Presentasi Kasus

Combustio Full Thickness

dr. Yohana Christina Tiono

Narasumber:
dr. Sandi Halim Naga Sp.B
 Identitas Pasien
• Nama : Tn MA
• No Rekam Medis: 595802
• Alamat : Mlati Lor, Kudus
• Tanggal lahir : 09 Januari 1973 (49 th)
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Pembersih Cerobong Pabrik
• Masuk IGD : 19/05/2022 pukul 16.02
Anamnesis
Keluhan Utama
• Luka bakar tertimpa runtuhan abu 1/2 jam
SMRS

RPS
•Pasien datang ke IGD RS Mardi Rahayu setelah
terkena runtuhan bara dan abu saat jam kerja di
pabrik gula rendeng sejak ± 1/2 jam SMRS. Pasien
mengeluh nyeri di seluruh tubuh dan sesak napas
Anamnesis

RPD
• DM (-), HT (-), Asma (-), Alergi obat (-)

R sosial ekonomi
• Pasien adalah seorang Laki-laki usia 49
tahun, mempunyai 2 orang anak. Sehari-hari
kegiatan pembersih cerobong asap di pabrik
gula rendeng. Saat ini pasien berobat
menggunakan fasilitas C1/Umum.
PF Primary Survey(IGD)
• Keadaan umum: • A : clear
tampak sakit berat, Compos • B : 28x/menit, gerakan
mentis E4M6V5 dinding dada simetris, rh-/-,
• Tanda-tanda vital wh -/-
TD : 106/75 mmHg • C : TD 106/75, HR: 113x/m,
Nadi : 113 x/ menit, kuat angkat nadi teraba kuat
Nafas: 28 x /menit • D : E4M6V5
Suhu : 360C • E : luka bakar grade IIB 80-
SatO2: 86% 90%
• VAS : 8
Pemeriksaan Fisik (IGD)
Status gizi
• Berat Badan: 80 kg
• Tinggi Badan: 170 cm
• IMT: 27,68 kg/m2
• Kesan: Obesitas 1
PF Secondary Survey (1)
• Kulit : luka bakar derajat IIB 80-90%
• Kepala: Normocephali, tidak teraba benjolan,
distribusi rambut bagian temporal terbakar, warna
hitam
• Mata : Edem palpebra (-/-), konjungtiva anemis
(-/-), sklera ikterik (-/-), pendarahan sub-
conjungtiva (-/-), pupil isokor, diameter 3mm/3mm,
RCL (+/+), RCTL(+/+)
• Telinga: Normotia (+/+), warna hitam, sekret (-/-)
• Hidung: tampak jelaga arang (+/+), pernafasan
cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-).
PF Secondary Survey (2)
• Mulut: warna hitam, bibir kering (+)
• Thorax :Bentuk normo chest, simetris,
pengembangan dada kanan = kiri, retraksi
intercostal(-), pernafasan abdominothorakal
• Cor: BJ 1-2 reg, gallop (-), murmur (-)
• Pulmo : Ves +/+, rh -/-, wh -/-
PF Secondary Survey (3)
Abdomen
• Inspeksi : tampak cembung
• Auskultasi: bising usus (+)
• Perkusi : timpani(+)
• Palpasi : supel

Ekstremitas
Akral hangat, CRT <2s, nadi cepat dan kuat
• EKG: Kesan Sinus Takikardi
• GDS: 167 mg/dl
Diagnosis Kerja
• Combustio grade II B (80-90%)
• Trauma Inhalasi

