PEDOMAN

PENGORGANISASIAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Jl. Pangkal Perjuangan KM.2 By Pass Kel. Tanjung Pura Kab. Karawang
Telp. (0267) 414520/414524 Fax (0267) 413277
KARAWANG
 YAYASAN SINGAPERBANGSA KARAWANG
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
Jl. Pangkal Perjuangan KM 2 (By Pass) Tanjung Pura Karawang–Jawa Barat
Telp. (0267) 414520-524. Fax. (0267) 413277
E-mail : rsi_karawang@yahoo.com. Website : www.rsislam-karawang.com

KEPUTUSAN
DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
NOMOR : /RSIK/SK.DIR/ /2022

TENTANG

PEDOMAN PENGORGANISASIAN
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

DIREKTUR RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

Menimbang : a. bahwa rumah sakit berkewajiban untuk meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien serta mempertahankan standar pelayanan rumah
sakit melalui penyelenggaraan tata kelola mutu rumah sakit yang baik;
b. bahwa untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit atas penyelenggaraan
tata kelola rumah sakit yang baik, perlu disusun peraturan internal
tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berfungsi
sebagai pedoman dan acuan penerapan mutu, keselamatan pasien, dan
manajemen risiko dari setiap unit kerja di rumah sakit;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a
dan b perlu menetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit Islam
Karawang tentang Pedoman Pengorganisasian Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129 tahun 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 496 tahun
2005 tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 tahun 2016
tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit
 5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien
6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 12 tahun 2020
tentanf Akreditasi Rumah Sakit
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 4 tahun 2019
tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pelayanan Dasar pada
Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1438 tahun
2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit
10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2021 tentang
Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan

MEMUTUSKAN:

Menetapkan:
PERTAMA : Keputusan direktur tentang Pedoman Pengorganisasian Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Islam Karawang.
KEDUA : Kebijakan Pedoman Pengorganisasian Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien di Rumah Sakit Islam Karawang sebagaimana terlampir dalam
keputusan ini.
KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dan apabila dalam
keputusan ini terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Di tetapkan di : K a r a w a n g
Pada tanggal :
RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG
Direktur,

dr. H. DEDDY LETO, MARS

Tembusan disampaikan kepada :

1. Yth. Kepala Bagian/Bidang
2. Yth. Kepala Sub. Bagian / Seksi / Instalasi
3. Arsip
 DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................................................
BAB I PENDAHULUAN..........................................................................................................
A. Pendahuluan...............................................................................................................
B. Latar Belakang............................................................................................................
C. Landasan Peraturan....................................................................................................
BAB II GAMBARA UMUM RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG...........................................
BAB III VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT...................................
BAB IV STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT...............................................................
BAB V STRUKTUR ORGANISASI TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN (PMKP).....................................................................................................................
BAB VI URAIAN JABATAN....................................................................................................
A. Ketua Tim PMKP.........................................................................................................
B. Anggota Tim PMKP.....................................................................................................
BAB VII TATA HUBUNGAN KERJA.....................................................................................
BAB VIII POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL..........................................
A. Ketenagaan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP).....................
B. Kualifikasi Personil Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)..........
BAB IX KEGIATAN ORIENTASI...........................................................................................
A. Pengertian.................................................................................................................
B. Tujuan.......................................................................................................................
C. Kegiatan Orientasi.....................................................................................................
BAB X PERTEMUAN / RAPAT............................................................................................
A. Pengertian.................................................................................................................
B. Tujuan.......................................................................................................................
C. Kegiatan Rapat..........................................................................................................
BAB XI PENCATATAN DAN PELAPORAN..........................................................................
A. Pengertian.................................................................................................................
B. Jenis Laporan............................................................................................................
C. Penilaia Kinerja..........................................................................................................
D. Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya...................................................................
E. Diklat Mutu.................................................................................................................
F. Laporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)..............................................................
G. Laporan Peningkatan Mutu........................................................................................
H. Laporan Indikator Mutu di Unit Kerja (SMP/Standar Mutu Pelayanan)......................
I. Format Laporan dan Frekuensi Pelaporan................................................................

i
 J. Tata Cara Survey dan Pengelolaan Data..................................................................
K. Informasi Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien.................................................
L. Laporan Evaluasi Kontrak..........................................................................................
BAB XI EVALUASI DAN TINDAK LANJUT..........................................................................

