DISKUSI KASUS

MARWAH
Ny. S
IDENTITAS

Nama : Ny. S

Usia : 49 tahun

Alamat : Lamongan

Tanggal Rawat Inap : 06 April 2022

Ruangan : Marwah 5
Asesmen Awal Medis Rawat Inap

Keluhan Utama : Mual muntah

Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan mual muntah sejak sore ini. Keluhan dirasakan lebih
dari 10x. Keluhan tidak membaik hingga saat ini. Pasien juga mengeluhkan nyeri ulu
hati dan lemas. Muntahan berupa cairan. Pasien tidak puasa ramadhan hari ini.
Keluhan demam, batuk, sesak disangkal. BAB dan BAK dbn.

RPD : DM (+), rutin minum obat glimepirid

 Thorax :
Pemeriksaan Fisik - Inspeksi : simetris, bentuk normal, tidak
ditemukan retraksi
- Palpasi
Keadaan Umum : lemah
Kesadaran Umum : compos mentis, GCS 456 Pulmo : fremitus N/N
Vital Sign: Cor : Thrill -
- TD : 134/77 mmHg - Perkusi
- HR : 87x/menit Pulmo : Sonor +/+
- Suhu : 36,3 derajat C Cor : batas jantung kesan N
- RR : 20x/menit - Auskultasi
Status Gizi : - Pulmo : ves +/+, Rh -/- , Wh -/-
Cor : S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Pemeriksaan Head to toe Abdomen :
Kepala/Leher : Anemis -/Ikterik -/Cyanosis - Inspeksi : tampak membesar
-/Dyspneu - - Auskultasi : BU + N
- Perkusi : timpani
- Palpasi : soepel, nyeri tekan -, H/L ttb
Ekstremitas :
Akral HKM, CRT <2, pitting oedema -/-
Pemeriksaan Penunjang 06/04/2022

GDA 283 Eritrosit 4.07

Kalium serum 3.8 Hb 12.3
Natrium serum 140 Hematokrit 36.6
Clorida serum 106 MCV 89.90
Serum kreatinin 0.6 MCH 30.2
Leukosit 10.4 MCHC 33.60
Neutrofil 85.8 Trombosit 314
Limfosit 7.8 LED 52
Monosit 3.3 Eosinofil 2.0
Basofil 1.1
Clue and Cue

● Mual (+) ● HB 12.3

● Muntah (+) ● LED 52
● RPD DM + ● Serum creatinin 0.6
● TD 134/77
● GDA 283
● Neutrofil 85.8
● Limfosit 7.8
Diagnosis Utama

● Dyspepsia
● Hiperglikemia
● DM tipe II
Terapi

Terapi di IGD :
● IVFD RL 1500cc/24 jam
● Inj. Santagesik 1g IV prn
● Inj. Pantoprazole 2x40 mg IV
● Inj. Ondacetron 3x8mg IV
● Inj. Tomit
● RCI 1x4 IU  3x4 IU (sc)
● GDA/hari
 SOAP 20.00

● S : Pasien mengeluhkan mual dan muntah (2x), nyeri perut sudah berkurang, kepala masih terasa pusing.
BAB dan BAK dbn. RPD DM (+) dan rutin konsumsi glimepirid
● O : KU lemas, kesadaran compos mentis, GCS 456, GDA 303
● A : Dyspepsia, Hiperglikemia, DM Tipe II
● P:
○ IVFD RL 1500cc/ 24jam
○ Inj. Santagesik 1g IV prn
○ Inj. Pantoprazole 2x40 mg IV
○ Inj. Tomit 3x1 amp
○ Apidra 3x8 IU (sc)