Laporan Jaga

Ruang CVCU
 Pasien Jaga

Nama : Tn. S S
Jenis kelamin : Laki-Laki
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Buruh
Alamat :
Tanggal Pemeriksaan : 19 September 2022
 Anamnesis

• Keluhan Utama: Nyeri dada

• Riwayat Penyakit Sekarang : Nyeri dada disertai sesak napas sejak 4

hari yang lalu sebelum masuk IGD pasien, mual (+) muntah(-) Nyeri
uluhati (+), bengkak dikedua tungkai (+).
• Riwayat penyakit dahulu:
Penyakit jantung 5 bln yang lalu, DM (-), Chloestrol (-), penyakit ginjal dan paru
disangkal.

• Riwayat Pengobatan: Riwayat minum obat jantung tetapi pasien lupa nama
obat
• Riwayat penyakit keluarga:
• Peny. Jantung (-)
• Keluhan yang sama (-)
• Hipertensi (-)
• Asma (-)
• DM (-)

• Riwayat sosial:
• Merokok (-)
• Alkohol (-)
 Pemeriksaan Fisik
• Kesadaran: Compos mentis, E4V5M6
• Mata :
• Vital sign: • CA (-/-)
• Tekanan darah: 100/70 mmHg • SI (-/-)
• Nadi: 96X/menit • Leher:
• Respiratory rate: 22X/menit • Jejas (-)
• Suhu: 36,2 C • Pembesaran KGB (-)
• SpO2: 97%

• Kepala:
• Normochepal (+)
• Jejas (+)
• Hematom (-)
• Moon face (-)
Thorax: Abdomen:
• Inspeksi:
• Inspeksi:
• Jejas (-)
• Pergerakan: simetris
• Sikatrik (-) • Jejas (-)
• Pergerakan dinding dada: normal/simetris • Sikatrik (+) di regio hopokondria sinistra
• Iktus cordis: tidak tampak • Decubitus (-)
• Palpasi: • Palpasi :
• Krepitasi (-) • Hepar: tidak teraba
• Nyeri tekan (-) • Lien: tidak teraba

• Perkusi: • Perkusi:
• Auskultasi:
• Paru sonor (+/) • Nyeri ketok CVA (-/-)
• BJ I/II Reguler (+),
• Jantung redup (+) Gallop (-), Murmur (-) • Timpani (+)
• Vesikuler (+/+), • Auskultasi : Bising usus: (+) Normal
Rhonki (+/+),
Wheezing (-/-)
Ekstremitas Atas:
• Akral: dingin
• Udem (-)
• CRT <2 detik

Ekstremitas Bawah:
• Akral: dingin
• Udem (+)
• CRT <2 detik
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan EKG :

Irama: Asinus
Frekuensi HR: 94 x/min
Reguleritas: Reguler
Axis : LAD
Gel. P: normal
Interval P-R: Melebar
Gel QRS: Melebar, LBBB
ST Segmen: Normal
T wave: Normal
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium :

Nilai Normal
WBC 5,5 103/uL 4.0 – 9.0 KIMIA DARAH
RBC 5.17 106/uL 3.76 – 5.7
HGB 15.2 g/dL 12.0 – 18. 0 PEMERIKSAAN HASI NILAI KETERAN
HCT 42.9 % 33.5 – 52.0 L NORMAL GAN
MCV 83.0 fL 80.0 – 100 UREUM 136. 10-50 mg/dl HIGH
MCH 29.4 pg 28.0 – 32.0 54
MCHC 35.4 g/dL 31.0 – 35.0
CRESTININ 2.26 0.0-1.10 HIGH
PLT 90L 103/uL 150 – 400 mg/dl
RDW-SD 62.4 fL 39.0 – 46.0
GLUKOSA 167 70-160 HIGH
RDW-CV 18.8 % 11.6 – 14.0
mg/dl
PCT 0.09 % 0.16 – 0.33
 Assesment

• UAP
• CHF (Congestive Heart Failure)
• AKI
 Penatalaksanaan
T/
• IV NaCl 0,9% 500cc/24h • Lanzoprazole 30 mg/24h/iv
• Dobutamin 7,5 mcg/gk/min • Aspilet 1x80 mg
• Vascon 0,05 mcg/kg/min • Cpg 75mg
• Furosemide 5ml/h • Atorvastatis 1x40mg
• Fasorbid 1mg/h • heparin 15.000/24 h/ sp