ii
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Pendahuluan
Rumah sakit sebagai institusi pelayanan kesehatan bagi masyarakat mempunyai
karakteristik dan organisasi yang sangat kompleks. Berbagai jenis tenaga kesehatan
dengan perangkat keilmuannya masing-masing berinteraksi satu sama lain. Ilmu
pengetahuan dan teknologi yang berkembang pesat harus diikuti oleh tenaga kesehatan
untuk memberikan pelayanan yang bermutu. Berbagai faktor tersebut membuat semakin
kompleksnya permasalahan dalam rumah sakit. Di sisi lain, arus informasi media cetak,
elektronik dan internet membuat pengetahuan masyarakat tentang dunia kesehatan
semakin meningkat. Hal ini menjadikan masyarakat semakin kritis dan harapan akan
kepuasan pelayanan rumah sakit semakin tinggi. Oleh karena itu, upaya peningkatan
mutu pelayanan kesehatan harus menjadi prioritas utama di rumah sakit.
Seperti tercantum dalam Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI rahun 1994, definisi Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit adalah: Keseluruhan upaya dan kegiatan yang komperhensif
dan integratif yang menyangkut struktur, proses dan outcome secara objektif, sistematik
dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap pasien,
menggunakan peluang untuk meningkatkan pelayanan pasien, dan memecahkan
masalah-masalah yang terungkap sehingga pelayanan yang diberikan di rumah sakit
berdaya guna dan berhasil guna.
Pelaksanaan upaya peningkatan mutu melalui proses berupa siklus tanpa henti
harus didukung oleh seluruh lapisan organisasi secara terpadu sehingga mutu pelayanan
Kesehatan dapat terjaga. Kepuasan akan pelayanan yang diteruma sangat penting
mengingat semakin tingginya tuntutan masyarakat anak pelayanan Kesehatan yang
berkualitas dan terjangkau.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit yang dilaksanakan
Rumah Sakit Islam Karawang berorientasi pada visi, misi, tujuan serta nilai-nilai dan
moto Rumah Sakit Islam Karawang yang merupakan bagian dari renstra tumah sakit, hal
ini tertuang dalam program kegiatan PMKP.

B. Latar Belakang
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk hidup
sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan masyarakat yang
optimal, sebagai salah satu unsur Kesehatan umum dari Tujuan Nasional. Untuk itu perlu

1
ditingkatkan upaya guna memperluas dan mendekatkan pelayanan Kesehatan kepada
masyarakat dengan mutu yang baik dan biaya yang terjangkau.
Pelayanan Kesehatan yang baik dan bermutu itu sendiri merupakan salah satu
kebutuhan dasar yang diperlukan setiap orang, termasuk pelayanan di rumah sakit.
Pendekatan mutu yang ada saat ini berorientasi pada kepuasan pelanggan atau pasien.
Salah satu faktor kunci sukses pelayanan Kesehatan di rumah sakit adalah dengan
mengembangkan mutu pelayanan klinis sebagai initi pelayanan.
Selain itu dengan semakin meningkatnya Pendidikan dan keadaan sosial ekonomi
masyarakat, maka system nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah.
Masyarakat mulai cenderung menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah
dan lebih bermutu termasuk pelayanan Kesehatan. Dengan semakin meningkatnya
tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan tumah sakit maka fungsi pelayanan Rumah
Sakit Islam Karawang secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif
dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Karawang dapat
seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit Islam Karawang. Buku pedoman tersebut merupakan konsep
dan program peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Islam Karawang yang disusun
sebagai acuan bagi pengelola Rumah Sakit Islam Karawang dalam melaksanakan upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku pedoman ini diuraikan tentang
prinsip upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi
dengan indikator mutu.