Penatalaksanaan
•IGD, 19/05/2022, pk 16.15
•O2 NRM 10 lpm
•Bersihkan Luka
•Pasang infus 2 jalur, guyur RL
•Injeksi Antrain 1 amp IV
•Injeksi Dexametason 1 amp IV
Penatalaksanaan
• Lapor dr. Sandi Sp.B, advis:
- Intubasi cito, pasang NGT, DC
- Guyur 18.000cc Nacl 0.9%  9000cc dalam 8 jam IV dan 9000cc dalam
16 jam IV (3x80x75)
- Inj Tetagam 1 amp
- Antibiotik Ceftriaxone 2x1 gr
- Tramadol drip 3x1 amp
- Antrain 3x1 amp
- Pasang Sp. Mo + sedacum (2+2) dlm 50 cc  2cc/jam
- Rawat luka sebisanya, luka kompres basah Nacl
- Cek lab CBC, RDT, Screening
- Rujuk Burn Unit, Monitoring Saturasi
• Total loading di UGD 10 kolf = 5000cc
• Dilakukan intubasi ET no 7 kedalaman 21 cm,
premed sedacum 10mg + 5mg
• DC keluar 200cc
• RSDK, RS Telogorejo, RSDM  sisrute penuh
• Pasien diantar ke OK untuk debridement Jam 19.00
Hasil Laboratorium

