Laporan Jaga Malam

kasus 1
23/11/22
Identitas
Nama : Lia Mulyaningsih
Usia : 44 tahun ( 27/07/1978)
No RM : 0000714077
Penjamin : BPJS PBI
Ruangan : HCU Asnawati
Anamnesis

pasien rujukan HCU datang pukul 17.40 untuk dilakukan inisiasi hemodialis
pasien dirawat sejak tanggal 12/11/22 dengan keluhan penurunan kesadaran 2
hari SMRS, sebelumnya pasien mengeluhkan sesak nafas, demam dan batuk
berdahak. bengkak dan kemerahan pada kaki kiri. informasi dari perawat HCU
pasien mengalami hipoglikemia

• Riwayat sakir sebelumnya :

HT tidak terkontrol
DM tidak terkontrol
Pemeriksaan Fisik

• BB : 80, TB : 165
Keadaan Umum : sakit berat
• balance :
• GCS : E 3 M 4 V 2 • I : 1929 cc
• TD : 170/90
• HR : 100x/m • O : 1088
• RR : 24/m
• S : 36.7 C • B : +841
• SPo2 : 96%NC 4 lpm
 
• Urin output : 90cc
• Kepala: anemis (+), terpasang NGT ( produksi kehitaman)
• Thorax: VBS menurun, Ronchi (+) bilateral , wheezing (-)
• Collum : JVP meningkat, terapasang CVC
• Cor : s1 s2 reguler
• Abd : H/L tidak dapat teraba , Asistes
• Ext : akral hangat , udema tungkai, luka kaki kiri tertutup verban
 Pemeriksaan Penunjang
Hasil Lab awal masuk:
• Hb : 13.5
• Ht : 41.7
• L : 28.33
• Tr : 279
• CRP : 9.21
• PCT : 4,8
• HbA1c : 7,1
• PT : 17 dtk
• profil lipid normal
• Ur : 109.1
• Cr : 4.51
• Na: 137
• K : 4.3
• Ca : 4.45
• AGD : PH 7,36. pCO2 23,1. pO2 148, HCO3: 13,1. tCO2 : 13,8 (asidosis metabolic)
• albumin : 2,4. protein total : 5,7
hasil lab baru (23/11/22)
• hb : 11.3
• Ht : 33.7
• L : 18.76
• Tr : 168
Diagnosis
- Penurunan kesadaran ec encephalipati sepsis
- Sepsis ec selutis a/r cruris sinistra
- CAP
- CHF
- AKI superimposed CDK
- HT
- Asidosis metabolic
- hypoalbuminemia
- hipoglikemia ec MOF liver involvement diperberat CKD dan intake kurang
- MODS ( mulitiple organ disfungsi syndrome)
- PSCBA
Terapi
- Bed rest
- IIVFD D10% 1500 ml / 24 jam  stop ganti dengan IVFD triofusin 500cc/24 jam
- O2 NC 5 lpm
- dietcair
- vancomycin drip 8mg/jam ( hari ke-3)
- esomeperazole 40mg drip 8 mg/jam
- nicardipine
- PCT IV prn demam
- konsul KGH
• rencana HD SLED: Uremic, Oveload cairan, sepsis
• QB : 150
• QD : 300
• TD : 6 jam
• UF : 200
• dialisat bicarbonate, heparin free
• akses : CDL V.jugular kanan
• saran pemeriksaan Ur,Cr, Kalium, GDS, AGD post HD
Follow up intradialisa

jam 1 jam pertama HD

s : tidak ada kontak
0 : gcs E3 M5 V3
• TD : 114/78. N : 103, RR : 200 Spo : 98% S: 36,7
• mata : CA -/- SI -/- edema palpebra +
• thorax : pulmo : vbs ka=ki, whe -/- rh +/+
• abd : BU +.nyeri tekan – asites +
• eks : akral hangat , udema tungkai, luka kaki kiri tertutup verban
Follow Up intra HD
jam ke-2 HD
s : tidak ada kontak
0 : gcs E3 M5 V3
• TD : 128/80. N : 101, RR : 20 Spo : 99% S: 36,7
• mata : CA -/- SI -/- edema palpebra +
• thorax : pulmo : vbs ka=ki, whe -/- rh +/+
• abd : BU +.nyeri tekan – asites +
• eks : akral hangat , udema tungkai, luka kaki kiri tertutup verban
Follow Up intra HD
jam ke- 3 HD
s : tidak ada kontak
0 : gcs E3 M5 V3
• TD : 187/100. N :115 , RR 21: Spo : % S: 36,7
• mata : CA -/- SI -/- edema palpebra +
• thorax : pulmo : vbs ka=ki, whe -/- rh +/+
• abd : BU +.nyeri tekan – asites +
• eks : akral dingin , udema tungkai, luka kaki kiri tertutup verban
• GDS : 75mg/dl  D40% 1 flakon
Follow Up intra HD
jam ke- 4 HD
s : tidak ada kontak
0 : gcs E3 M5 V3
• TD : 140/86. N :108, RR 25: Spo : % S: 36,7
• mata : CA -/- SI -/- edema palpebra +
• thorax : pulmo : vbs ka=ki, whe -/- rh +/+
• abd : BU +, nyeri tekan – asites +
• eks : akral dingin , udema tungkai, luka kaki kiri tertutup verban
• GDS post loading : 83 mg/dL  lanjut 1 kolf 40%