C. Landasan Peraturan
Landasan peraturan peningkatan mutu dan keselamatan Rumah Sakit Islam
Karawang adalah:
1. UU no 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
2. PMK Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien
3. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
4. PMK Nomor 129 tahun 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
5. Pedoman Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient Safety) Edisi III tahun
2015
6. PMK Nomor 4 tahun 2019 tentang Standar Teknis Pemenuhan Mutu Pemenuhan
Dasar pada Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
7. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP) Edisi 2 tahun 2008
8. PP Nomor 47 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan
9. Perpres Nomor 77 tahun 2015 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit

2
10. KMK Nomor 496 tahun 2005 tentang Pedoman Audit Medis Di Rumah Sakit
11. PMK Nomor 1438 tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
12. Petunjuk Pelaksanaan Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit tahun 2001
13. Pedoman Pelayanan Rumah Sakit pada Masa Pandemi Covid-19 tahun 2021

3
 BAB II
GAMBARA UMUM RUMAH SAKIT ISLAM KARAWANG

A. Deskripsi Rumah Sakit Islam Karawang

Rumah Sakit Islam Karawang merupakan rumah sakit umum dengan
pelayanan kesehatan mulai dari yang bersifat umum sampai dengan yang bersifat
spesialistik, yang dilengkapi dengan pelayanan penunjang medis 24 jam.
Rumah Sakit Islam Karawang berlokasi di Jalan Pangkal Perjuangan Km. 2
(By Pass) Karawang, Jawa Barat, Indonesia. Telp. (0267) 414520-524 (hunting)
Fax : 0267-413277 dengan alamat email e.mail : rsi_karawang@gahoo.com.
Rumah Sakit Islam Karawang di resmikan pada tanggal 14 September 1999,
dengan status berada di bawah kepemilikan Yayasan Singaperbangsa Karawang.
Rumah Sakit Islam karawang merupakan rumah sakit tipe C. Pada saat ini Rumah
Sakit Islam Karawang di pimpin oleh dr. H. Deddy Leto, MARS selaku direktur.
Pada permulaan kepemimpinan beliau tahun 2008 motto Rumah Sakit Islam
Karawang yaitu “Kepercayaan Anda, Kebahagiaan Kami dan Islami dalam
Pelayanan”. Deikian juga visi, misi dan nilai dasar yang lama mengalami
perubahan untuk menyusun rencana strategi Rumah Sakit Islam Karawang sesuai
dengan kebutuhan dan perkembangan Rumah Sakit Islam Karawang.
Pada tahun 2011 Rumah Sakit Islam Karawang sudah terakreditasi 5
pelayanan dasar untuk Pelayanan Administrasi, Pelayanan Rekam Medis,
Pelayanan Instalasi Gawat Darurat, Pelayanan Medis dan Pelayanan
Keperawatan.
Rumah Sakit Islam Karawang memberikan beragam jenis pelayanan medis
antara lain klinik umum, klinik gigi dan mulut, dan klinik spesialis, Instalasi Gawat
Darurat serta rawat inap yang terdiri dari kelas I, II, III dan VIO yang dilengkapi
dengan pelayana laboratorium, radiologi, farmasi, fisioterapi. Kapasitas tempat
tidur pasien yang disediakan adalah sebanyak 129 tempat tidur.
Kebijakan umum rumah sakit adalah setiap pasien yang datang dilayani
kebutuhannya secara tuntas dengan menyediakan keperluan perawatan dan
pengobatan pasien, tanpa uang muka. Semua baru dibayar oleh pasien setelah
pasien setiap pulang. Kebijakan ini merupakan kebijakan yang telah ada sejak
Rumah Sakit Islam Karawang berdiri dan merupakan nilai dasar bagi Rumah Sakit
Islam Karawang

B. Sejarah Rumah Sakit Islam Karawang

1
 Rumah Sakit Islam Karawang didirikan oleh Yayasan Singaperbangsa
Karawang. Yayasan Singaperbangsa Karawang didirikan berdasarkan akta
Notaris Khodijah Syahbudi Saleh SH. Nomor: 14 tahun 1999 tanggal 20 Mei 1999
dan telah disahkan oelh Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia sesuai dengan Keputusannya Nomor : C-46.HT.01.02 tahun 2006 dan
mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan yaitu pada tanggal 06 Januari 2006.
Rumah Sakit Islam Karawang mulai operasional sejak 14 September 1999,
dalam perjalanannya Rumah Sakit Islam Karawang tidak mulus seperti yang
diharapkan, karena Rumah Sakit Islam Karawang lahir dari ketiadaan namun
memiliki kemauan yang keras untuk pengembangannya.
Sejalan dengan visi dan misi Rumah Sakit Islam Karawang dan terkait
semangat yang tinggi yang didukung oleh komitmen baik oleh Yayasan
Singaperbangsa Karawang. Manajemen dan seluruh karyawan dan karyawati
Rumah Sakit Islam Karawang adanya kebersamaan, kekeluargaan dan
kekompakan serta penerapan open manajemen (manajemen terbuka) maka
perjalanan Rumah Sakit Islam Karawang cukup membanggakan.
Dalam usianya yang baru 18 tahun Rumah Sakit Islam Karawang telah
membuktikan dirinya dapat berkompetisi sehat dengan rumah sakit lain dan yang
paling disyukuri adalah iklim yang kondusif sejak berlakunya BPJS.

2
 BAB III
VISI, MISI, FALSAFAH, NILAI DAN TUJUAN RUMAH SAKIT

1. Nama rumah sakit ini adalah Rumah Sakit Islam Karawang, milik umat di lingkungan
Kabupaten Karawang dan sekitarnya yang dikelola oleh Yayasan Singaperbangsa,
yang didirikan pada tanggal 14 September 1999 yang diresmikan oleh Bupati
Karawang (Drs. H. Dadang S. Muchtar).

2. Logo Rumah Sakit Islam Karawang adalah:

A. Pengertian Lambang
 Bulan sabit melambangkan Islam sehingga oleh karena itu Rumah Sakit Islam
Karawang adalah Rumah Sakit yang islami.
 Dua tangkai padi berwarna kuning sebanyak 14 (empat belas) butir
melambangkan ciri khas Kabupaten Karawang sebagai lumbung padi, jumlah
14 (empat belas) butir makna Rumah Sakit Islam Karawang diresmikan pada
tanggal 14 (empat belas).
 Bentuk tiang pancang dengan jumlah 9 (Sembilan) buah melambangkan
Rumah Sakit Islam Karawang diresmikan pada bulan 9 (Sembilan).
 Angka 1999 adalah merupakan tahun diresmikannya Rumah Sakit Islam
Karawang.
 Tulisan Rumah Sakit Islam Karawang dengan huruf Souvenir Ssi. Bold yang
berupakan arti luwes dan fleksibel dalam setiap melayani masyarakat.

B. Pengertian Warna
 Warna hijau tua (Pantone 357 CV)
Bermakna adanya Kerjasama yang saling menguntungkan yang dilandasi
dengan nilai-nilai keislaman
 Warna kuning tua (Pentone Yellow CV)
Berarti ramah dan bersahabat dalam setiap melayani masyarakat
 Warna hitam (Pentone Black)
Artinya tegas dan disiplin dalam setiap tindakan baik ke dalam maupun keluar
 Warna merah
Bermakna kemandirian, kesemestaan, profesionalisme dan kemanusiaan
yang universal

3
3. Visi Rumah Sakit Islam Karawang adalah
Menjadi Rumah Sakit pilihan utama masyarakat Karawang dan sekitarnya karena
pelayanan kesehatan yang islami serta mengutamakan mutu dan keselamatan
pasien.

4. Misi Rumah Sakit Islam Karawang

a. Memberikan pelayanan kesehatan prima secara holistic berlandaskan norma
dan saling menghargai kepada setiap orang, tanpa membedakan status social,
golongan, suku dan agama.
b. Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang islami serta mengutamakan mutu
dan keselamatan pasien.
c. Mengelola asset secara efektif dan efisien bagi kesejahteraan dan
pengembangan rumah sakit dengan memanfaatkan potensi kota industry,
pertanian dan wisata.
d. Mengembangkan Sumber Daya Manusia (SDM) sesuai dengan kompetensi nilai-
nilai, norma-norma islami, bekerja dalam tim dan professional.
e. Menjadikan iman, islam dan ihsan sebagai budaya organisasi.

