18 cmH2O, Urin output:
100 cc/6 jam, intake: 1500
ml/6 jam; Akral dingin,
capillary refill > 3 detik, nadi
radialis teraba lemah,
takipnue, GCS E3M3V4;
Klien terpasang dobutamin 5-
10 mcg/kgBB/min &
noradrenalin 0,1-0,3
mcg/kgBB/min.
Tujuan & Kriteria
Hasil
Tujuan:
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
curah jantung klien meningkat.
Kriteria Hasil:
1. BP normal (sistolik 100-
130; diastolik 60-80
mmHg, MAP > 60 mmHg).
2. HR normal (60-80x/mnt),
RR normal (12-20x/menit).
3. Akral hangat, Nadi teraba
kuat.
4. CVP normal (8-12 mmHg),
capillary refill < 3 detik.
5. Dobutamin & noradrenalin
tidak terpasang.
6. Urin output 0,5-1
ml/kgBB/jam.
Rencana Tindakan
1. Pantau Hemodinamik: HR, BP, RR,
CVP. Rasional: takikardi mgk
disebabkan adanya nyeri, cemas,
hipoksemia. Respon kardial jg dpt
menimbulkan hipotensi/hipertensi.
2. Kaji status kesadaran, adanya
kekacauan, & disorientasi. Rasional:
perfusi otak dpt menurun akibat
penurunan curah jantung.
3. Cek kualitas nadi perifer, capillary
refill, suhu, dan warna kulit. Rasional:
sirkulasi perifer turun ketika Cardiac
Output turun shg tjd sianosis, akral
dingin.
4. Pantau cairan & obat mll IV.
Hitung balans cairan (intake & output)
serta berat badan harian. Rasional:
overload cairan meningkatkan beban
jantung.
5. Evaluasi respon pasien thd terapi
oksigen. Rasional: terapi oksigen
membantu menurunkan kerja jantung.

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan
perifer b/d penurunan tekanan
darah d/d Klien mengeluh sesak,
BP: 80/40 mmHg, loading RL 500
ml, loading voluven 500 ml, BP
tdk naik, HR meningkat dari
124x/min mjd 130x/min, RR: 40x/
min, UO: 100 cc/6 jam, intake:
1500 ml/6jam, Akral dingin,
capillary refill > 3 detik, nadi
radialis teraba lemah, takipnue;
Klien terpasang dobutamin 5-10
mcg/kgBB/min & noradrenalin
0,1-0,3 mcg/kgBB/min; Bising
usus 5x/min, distensi abdomen.
Tujuan: Setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama
3x24 jam perfusi jaringan klien
meningkat.
Kriteria Hasil:
1. Tekanan darah normal
(sistolik 100-130; diastolik
60-80 mmHg, MAP > 60
mmHg)
2. HR normal (60-80x/mnt).
3. RR normal (12-20x/menit).
4. Akral hangat.
5. Nadi teraba kuat.
6. Capillary refill < 3 detik.
7. Dobutamin & noradrenalin
tidak terpasang.
8. Urin output 0,5-1
ml/kgBB/jam.
6. Auskultasi suara paru & jantung,
utk mengetahui adanya suara
tambahan abnormal.
Kolaborasi:
7. Berikan & titrasikan obat
inotropik & vasodilator utk
mempertahankan afterload sesuai
program medis.
8. Berikan antikoagulan utk
mencegah pembentukan thrombus
perifer sesuai program.
9. Pantau efek samping thd obat2an
yg diberikan.
1. Pantau hemodinamik: BP,
HR, suhu, dan RR.
2. Kaji adanya gangguan
sirkulasi perifer: edema,
capillary refill, warna kulit.
3. Hitung balans cairan (intake
& output) dan CVP serta
berat badan harian.
Kolaborasi:
4. Beri obat nyeri jika nyeri
tidak reda sesuai program
dokter.
5. Perawatan sirkulasi
(insufisiensi arteri dan vena).
Berikan terapi antikoagulan
jika diperlukan.
 Daftar Pustaka
Brunner., Suddarth.(2008).Textbook of Medical Surgical Nursing.
(11th. Ed.). Philadelphia: Lippicott.
Carpenito, Lyda, Jual.(2010). Buku Saku Diagnosis Keperawatan.
Edisi 13. Jakarta: EGC.
Doenges, M., Moorhouse, M, & Geissler, A.(2006). Nursing Care
Plans Guidelines for Individualizing Client Care Across The Life
Span.(7th. Ed.). Philadelphia: Davis Company.
Diklat Yayasan Ambulance Gawat Darurat 118.(2010). Basic Trauma
Life Support and Basic Cardiac Life Support. Edisi ketiga. Yayasan
Ambulance Gawat Darurat 118.
Diagnosa NANDA: Definisi & Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.
Raoof, Suhail., George, Liziama.(2009). Manual of Critical Care.
USA: Mc Graw Hill.
Wilkinson & Judith, M.(2006). Buku Saku Diagnosis Keperawatan:
dengan intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC. Jakarta: EGC.