STATUS PENDERITA

No. Catatan Medik : 320335

Masuk RSAM : 29 Juli 2013 Jam : 13.40 WIB

Anamnesa
ILUSTRASI KASUS

Seorang laki-laki bernama Tn. I, berusia 57 tahun, suku lampung, agama islam,
pekerjaan swasta, masuk RSAM 28 Juli 2013 dan dirawat di Ruangan IIIB
(Penyakit dalam pria).

Riwayat Penyakit
Keluhan utama : Lemas
Keluhan tambahan : Pusing, mual.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien dating dengan rujukan dari RSAY metro untuk cuci darah. Pasien mengaku
sudah menjalani cuci darah sebanyak 2 kali sejak bulan April (4 bulan yang lalu).
Pasien mengaku badan terasa lemas, sering pusing dan pegal-pegal pada daerah
pinggang. Keluhan ini dirasakan pasien baik siang maupun malam.
Pasien merasa mual, tidak nafsu makan dan terkadang muntah. Pasien juga
mengeluh perutnya terasa kembung dan sakit pada bagian ulu hati.
Pasien juga mengaku memiliki tekanan darah tinggi. Pasien sudah berobat ke
mantri dan diberi obat (kaptopril). Namun pasien tidak berobat ke puskesmas atau
pun ke dokter, dan setelah obat habis pasien pun tidak melanjutkan
pengobatannya karena pasien merasa tidak ada parbaikan (masih sering pusing).
Sejak saat itu pasien hanya meminum obat warung untuk meredakan pusingnya
tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengatakan bahwa dirinya mempunyai riwayat hipertensi.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dalam keluarga pasien yang menderita penyakit seperti pasien.

Pemeriksaan Fisik
Status Present
- Keadaan umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Compos mentis
- Tekanan Darah : 200/100 mmHg
- Nadi : 96 x/menit
- Pernafasan : 18 x/menit
- Suhu : 36,8˚ C
- Status gizi : Kurang

Status Generalis
KEPALA
- Bentuk : Oval, simetris
- Rambut : Hitam dengan disertai uban, pendek, tidak mudah
dicabut
MUKA
- Mata : Palpebra oedem -/-, Konjungtiva ananemis, sklera
anikterik, lensa jernih, pupil isokor, reflek cahaya
(+/+),
- Telinga : Liang lapang, membran timpani intake, serumen (-),
sekret (-)
- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung , septum tidak
deviasi, secret (-), mukosa tidak hiperemis
- Mulut : Bibir tidak kering, bibir sianosis (-), lidah tidak
kotor, faring tidak hiperemis
LEHER
- Bentuk : Simetris
- Trakhea : Di tengah
- KGB : Tidak ada pembesaran
- JVP : Tidak meningkat
THORAK
- Inpeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri
simetris
- Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri pada kedua lapang
paru
- Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru,
wheezing (-), ronki (-)
JANTUNG
- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat
- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba
- Perkusi : Batas atas : sela iga II parasternal kiri
Batas kanan : sela iga IV parasternal kanan
Batas kiri : sela iga VI midklavikula kiri
- Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler murni, murmur (-),
gallop (-), HR 96x/menit
ABDOMEN
- Inspeksi : Perut datar, simetris
- Palpasi : Asites (-), nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan
lien tidak teraba
- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)
- Auskultasi : Bising usus (+) normal
GENITALIA EXTERNA
- Kelamin : Laki-laki, tidak ada kelainan
EKSTREMITAS
- Superior : Oedem (-), sianosis (-)
- Inferior : Oedem (-), sianosis (-)
LABORATORIUM
28 Juli 2013
1. Darah Rutin
- Hb : 7,2 gr/dl
- LED : 60 mm/jam
- Leukosit : 5.500 /mm³
- Hitung Jenis : 0/0/0/56/37/7
2. Kimia Darah
- Ureum : 294 mg/dl
- Creatinin : 22,2 mg/dl
- GDS : 87 mg/dl
- Natrium : 126 mmol/L
- Kalium : 4,0 mmol/L
- Kalsium :-
- Klorida : 93 mmol/L

DIAGNOSA SEMENTARA
Chronic Kidney Disease + Hipertensi Grade II

DIAGNOSA BANDING
- Gagal jantung
- Sindroma nefrotik

PENATALAKSANAAN
1. Tirah baring
2. Hemodialisa jika Hb ≥ 8
3. Diet
- Bubur
- 1700 kalori dan rendah garam
- Protein (40 gr/hari)
4. Medikamentosa
- IVFD RL XX tts/mnt
 - Nifedipin 3 x 10 mg
- Furosemid 1-1-0 i.m
- Asam folat 3 x 1 tab
- Bicnat 3 x 1 tab
- Ranitidin 2 x 1 amp

PEMERIKSAAN ANJURAN
-

Follow Up

TANGGAL 28 / 07 / 2013 29 / 07 / 2013

- Kepala pusing (+) (+)
- Mual dan muntah (+) (+)
- Perut kembung (+) (+)
- Lemas (+) (+)
- Pegal pada pinggang (+) (+)
- Nyeri ulu hati (+) (+)
Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis

Vital sign
- TD 200/100 mmHg 200/110
- Suhu 36,80 C 36,50 C
- Pernafasan 18 x / menit 20x/ menit
- Nadi 96 x / menit 88x/ menit
Status generalis
- Mata
 Anemis (+) (+)
 Palpebra oedema (-) (-)
- Thoraks C/P dbn C/P dbn
- Abdomen
 Nyeri tekan (+) (+)
  Bising Usus (+) (+)
- Ekstremitas
 Sup. Oedema (-) (-)

 Inf. Oedema (-) (-)

Laboratorium
- Hb 7,2 gr/dl
- Leukosit 5.500 /mm³
- Kimia darah
Ureum 294 mg/dl
Creatinin 2,2 mg/dl
GDS 87 mg/dl
Natrium 126 mmol/L
Kalium : 4,0 mmol/L
4,0 mmol/L -
Kalsium 93 mmol/L
Klorida
Penatalaksanaan
- IVFD RL XX tts/mnt (+) (+)
- Nifedipin 3 x 10 mg (+) (+)
- Furosemid 1-1-0 i.m (+) (+)
- Asam folat 3 x 1 tab (+) (+)
- Bicnat 3 x 1 tab (+) (+)
- Ranitidin 2 x 1 amp (+) (+)
- Transfusi PRC 1 Kolf (+) (+)
- Anjuran HD (+) (+)
Kesan Belum ada perbaikan
Follow Up

TANGGAL 30 / 07 / 2013 31 / 07 / 2013

- Kepala pusing (-) (+)
- Mual dan muntah (+) (+)
- Perut kembung (+) (+)
- Lemas (+) (+)
- Pegal pada pinggang (+) (+)
- Nyeri ulu hati (-) (-)
Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis

Vital sign
- TD 220/100 mmHg 220/100 mmHg
- Suhu 36,5 0 C 36,8 ˚C
- Pernafasan 16 x / menit 18 x/menit
- Nadi 64 x / menit 72 x/menit
Status generalis
- Mata
 Anemis (-) (-)
 Palpebra oedema (-) (-)
- Thoraks C/P dbn C/P dbn
- Abdomen
 Nyeri tekan (-) (-)

 Bising Usus (+) (+)

- Ekstremitas
(-) (-)
 Sup. Oedema
(-) (-)
 Inf. Oedem
Laboratorium
- Hb 8,0
- Leukosit
- Kimia darah
Ureum
 Creatinin
GDS
Natrium
Kalium :
4,0 mmol/L
Kalsium
Klorida
Penatalaksanaan
- IVFD RL XX tts/mnt (+) (+)
- Nifedipin 3 x 10 mg (+) (+)
- Furosemid 1-1-0 i.m (+) (+)
- Asam folat 3 x 1 tab (+) (+)
- Bicnat 3 x 1 tab (+) (+)
- Ranitidin 2 x 1 amp (+) (+)
- Transfusi PRC 1 Kolf (-) (-)
- Anjuran HD (+) (+)
Kesan Belum ada perbaikan

RESUME

ANAMNESA
 Lemas
 Mual dan muntah
  Pusing
 Pegal-pegal pada pinggang
 Perut terasa kembung

PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Kompos mentis
 Tekanan Darah : 200/100 mmHg
 Nadi : 96 x/menit
 Pernafasan : 18 x/menit
 Suhu : 36,8˚ C
 Mata : Konjungtiva anemis
 Thoraks : Batas jantung normal, Paru dalam batas normal
 Abdomen : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan
lien tidak teraba, shifting dullness (-), Bising usus
(+) normal
 Ekstremitas superior : Oedema (-), sianosis (-)
Ekstremitas inferior : Oedema (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Darah Rutin
- Hb : 7,2 gr/dl
- LED : 60 mm/jam
- Leukosit : 5.500 /mm³
- Hitung Jenis : 0/0/0/56/37/7
2. Kimia Darah
- Ureum : 294 mg/dl
- Creatinin : 22,2 mg/dl
- GDS : 87 mg/dl
- Natrium : 126 mmol/L
- Kalium : 4,0 mmol/L
- Kalsium :-
 - Klorida : 93 mmol/L

Diagnosa Akhir
Chronic Kidney Disease + anemia + hipertensi grade II

Penatalaksanaan
1. Tirah baring
2. Hemodialisa jika Hb ≥ 8
3. Diet
- Bubur
- 1700 kalori dan rendah garam I
- Protein (40 gr/hari)
4. Medikamentosa
- IVFD RL XX tts/mnt
- Nifedipin 3 x 10 mg
- Furosemid 1-1-0 i.m
- Asam folat 3 x 1 tab
- Bicnat 3 x 1 tab
- Ranitidin 2 x 1 amp

Prognosa
Quo ad vitam : Dubia ad bonam
Quo ad functionam : Dubia ad bonam