Laporan Jaga

CVCU
 Pasien Jaga

Nama : Ny. S. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Suku :
Alamat
Tanggal Pemeriksaan : 19 September 2022
 Anamnesis

• Keluhan Utama: Batuk berdahak

• Riwayat Penyakit Sekarang : Batuk sejak 2 minggu yang lalu, disertai

dahak berwarna serous, nyeri belakang tembus sampai dada kiri sejak
2 mmg yg lalu, sakit dada terus menerus selama 2 hari, ada sesak napas
sejak 2 hari yang lalu dan bertambah berat pada saat aktifitas, mual
(+), muntah (+) sejak 2 hari yang lalu, nafsu makan berkurang.
• Riwayat penyakit dahulu:
DM (+), HT (+), Chloestrol (+), Asam Urat (+).

• Riwayat Pengobatan:
Amlodipine, Obat DM herbal, Simvastatin.
• Riwayat penyakit keluarga:
• Peny. Jantung (-)
• Hipertensi (+) ibu pasien
• Asma (-)
• DM (+) Sepupu pasien

• Riwayat sosial:
• Merokok (-)
• Alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6
• Mata :
• Vital sign: • CA (-/-)
• Tekanan darah: 196/138 mmHg • SI (-/-)
• Nadi: 126X/menit • Leher:
• Respiratory rate: 22X/menit • Jejas (-)
• Suhu: 36,3 C • Pembesaran KGB (-)
• SpO2: 98%

• Kepala:
• Normochepal (+)
• Jejas (+)
• Hematom (-)
• Moon face (-)
Thorax: Abdomen:
• Inspeksi:
• Inspeksi:
• Jejas (-)
• Pergerakan: simetris
• Sikatrik (-) • Jejas (-)
• Pergerakan dinding dada: normal/simetris • Sikatrik (-)
• Iktus cordis: tidak tampak • Decubitus (-)
• Palpasi: • Palpasi :
• Krepitasi (-) • Hepar: tidak teraba
• Nyeri tekan (-) • Lien: tidak teraba

• Perkusi: • Perkusi:
• Auskultasi:
• Paru sonor (+/+) • Nyeri ketok CVA (-/-)
• BJ I/II Reguler (+),
• Jantung redup (+) Gallop (-), Murmur (-) • Timpani (+)
• Rhonki (+/+) • Auskultasi : Bising usus: (+) Normal
• Wheezing (-/-)
Ekstremitas Atas:
• Akral: Hangat
• Udem (-)
• CRT <2 detik

Ekstremitas Bawah:
• Akral: Hangat
• Udem (-)
• CRT <2 detik
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan EKG :

Irama: Sinus Takikardi

Frekuensi HR: 125 x/min
Reguleritas: Reguler
Axis : LAD
Gel. P: L: 0,10 s, T: 1,5 mm
Interval P-R: 0.20 ms
ST Segmen: ST Elevasi lead
V3, v4, v5, v6
T wave: 2.5 mm
Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium :

Nilai Normal
WBC 18,9 103/uL 4.0 – 9.0
RBC 4, 95 106/uL 3.76 – 5.70
HGB 14,0 g/dL 12.0 – 18. 0
HCT 40,5 % 33.5 – 52.0
MCV 81,8 fL 80.0 – 100
MCH 28,3 pg 28.0 – 32.0
MCHC 34.6 g/dL 31.0 – 35.0
PLT 244 103/uL 150 – 400
RDW-SD 37.3 fL 39.0 – 46.0
RDW-CV 11.4 % 11.6 – 14.0
PCT 0.18 % 0.16 – 0.33
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Foto Thoraks :

Hasil:
• Efusi pleura
• Gambaran Pnemonia di pleura/
edema paru
• Kardiomegali
 Assesment

• CAP dd TB dengan efusi pleura

• HT Urgensi
• CAD
• CHF
• DM Tipe II
• Planing terapi
Antibiotik seftriaxone 2g iv /cefotaxime 1g iv/levofloxacin 500-750mg iv
Amlodipin 10mg + candesartan 16mg
Cpg 75mg + atorvastatin 40mg
Spironolakton 25 mg
 Penatalaksanaan
T/ IGD T/
• IVFD NaCl 0,9% 500cc 8 TPM • Aspilet 80mg/ 2tab kunyah

• Farmafon /8jam/iv • CPG 75 mg/ 4tab

• Omeprazole 40mg/24 jam/iv • Furosemide 1 amp/12jm/iv

• Ondansetron 4mg/ 12 jam/ iv • Spironolakton 25 mg

• Candesartan 16mg 1x1

• Seftriaxone 1x2 gr/iv • Amlodipin 10 mg 1x1

• Nitrokaf 2x1