Laporan Jaga

CVCU
 Pasien Jaga

Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : tahun
Pekerjaan : swasta
Agama : Islam
Suku :
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : 23 September 2022
 Anamnesis

• Keluhan Utama: nyeri dada kiri

• Riwayat Penyakit Sekarang : keluhan nyeri dada kiri sejak tadi siang,
keluhan bertambah berat pada saat aktifitas, dan membaik pada saat
minum obat bawah lidah, keluhan disertai sesak napas, ada uluhati dan
mulut terasa pahit, mual(+), muntah (+), demam (-), batuk pilek(-).
• Riwayat penyakit dahulu:
DM (+), HT (-), Chloestrol (+), Asam Urat (-).

• Riwayat Pengobatan:
o pernah dirawat di CVCU 1 mmg yg lalu.
o Insulin dan Simvastatin.
• Riwayat penyakit keluarga:
• Peny. Jantung (-)
• Hipertensi (-)
• Asma (-)
• DM (-)

• Riwayat sosial:
• Merokok (-)
• Alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6
• Mata :
• Vital sign: • CA (-/-)
• Tekanan darah: 180/100 mmHg • SI (-/-)
• Nadi: 102X/menit • Leher:
• Respiratory rate: 22X/menit • Jejas (-)
• Suhu: 36 C • Pembesaran KGB (-)
• SpO2: 92%

• Kepala:
• Normochepal (+)
• Jejas (-)
• Hematom (-)
• Moon face (-)
Thorax: Abdomen:
• Inspeksi:
• Inspeksi:
• Jejas (-)
• Pergerakan: simetris
• Sikatrik (-) • Jejas (-)
• Pergerakan dinding dada: normal/simetris • Sikatrik (-)
• Iktus cordis: tidak tampak • Decubitus (-)
• Palpasi: • Palpasi :
• Krepitasi (-) • NT (+) Epi
• Nyeri tekan (-) • Hepar: tidak teraba
• Ves( / ) • Lien: tidak teraba
• Auskultasi:
• Perkusi: • Perkusi:
• BJ I/II Reguler (+),
• Paru sonor (+/+) Gallop (-), Murmur (-) • Nyeri ketok CVA (-/-)
• Jantung redup (+) • Rhonki (+/+) • Timpani (+)
• Wheezing (-/-) • Auskultasi : Bising usus: (+) Normal
Ekstremitas Atas:
• Akral: Hangat
• Udem (-)
• CRT <2 detik

Ekstremitas Bawah:
• Akral: Hangat
• Udem (-)
• CRT <2 detik
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan EKG :

Irama: sinus Takiksrdi

Frekuensi HR: 107 x/min
Reguleritas: Reguler
Axis : Normo axis
Gel. P: L: 0,06 s, T: 1 mm
Interval P-R: L: 0,12 s, T: 4mm
QRS: L: 0.08 ms
ST Segmen: ST Elevasi lead
V3, v4
T wave: inferted
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium :

Pemeriksaan CBC 23/09/22 Pemeriksaan Ureum creatinine 24/9/22

Nilai Normal Test Hasil Normal Range

WBC 13, 0 10 /uL
3
4.0 – 9.0
RBC 5. 4 106/uL 3.76 – 5.70
HGB 14.6 g/dL 12.0 – 18. 0 Ureum 55.0 mg/dl 18.0-55 mg/dl
HCT 42.3 % 33.5 – 52.0
MCV 83.9 fL 80.0 – 100 Creatinin 1.87 mh/dl 0.70-1.30 mg/dl
MCH 29.0 pg 28.0 – 32.0
MCHC 34.5 g/dL 31.0 – 35.0
PLT 387 103/uL 150 – 400
RDW-SD 35.6 fL 39.0 – 46.0
RDW-CV 10.6 % 11.6 – 14.0
PCT 0.32 % 0.16 – 0.33
 Assesment

• UAP
• CHF (Congestive Heart Failure)
 Penatalaksanaan
T/ IGD
• IVFD NaCl 0,9% 500cc 8 TPM
• O2 NRM 3 LPM
• Lanzoprazole
• CPG 75mg
• Aspilet
• ISDN
• Sukralfat syr