LAPORAN KASUS

Diabetes Mellitus Tipe II, Hipertensi, Chronic Kidney Disease,

Susp. Covid-19

T I F FA N Y R A C H M A P U T R I

INTERNSHIP
Status Pasien
Identitas pasien
Nama : Ny. T
Usia : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Wanasari RT 04/02
Pekerjaan : Wiraswasta
Tanggal MRS : 21 September 2021
Keluhan Utama : Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS

Keluhan Tambahan : Mual, Muntah, Lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan seperti
tertusuk dan dirasakan terus menerus. Pasien merasa lemas dan tidak nafsu makan. Mual (+),
muntah (+) sebanyak 8x berisikan makanan. Keluhan dialami pasien setelah pulang dari RS
setelah cuci darah. Pasien mengaku memiliki riwayat Kencing Manis sejak 7 tahun yang lalu, dan
jarang kontrol rutin. Awalnya pasien merasa sering BAK 5-6x terutama pada malam hari dan
sering mengganggu tidurnya serta sering merasa sangat haus setiap harinya. Keluarga pasien
mengatakan, pasien menjadi lebih kurus dari sebelumnya.

Demam, sesak, batuk disangkal.

Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat DM (+)
Riwayat HT (+)
Riwayat Penyakit ginjal (+) rutin HD seminggu 2x (Senin dan Kamis)

Riwayat Penyakit Keluarga : Pasien tidak mengetahui.

 
Riwayat Alergi : Alergi makanan, obat-obatan dan cuaca disangkal. 

Riwayat Psikososial
Pasien memiliki kebiasaan sering konsumsi teh manis setiap harinya.
Riwayat Pengobatan :

Folic Acid 1x1 mg Lansoprazole 1x30mg

Paracetamol 3x500mg Candesartan 1x16mg
Domperidone 2x10mg Bicnat 3x1
Furosemide 1x 40mg Amlodipin 1x10mg
Gliquidone 3x30 mg Lansoprazole 1x30mg
Paracetamol 3x500mg Candesartan 1x16mg
Domperidone 2x10mg 
Pemeriksaan Fisik
 Keadaan Umum  Tampak Sakit Sedang, VAS 6
 Kesadaran Compos mentis (E4M6V5)
Tanda Vital  
Tekanan Darah 120/80 mmHg
Suhu 37.0oC
Nadi 89 x/menit
Pernapasan 24 x/menit
 Status Generalis
Kepala Normocephal
Mata Cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), edema palpebral (-/-) refleks
cahaya (+/+) , isokor 3 mm / 3mm
Hidung Pernapasan cuping hidung (-), sekret (-/-), konka hiperemis (-/-) darah (-), septum deviasi
(-/-)
Telinga Normotia, sekret (-/-), nyeri tekan (-/-)
Mulut Bibir pucat (-), sianosis (-), lidah kotor & tremor (-), stomatitis (-)

Leher Pembesaran KGB (-), Pembesaran tiroid (-)

Thoraks Normochest
PULMO
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
Palpasi : Vokal Fremitus kanan dan kiri simetris
Perkusi : Sonor pada kedua lapang baru
Auskultasi : vesikuler(+/+), rhonki (+/+), wheezing (-/-).

COR
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS IV linea midklavikula sinistra
Perkusi :
Batas Atas : ICS II Linea Parasternalis Dextra
Kanan : ICS IV Linea Parasternalis Dextra
Batas Kiri : ICS V Linea Midclavicula Sinistra
Auskultasi : BJ I dan II reguler. gallop (-), murmur (-)
Abdomen Inspeksi : Datar, distensi (-), massa (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepatosplenomegali
(-).
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen
Ekstremitas Ekstremitas Atas Bawah
Akral : hangat hangat
Edema : -/- -/-
CRT : <2s <2s
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan tanggal 21 September 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Angka Normal

Hemoglobin 11,7 g/dL 11.0 – 14.0

Eritrosit 4,11 106/µl 4.0 – 5.5

Leukosit 4,510 uL 4.000 – 11.000

Trombosit 461,000 µl 150.000 – 450.000

Hematokrit 33,8 µl 36 – 47

MCV 82,2 Fl 79 – 99

MCH 28,5 pg 26.5 – 33.5

MCHC 34,6 g/dl 31.5 – 35.0

Pemeriksaan Hasil Satuan Angka Normal

Eosinofil 0.0 % 1–4

Basofil 1,0 % 0–1

Netrofil segmen 72,1 % 50 – 70

Limfosit 22,4 % 20 – 40

Monosit 4,2 % 2–6

Pemeriksaan Hasil Satuan Angka Normal

DIABETES

Gula Darah Swaktu 210,4 mg/dL 70 – 180

GINJAL

Ureum 46,1 mg/dL 10 – 40

Kreatinin 3,66 mg/dL 0,6 – 1,2

Swab Antigen POSITIF NEGATIF

 Pemeriksaan Radiologi
Rontgen Thorax
INTERPRETASI :
FOTO THORAX SUPINE, KONDISI DAN INSPIRASI CUKUP

• UJUNG DISTAL CVP SETINGGI VTH9 DEXTRA

• CORAKAN BRONKOVASKULER NORMAL, INFILTRATE (-)
• COR, CRT <0,56
• KEDUA DIAFRAGMA LICIN TDIAK MENDATAR
• KEDUA SINUS CF LANCIP
• SISTEMA TULANG INTAK

