Laporan Jaga

Ruang Interna Wanita

 Pasien Jaga

Nama : Ny. RM
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 63 tahun
Alamat :
Seku :
Pekerjaan : Kebun
agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 1 September 2022
 Anamnesis

• Keluhan Utama: lemas seluruh tubuh

• Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien datang dengan keluhan lemas

seluruh tubuh sejak 10 hari yang lalu dan memberat hari ini, keluhan
disertai nyeri lutut kaki kiri dan kanan (paling sakit kaki kiri) yang
sudah dirasakan +- 2 tahun yang lalu. Nyeri uluhati sejak +- 2 bln,
demam (-), mual (-), muntah(-)
• Riwayat penyakit dahulu: HT (-) DM (-) kolesterol (+), asam urat (+)

• Riw. Pengobatan : amoxiline, obat kolestro( pasien lupa nama obat)

• Riwayat penyakit keluarga:
• Keluhan yang sama (-)
• Hipertensi (+)
• Asma (-)
• DM (-)
• Peny. Jantung (-)

• Riwayat sosial:

• pekerja kebun dan sering mengangkat beban berat, rokok(-),

alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6
• Mata :
• Vital sign: • CA (-/-)
• Tekanan darah: 110/70 mmHg • SI (-/-)
• Nadi: 72X/menit • Leher:
• Respiratory rate: 22X/menit • Jejas (-)
• Suhu: 36,9 C • Pembesaran KGB (-)
• SpO2: 97% room air

• Kepala:
• Normochepal (+)
• Jejas (-)
• Hematom (-)
• Moon face (-)
Thorax:
Abdomen:
• Inspeksi:
• Inspeksi:
• Jejas (-)
• Pergerakan: simetris
• Sikatrik (-)
• Jejas (-)
• Pergerakan dinding dada: normal/simetris
• Sikatrik (-)
• Iktus cordis: tidak tampak (teraba) • Decubitus (-)
• Palpasi: • Palpasi :
• Krepitasi (-) • Hepar: tidak teraba
• Nyeri tekan (-) • Lien: tidak teraba
• Vocal fremitus (L=R) • Perkusi:
• Auskultasi:
• Perkusi: • Nyeri ketok CVA (-/-)
• BJ I/II Reguler (+),
• Paru sonor (+/+) Gallop (-), Murmur (-) • Timpani (+)
• Jantung redup (+) • BND Vesikuler (+/+), • Auskultasi : Bising usus: (+) Normal
Rhonki (-/-),
Wheezing (-/-)
Ekstremitas Atas:
• Akral: hangat
• Udem (-)
• CRT <2 detik

Ekstremitas Bawah:
• Akral: hangat
• Udem (+) pada lutut
• CRT <2 detik
• Ada tanda inflamasi pada genu
(dolor, kalor, tumor dan rubor)
• Krepitasi (+)
• Lingkup gerak sendi terganggu
 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium dari IGD:

Nilai Normal
WBC 8.1 103/uL 4.00 – 10.00 Parameter Hasil Nilai Normal
RBC 3.46 106/uL 4.00 – 6.00 Natrium 140.30 135-145 mmol/L
HGB 9.1 g/dL 12.0 – 18. 0
HCT 31.4 % 37.0 – 48.0
Kalium 2.30 3.5-55 mmol/L
MCV 90.8 fL 80.0 – 97 Klorida 100.00 98-108 mmol/L
MCH 26.3 pg 27.5 – 32.5
MCHC 29.0 g/dL 32.3 – 38.3
PLT 302 103/uL 150 – 400
RDW-SD 38.9 fL 37.0 – 54.0
RDW-CV 10.7 % 11.0 – 16.0
PCT 0.22 % 0.15 – 0.25

Pemeriksaan GDS: 102 mg/dl

 Assesment

• Elektrolit imbalance
• OA genu bilateral
• Hiperurisemia
 Penatalaksanaan
• IV NaCl 0,9% 20 TPM
• Drips KCL
• Meloxicam
• Omeprazole
• Foto polos genu
• Cek AU
• Cek kolestrol total