Hb 17.6 13.2-17.3 g/dl

Leukosit 20.87 3.6-11.0 x 10^3/ul
Diff Count
Eosinofil 1.50 1-3%
Basofil 0.60 0-1%
Neutrofil 49.80 50-70%
Limfosit 40.10 25-40%
Monosit 8.00 2-8%
MCV 90 80-100fL
MCH 31 26-34pg
MCHC 35 32-36g/dL
Trombosit 439.000 150-400 x 10^3/uL
Hematokrit 50.40 41-52%
LED 1 jam 5 0-15 mm/jam
LED 2 jam 14 0-15 mm/2jam
Goldar O Rh (+)
CT 5.00 2-6menit
BT 2.00 1-3menit
GDS 160 75-110 mg/dL
Anti HIV stik Negatif Negatif
HbsAg stik Negatif Negatif
RDT Negatif Negatif
Laporan Operasi
• Tgl Op : 19/05/2022
• Lama Operasi : 30 menit (Pk 19.50-20.20)
• Tindakan : Debridement
• Anestesi : GA
• Didapat : Combutio full thickness di seluruh lapang
tubuh kecuali penis dan pedis dextra et sinistra,
Arang (+) di seluruh tubuh dan jelaga di ET
• Dilakukan : debridement, cuci dengan savlon, bilas
Nacl, dressing dengan levertran (minyak ikan cod)
Follow Up
• Instruksi Post op:
- Cek albumin, Na, K, Ca
- Tambahan terapi : Omeprazole 2x1 amp
- Monitoring ketat
- Urin output 70cc/jam mulai jam 21.00
- Bila ada ronki lapor dr. Sandi Sp.B
Follow Up (19/05/22)
• Tgl 19/05/2022Jam 22.40 • A : Post debridement ec
combustio full thickness
• S: Sulit dinilai
96%,Gagal napas
• O: DPO • P:
TD: 99/70, HR: 70x/menit, RR: - Sp. MO + Sedacum 3cc/jam
17x/menit, T: 36C, SpO2: 97%
- pasang sp.NE 0.1mcg/kg/menit
Mata : CA -/-, SI -/-
Cor : BJ 1/2 reg, gallop (-), • O2 vent PCMV
murmur (-)
PC : 15
Pulmo : ves +/+, rh-/-, wh-/- BR : 18
Abdo : BU (+) PEEP : 7
Ekst : akral hangat, CRT <2s FiO2 : 100%
Follow Up (20/05/22)
Tgl 20/05/2022 Jam 02.00
• Urin output 50cc/3jam dan lapor hasil lab ke
dr.Sandi Sp.B, advis :
- octalbin 25% 100cc
- Ca Gluconas 3x1
- lanjutkan program resusitasi cairan sesuai target
18.000 mL
19/05/2022 Hasil Nilai Normal
Albumin 2.51 3.4-4.8 g/dL
Natrium 130.6 135-147 mmol/L
Kalium 4.61 3.5-5.1 mmol/L
Calcium 7.8 8.8-10.3 mg/dL
Follow Up (20/05/22)
• Tgl 20/05/2022 Jam 06.00
Urin output 10cc/6jam ke dr.Sandi Sp.B, advis :
- loading Hes 1000ml --> post loading lapor
- thorax evaluasi jam 12.00
• Jam 06.45 dr. Sandi Sp.B menghubungi via telpon
advis :
- tunda loading hes
- infus Nacl 0.9% 500ml dalam 1.5 jam
Follow Up (20/05/22)
• Jam 07.30 Advis dr.Sandi Sp.B via WA :
- Inj. Dexametason 3x1 amp IV
- nebulizer ventolin 4x1
- periksa saturasi di semua jari kaki dan tangan
Follow Up (20/05/22)
• Jam 08.00 dr. Sandi Sp.B visit, advis :
- Lanjut resusitasi hingga 18.000ml sampai jam 16.00
- selanjutnya total cairan 5500cc/24 jam (clinimix 2000ml +
nacl 0.9% 3500ml)
- pasang cvc
- octalbin 25% masuk setelah jam 16.00
Kebutuhan kalori 30-40kkal/kg 2100-2800
Protein 1gr/kg 70gr
Na 2-4meq/kg 140-280
K 1-2meq/kg 70-140
Follow Up (20/05/22)
• Tgl 20/05/2022Jam 09.50 • A : Post debridement ec
S: Sulit dinilai combustio full thickness
96%,Gagal napas
O: DPO
• P:
TD: 124/94, HR: 91x/menit, RR: • Sp. MO + Sedacum 3cc/jam
16x/menit, T: 36C, SpO2: berbeda • sp.NE 0.1mcg/kg/menit tunda
setiap jari 60-98%
O2 vent PCMV
Mata : oedem +/+
PC : 15
Cor : BJ 1/2 reg, gallop (-), murmur
(-) BR : 18
Pulmo : ves +/+, rh-/-, wh-/- PEEP : 7
Abdo : BU (+) FiO2 : 100%
Ekst : akral dingin, CRT >2s, nadi UO : 460cc/10 jam
lemah BC : +2622cc/10 jam
Follow Up (20/05/22)
• Tgl 20/05/2022 Jam 11.50
Advis dr.Sandi Sp.B via lisan:
- ukur CVP pasien
- tramadol stop
- antrain stop
- sp. Morfin + sedacum lanjut
- bila keluarga menolak tindakan pemasangan TT dan
escharotomy --> TTD penolakan, bila acc --> info ke dpjp