5. Falsafah Rumah Sakit Islam Karawang

a. Menjadikan Rumah Sakit Islam Karawang menjadi pilihan utama masyarakat
Karawang dan sekitarnya
b. Hak pasien untuk mendapatkan pelayanan kesehatan yang bermutu
c. Secara berkesinambungan meningkatkan kemampuan dan keterampilan dalam
berkarya.
d. Bekerja secara tim berdasarkan kebersamaan dan saling menghargai antar
profesi.
e. Memiliki komitmen untuk mencapai tujuan rumah sakit
f. Keselarasan dalan melaksanakan tugas

6. Nilai-nilai Rumah Sakit Islam Karawang

I = Istitho’ah (Berkemampuan)
S = Sidiq (Jujur)
L = Laniinah (Cerdas/pandai)
A = Amanah (Bertanggung jawab)
M = Muhasabah (Mengevaluasi diri)
I = Istiqomah (Berkomitmen/konsisten)

4
5
 BAB IV
STRUKTUR ORGANISASI RUMAH SAKIT

6
 BAB V
STRUKTUR ORGANISASI
TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP)

Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) Rumah Sakit Islam
Karawang dikelola oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang
berada langsung di bawah direktur Rumah Sakit.
Tim PMKP RS Islam Karawang bertugas dalam merencanakan dan mengkoordinir
seluruh program kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah
sakit melalui upaya peningkatan mutu pelayanan RS Islam Karawang.
Struktur organisasi Tim PMKP terdiri dari Ketua tim dan anggota.

Direktur Rumah Sakit

Islam Karawang

Ketua Tim PMKP

Tim Keselamatan
Tim Peningkatan Mutu
Pasien

7
 BAB VI
URAIAN JABATAN

Struktur organisasi Tim PMKP terdiri dari ketua tim dan anggota, dimana
anggotanya terdiri dari unsur -unsur medis dan non medis.
A. Ketua Tim PMKP
1. Pengertian jabatan
Seorang profesional yang diberi tugas dan wewenang untuk dapat memimpin
dalam menjalankan pelaksanaan program PMKP.
2. Persyaratan Jabatan
 Pendidikan formal : dokter / S1 tenaga Kesehatan
 Pendidikan non formal / pelatihan : pelatihan PMKP, PPI, manajemen risiko,
patien safety
 Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional
 Mempunyai integritas dan loyalotas yang tinggi
3. Tanggung Jawab
 Ketua Tim PMKP bertanggung jawab kepada direktur RS
 Secara administratif dan fungsional bertanggung jawab seluruhnya terhadap
pelaksaan program PMKP di RS
4. Tugas Pokok
Mengkoordinasi semua pelaksaan kegiatan program PMKP di RS
5. Uraian Tugas
 Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja PMKP
 Memimpin, mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan operasional PMKP
secara efektif, efisien dan bermutu
 Mengumpulkan data indicator pelayanan baik dari tim PMKP maupun dari unit
kerja terkait
 Menganalisa data indikator mutu pelayanan baik indikator mutu klinis RS
maupun indikator mutu manajerial RS serta indikator keselamatan pasien
 Mengevaluasi pelaksaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh
direktur dengan focus utama pada penggunaan PPK, clinical pathway dan
atau protocol klinis
 Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi
informasi
 Melakukan validasi data PMKP secara internal dan dilakukan secara periodic

8
  Menyebarkan informasi tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien
secara regular melalui papan pengumuman, bulletin atau rapat staf
 Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap
staf yang ikut serta dalam program PMKP
6. Wewenang
 Menyusun Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamata Pasien RS
 Membuat Standar Prosedur Operasional PMKP
 Memberikan penilaian kinerja anggota tim PMKP
7. Hasil kerja
 Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
 Standar Prosedur Operasional PMKP
 Laporan Program PMKP

B. Anggota Tim PMKP

1. Pengertian Jabatan
Seorang yang diberi tugas oleh ketua tim PMKP dalam mengidentifikasi dan
mengumpulkan indikator mutu pelayanan RS baik dari tim PMKP maupun unsur /
unit kerja terkait dan memfollow-up pelaksanaan dan penerapan program kerja
tim PMKP di masing-masing unsur / unit kerja.
2. Persyaratan Jabatan
 Pendidikan formal : berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam
bidangnya masing-masing
 Pendidikan non formal / pelatihan : PPI, mutu pelayanan, patien safety, K3
 Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional
 Berbadan sehat jasmani dan rohani
3. Tanggung Jawab
Anggota tim PMKP secara administrative bertanggung jawab kepada ketua tim
PMKP terhadap pelaksanaan program PMKP di setiap unsur / unit kerja masing-
masing
4. Tugas Pokok
 Membantu pelaksanaan semua kegiatan program PMKP di unsur / unit
kerjanya masing-masing
 Melaporkan indikator mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS yang ada
di unsur / unit kerja masing-masing