KESAN :
- COR DAN PULMO DBN
- SISTEMA TULANG INTAK
- UJUNG DISTAL CVP SETINGGI VTH9 DEXTRA
 Diagnosis Kerja :
-Vomitus
-DM tipe II
-CKD Stage V on HD
-Suspek Covid-19
Tatalaksana
Non Medikamentosa
• O2 via nasal canul 3 lpm
IGD
• IVFD NaCl 0,9% 16 tpm
• Inj. Ondansentron 3x1 amp
• Inj. Ranitidine 2x1 amp
Medikamentosa
Bangsal
• Terapi Sp.P
• IVFD RL + drip aminophilin 20 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1x2gr
• Inj. Vit C 1x1gr
• Inj. Solvinex 2x1gr
• Swab TCM
• Konsul Sp.PD
• HD sesuai jadwal
• GDS pagi dan sore
• Obat poli lanjut kecuali Asam Mefenamat, Dapyrin
 Follow Up
21/09/2021 22/09/2021 23/09/2021
S: Nyeri ulu hati, mual, muntah, lemas S: nyeri ulu hati, mual, muntah, sesak kadang-kadang, batuk S: lemas, mual , muntah
(-), demam (-)
O: O:
Kes: CM O: kes: CM
TD: 120/80 mmHg kes: CM TD: 180/100
N: 89 x/menit n: 100x/menit
RR: 24x/menit Kes: CM rr: 20x/menit
S : 37 C TD: 120/80 mmHg Spo2;: 99%
SpO2: 97%  99% 02 nasal canul 2 Lpm N: 90 x/menit GDP : 117
GDS : 210 RR: 24x/menit
S : 36,6 C A: CKD stage V on HD, HT grade II, DM tipe II,
A: SpO2: 97% Probable Coivd
Vomitus, DM Tipe II, CKD on HD, Susp. Covid- GDS : 331
19 Swab TCM negatif
P:
A: • Asering 12 tpm
P:Terapi Sp.P Vomitus, DM Tipe II, CKD on HD, Susp. Covid-19 • Nicardipine 3ml/jam
• IVFD RL + drip aminophilin 20 tpm • Favirapir 600mg /12jam
P: • Ceftriaxone 1gr/12 jam
• Inj. Ceftriaxone 1x2gr • Bila TDS<130 nicardipine stop
Terapi Sp.P lanjut
• Inj. Vit C 1x1gr • Swab PCR
Terapi Sp.PD • Obat poli lanjut kecuali Asam Mefenamat
• Inj. Solvinex 2x1gr dan Dapyrin
• HD sesuai jadwal
• Swab TCM
• GDS pagi dan sore
• Konsul Sp.PD
• Obat poli lanjut kecuali Asam Mefenamat, Dapyrin
ANALISA MASALAH
Diabetes Mellitus

Definisi Keluhan Klasik DM Keluhan lain

Suatu kelompok penyakit • Poliuria • Lemah badan

metabolik dengan karakteristik • Polidipsia • Kesemutan
hiperglikemia yang terjadi karena • Polifagia • Gatal
kelainan sekresi insulin, kerja • Penurunan berat badan yang • Mata kabur
insulin atau kedua-duanya. tidak dapat dijelaskan • Disfungsi ereksi pada pria
(PERKENI 2015) sebabnya. • Pruritus vulvae pada wanita
Kriteria diagnostic DM
Algoritma Pengelolaan DM tipe 2
ANALISA MASALAH
Chronic Kidney Disease
  Penyakit ginjal kronis (PGK) adalah penurunan progresif fungsi ginjal
dalam beberapa bulan atau tahun. Penyakit ginjal kronis didefinisikan sebagai
kerusakan ginjal dan/atau penurunan hasil Glomerular Filtration Rate (GFR)
< 60mL/min/1,73m2 selama 3 bulan.
Klasifikasi

Pada Pasien :
= ((140 – 54) x 50kg) ÷ (72 x 3,66)
= 16,3 x 0,85
= 13,86
Etiologi
Faktor Klinis Faktor Sosiodemografi
• Diabetes • Usia
• Hipertensi • Terpapar zat kimia
• Penyakit autoimun • Jenis kelamin
• Neoplasma • Pendidikan dan social ekonomi
• Infeksi sistemik maupun infeksi saluran kencing atau batu rendah
saluran kecing
• Riwayat keluarga menderita PGK dan riwayat acute renal
failure (AKI)
• Nefrotoksin (analgetik, aminoglikosida, amfoterisin,
radiokontras)
 Manifestasi Klinis
Sesuai dengan penyakit yang Sindrom uremia, yang terdiri dari Gejala komplikasinya antara lain,
mendasari seperti diabetes melitus, lemah, letargi, anoreksia, mual hipertensi, anemia, osteodistrofi
infeksi traktus urinarius, batu muntah, nokturia, kelebihan renal, gagal jantung, asidosis
traktus urinarius, hipertensi, volume cairan (volume overloud), metabolik, gangguan
hiperurikemi, Lupus Eritomatosus neuropati perifer, pruritus, uremic keseimbangan elektrolit (sodium,
Sistemik (LES), dan lain frost, perikarditis, kejang-kejang kalium, khlorida).
sebagainya. sampai koma.
Tatalaksana
Terima kasih
 Daftar pustaka

Soelistijo, Soebagijo Adi, dkk. 2015 Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus
Tipe 2 di Indoneia. PB PERKENI
Perhimpunan Nefrologi Indonesia. 2003. Konsensus Dialisis. Jakarta: PERNEFRI