- foto thorax ulang post pemasangan CVC
Follow Up (20/05/22)
• Jam 12.45 lapor hasil CVP 2.2-2.7
Advis : Guyur cairan lebih cepat, sisa cairan 7000cc
yang belum masuk, habis dalam 3.5jam (jam 16.00)
Follow Up (20/05/22)
• Tgl 20/05/2022 Jam 20.00
O: DPO
TD: 171/97, HR: 95x, RR: 23x, Sat: 100%
Pulmo : Ves +/+, rh +/+, wh -/-
CVP: 3.8-5.6
UO: 810cc/12 jam
Keluarga menolak tindakan escharotomy dan trakeostomi
• Advis dr. Sandi Sp.B :
- Cairan 5500cc/24 jam (Nacl 3500ml + clinimix 2000)  Nacl
diganti D5 1/2NS 3500 + clinimix 2000
Follow Up 21/05/22
• Tgl 21/05/2022Jam 09.00 • A : Post debridement ec
S: Sulit dinilai, NGT Hitam combustio full thickness
O: DPO 96%, Gagal napas, MOF
TD: 147/91, HR: 115x/menit, RR: • P:
28x/menit, T: 34C, SpO2: -
• Sp. MO + Sedacum 3cc/jam
Mata : oedem +/+
Cor : BJ 1/2 reg, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : ves +/+, rh +/+, wh-/- O2 vent PCMV
Abdo : BU menurun, defans PC : 15
Ekst : akral dingin, CRT >2s, nadi
lemah BR : 18
UO: 1410cc/24 jam PEEP : 7
BC: +9912 cc/24 jam
FiO2 : 100%
Follow Up 21/05/22
• dr. Sandi Sp.B visit, advis:
- Ekstra furosemid 1 amp IV
- Ukur CVP
- Cek Alb, Hb, Ht, Na, K, Ca
- Inj. Asam tranexamat 3x1
- Inj. Vit K 3x1
- Pantoprazole sp 5 vial dlm NS 50cc/24 jam
- Inj. Metoclopramid 3x1
Follow Up
• CVP : 12,5, Lapor hasil lab, advis:
Octalbin 25% 1fls
21/05/2022 Hasil Nilai Normal
Hb 18.4 13.2-17.3 g/dL
Ht 54.50 41-52 %
Albumin 1.48 3.4-4.8 g/dL
Natrium 143.8 135-147 mmol/L
Kalium 4.94 3.5-5.1 mmol/L
Calcium 7.1 8.8-10.3 mg/dL
Follow Up
• 21/05/22 Jam 19.50
TD : 162/66, HR: 130x, RR: 20x, Sat: -
Pulmo : Rh +/+, wh -/-
UO 350cc/12 jam
BC + 2485cc/12 jam
Usul dr. Jefry SpAn Sp. Furosemid  acc dr. Sandi Sp.B sp
Furosemid 5mg/jam
Follow Up
• Tgl 22/05/2022Jam 09.00 • A : Post debridement ec
S: Sulit dinilai, NGT Hitam combustio full thickness 96%,
O: DPO Gagal napas, Oedem Pulmo
TD: 117/43, HR: 100x/menit, RR: • P:
20x/menit, T: 34C, SpO2: - • Sp. Pantoprazole 2cc/Jam
Mata : oedem +/+ • Sp. Mo + sedacum 3cc/Jam
• Sp. Furosemid 5mg/Jam
Cor : BJ 1/2 reg, gallop (-), murmur (-)
Pulmo : ves +/+, rh +/+, wh-/-
Abdo : BU (-) O2 vent PCMV
Ekst : akral dingin, CRT >2s, nadi sulit PC : 15
teraba BR : 20
UO: 600cc/24 jam PEEP : 10
BC: +4661 cc/24 jam FiO2 : 100%
Follow Up 22/05/2022
• dr. Sandi Sp.B visit, advis:
- Cairan 4500cc/24jam (Clinimix 2000ml, D5 1/2NS
2000ml)
- Thorax evaluasi
- Pro debridement besok  tunggu persetujuan
keluarga
Follow Up 22/05/2022
• Tgl 22/05/2022
Dr jefry SpAn visit Jam 13.00 TD 104/43
Urin output pertahankan 50cc/jam
Sp NE 0.1mcg/kg/menit target TDS >120-130

• Jam 16.38
E1M1Vet TD : - Hr: - Sat : -
Pupil midirasis maksimal
BJ ½ (-)
A carotis tidak teraba
A: cardiac arrest, Syok Sepsis, combustio full thickness 96%
Pasien dinyatakan meninggal pk 16.40, DNR
 Tgl 20/05/2022
Kesan :
Cor: cardiomegaly (ventrikel kiri
membesar)
Elongatio aorta

Pulmo: BronkopneumoniaPosisi-
kedudukan et baik (VT 3-4)
 Tgl 21/05/2022
Kesan :
Cor: cardiomegaly (ventrikel kiri
membesar)
Elongatio aorta

Pulmo: BRPN dd// praedema paru

Post CVC, posisi – kedudukan baik
(IC 8 post kanan)
Post ET posisi – kedudukan baik
(VT4)
 Tgl 22/05/2022
Kesan:Belum tampak perbaikan
(perburukan)
Cor : cardiomegaly (ventrikel kiri
membesar)
Elongatio aorta
Pulmo : Edema paruDd//
bronkopneumonia
Post CVC, posisi – kedudukan baik
(IC 8 post kanan)
Post ET posisi – kedudukan baik
(VT4)