9
  Memberikan pertimbangan / saran PMKP pada perencanaan, pengembangan
program dan pelaksanaannya
5. Wewenang
Berdiri secara mandiri dan aktif untuk memberikan saran dan masukan
mengenai peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS di setiap unsur / unit
kerjanya masing-masing
6. Hasil Kerja
 Identifikasi indikator mutu dan keselamatan pasien RS setiap unsur / unit
kerjanya
 Pelaksanaan program kerja tim PMKP di masing-masing unsur / unit kerja
terkait
 Penerapan Pedoman Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS
 Penerapan Standar Prosedur Operasional PMKP
 Laporan evaluasi kerja

10
 BAB VII
TATA HUBUNGAN KERJA

KOMITE MEDIK

KOMITE KEPERAWATAN TIM PPI

TIM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

BIDANG LAINNYA TIM K3RS

TIM KPRS

Keterangan :
1. KOMITE MEDIK
a) Bidang Mutu dan Risiko bekerjasama dengan Komite Medik menyusun mutu
clinical pathway agar dapat dievaluasi dan mutu yang dicapai dapat baik.
b) Koordinasi dilakukan dengan cara pertemuan langsung, atau dalam Rapat
Triwulan Koordinasi Mutu.
2. KOMITE KEPERAWATAN
a) Bidang Mutu dan Risiko bekerjasama dengan Komite Keperawatan melakukan
evaluasi etika tenaga keperawatan.
b) Koordinasi dilakukan dengan cara pertemuan langsung, atau dalam Rapat
Triwulan Koordinasi Mutu
3. TIM KPRS
a) Bidang Mutu dan Ketua Tim KPRS adalah orang yang berbeda.
b) Laporan Keselamatan Pasien dibahas bersama – sama Bidang Mutu RS, dalam
suatu rapat integrasi dibahas bersama – sama dalam suatu rapat integrasi
pertriwulan antara Bidang Mutu dan Risiko dengan Tim KPRS.

11
 c) Bidang Mutu dan Risiko bekerjasama dengan tim KPRS untuk menyusun mutu
tentang insiden - insiden keselamatan pasien yang terjadi.
4. TIM PPI
a) Bidang Mutu dan Ketua Tim PPI adalah orang yang berbeda.
b) Laporan bulanan hasil surveilans dari PPI ditembuskan ke Bidang Mutu.
c) Hasil surveilans dibahas bersama – sama dalam suatu rapat integrasi
pertriwulan antara Bidang Mutu dan Risiko dengan Tim PPI.
d) Bidang Mutu bekerja sama dengan Tim PPI menyusun mutu yang berhubungan
dengan infeksi diantaranya persentase infeksi jarum infus, dower kateter,
kepatuhan cuci tangan dan evaluasi cuci tangan.
5. TIM K3RS
a) Bidang Mutu dan Ketua Tim K3RS adalah orang yang berbeda.
b) Laporan Keamanan, Keselamatan dan Kesehatan Kerja RS, dibahas bersama –
sama Bidang Mutu RS dalam suatu rapat integrasi pertriwulan antara Bidang
Mutu dan Risiko dan Tim K3RS.
c) Bidang Mutu dan Risiko bekerjasama dengan Tim K3RS untuk menyusun mutu
tentang program manajemen risiko dan evaluasi program secara
berkesinambungan.
6. BIDANG LAINNYA
a) Bidang Mutu dan Risiko bekerjasama dengan Bidang Pelayanan Medis, Bidang
Penunjang Medis, Bidang Keperawatan, Bagian Personalia, Bagian Marketing,
Bagian Keuangan, serta Bagian Rumah Tangga, untuk menyusun indikator mutu
pada bagian atau bidang tersebut.
b) Laporan Mutu dan Risiko dibahas bersama – sama dalam suatu rapat
koordinasi per triwulan antara semua Bidang dan Bagian di RS Islam Karawang.

12
 BAB VIII
POLA KETENAGAAN DAN KUALIFIKASI PERSONIL

A. Ketenagaan Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

No Jabatan Nama NIK Kualifikasi Pendidikan

1 Ketua tim PMKP

2 Anggota tim PMKP

B. Kualifikasi Personil Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Ketenagaan tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien terdiri dari:
1. Ketua tim PMKP
Kualifikasi ketua tim PMKP adalah sebagai berikut:
a. Pendidikan formal : Dokter / S1 tenaga Kesehatan
b. Penididkan non formal / pelatihan: Pelatihan PMKP, PPI, manajemen risiko,
patient safety.
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan professional
d. Mempunyai integritas dan loyalitas yang tinggi
2. Anggota tim PMKP
Kualifikasi anggota tim PMKP adalah sebagai berikut:
a. Pendidikan formal : berijazah S1 atau D3 atau persamaannya dalam
bidangnya masing-masing
b. Pendidikan non formal / pelatihan : pelatihan PPI / patient safety / K3RS /
Mutu Pelayanan RS sesuai dengan unsur komite/ panitia / tim / unit kerja
yang diwakilinya
c. Memiliki bakat dan minat, berdedikasi tinggi dan dapat bersosialisasi dengan
baik dan profesional
d. Berbadan sehat jasmani dan rohani

13
 BAB IX
KEGIATAN ORIENTASI

A. Pengertian
Kegiatan orientasi dapat diartikan sebagai suatu kegiatan pengenalan dan
pemahaman mengenai situasi dan kondisi lingkungan tertentu beserta sistem
kerjanya. Orientasi ini diberikan kepada seluruh karyawan baru di RS Islam
Karawang. Keseluruhan informasi tentang tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien beserta program kerjanya diberikan secara terencana, sistematis dan
berkelanjutan.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Agar dapat mengenal dan memahami tim peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP) serta upaya peningkatan mutu pelayanan di RS Islam Karawang.
Tujuan Khusus
1. Mengetahui dan memahami fungsi, struktur organisasi dan tata hubungan kerja
tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS Islam Karawang
2. Mengetahui dan memahami program upaya peningkatan mutu pelayanan di RS
Islam Karawang
3. Turut berperan serta aktif dalam kegiatan upaya peningkatan mutu pelayanan di
RS Islam Karawang
4. Mengembangkan tanggung jawab pribadi dan rasa memiliki RS Islam Karawang

C. Kegiatan Orientasi
Kegiatan orientasi dilaksanakan setiap ada penerimaan karyawan baru di RS
Islam Karawang. Orientasi diberikan dalam bentuk presentasi yang disampaikan oleh
ketua tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Kegiatan orientasi
dilaksanakan secara terintegrasi dalam program orientasi sub bagian SDI dan binroh
RS Islam Karawang.

14
 BAB X
PERTEMUAN / RAPAT

A. Pengertian
Rapat merupakan suatu pertemuan yang terdiri dari beberapa orang yang
memiliki kepentingan dan tujuan yang sama membicarakan atau memecahkan suatu
masalah tersebut. Pertemuan dipimpin oleh ketua tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien dan dihadiri oleh anggota tim PMKP. Hasil pertemuan ditulis
oleh notulen rapat dan peserta yang hadir wajib mengisi daftar hadir yang
disediakan. Hasil dari pertemuan ditindaklanjuti dan evaluasi pada pertemuan
berikutnya.

B. Tujuan
Tujuan Umum
Dapat membangun terselenggaranya program kerja tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RS Islam Karawang.
Tujuan Khusus
1. Dapat menggali segala permasalahan yang etrkait dengan program kerja tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Dapat mencari jalan keluar atau pemecahan permasalahan yang terkait dengan
program kerja tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien guna peningkatan
mutu pelayanan rumah sakit

C. Kegiatan Rapat
Rapat diadakan oleh tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang
dipimpin oleh ketua tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Rapat dibedakan
menjadi 2 macam, yaitu:
1. Rapat Rutin adalah rapat yang diadakan oleh tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien setiap bulan sekali sesuai dengan perencanaan yang telah
dibuat selama 1 (satu) tahun serta agenda rapat yang telah ditentukan oleh
ketua tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Rapat Insidental adalah rapat yang sifatnya insidental dan diadakan oleh tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk membahas atau
menyelesaikan permasalahan yang mungkin timbul secara insidental di
pelayanan yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien rumah
sakit.

15
 BAB XI
PENCATATAN DAN PELAPORAN

A. