AFTERNOON

REPORT
Ossy Saskia Pratama

• 30 NOVEMBER 2023
 IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. H
• Usia : 54 tahun
• Alamat : Dsn. Jagoan RT 07 RW 03, Ponggok,
Kab. Blitar
• Suku/negara : Jawa/WNI
• Agama : Islam
• Status : Menikah
• Pekerjaan : Petani
• Masuk IGD : 27 November 2023
 ANAMNESIS

KELUHAN UTAMA:
Perut begah

RPS:
Pasien datang ke IGD RSMW 27 November 2023 dengan keluhan
perut begah sejak 1,5 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan mual,
lemas dan perubahan mata menjadi kuning. BAB dan BAK normal.
Pasien mempunyai riwayat sakit Ca laring sejak 1 tahun terakhir,
sudah dibawa berobat ke RSSA malang, belum dilakukan operasi
pengangkatan ca tetapi sudah dilakukan trakeostomi pada bulan
agustus 2023. Pasien mengatakan rutin kontrol ke RSSA tiap minggu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU RIWAYAT KEBIASAAN
• Serupa (-)
• Lambung (-) • Makan tidak ada pantangan
• DM (-) • Minum normal
• HT (-)
• Merokok (+)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA • Alkohol (-)
• Keluhan serupa (-)
• DM (-) • Kopi (+)
• HT (-)

RIWAYAT PENGOBATAN
• Paracetamol, codein, asam folat, vitamin B
kompleks.

RIWAYAT ALERGI
• Alergi obat maupun makanan disangkal
 PEMERIKSAAN FISIK
Head to Toe

Kepala Bentuk dan ukuran: normocephali.

KU : Lemah
Kesadaran : compos mentis Wajah Bentuk wajah simetris, hiperemi (-), edema(-).

GCS : 456
Mata Anemis (-), ikterik (+).
TTV
TD : 114/60 mmHg Hidung Dbn.

Nadi : 103 x/menit Leher Terpasang trakeostomi.

RR : 20 x/menit
Jantung: SJ 1 : SJ 2 Reguler, murmur (-), gallop (-).
Thorax
Paru: Vesikuler +/+, Ronchi -/-, Wheezing -/-.
Suhu : 37,9◦C
SpO2 : 99% Abdomen Hepatomegali.

Ekstremitas Akral hangat, Jaundice (+).

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hemoglobin: 8.29 g/dL (13.0-17.0) (↓)

Leukosit: 24.700 uL (4.000-11.000) (↑)

Hematokrit: 24.9 % (40-52) (↓)

Eritrosit: 3.030.000 /Cmm (4500.000-6500.000) (↑)

Eosinofil: 0 % (2-4) (↓)

Neutrofil: 89 % (50-70) (↑)

Limfosit: 7 % (25-40) (↓)

Bilirubin total: 16.00 mg/dL (0-1) (↑)

Bilirubin Direk: 11.20 mg/dL (<0.26) (↑)

Bilirubin Indirek: 4.80 mg/dL (0-0.75) (↑)

SGOT: 338 U/L (0-37) (↑)

SGPT: 189 U/L (0-40) (↑)

Kreatinin: 1.68 mg/dL (<1.4) (↑)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Ureum darah: 105.59 mg/dL (<45) (↑)

BUN: 49.3 mg/dL (<23.4) (↑)

Albumin: 3.37 g/dL (3.8-5.1) (↓)

 DIAGNOSIS

• Ca Laring
• Azotemia pra-renal
• Infeksi sekunder bakteri

Instruments
TATALAKSANA
• Infus Aserin 20 tpm
• Inj. Ondancetron 4mg 3x1
• Inj. Ceftriaxone 2g 2x1
• Nocid 3x2
• Codein 3x1
• Curcuma 3x1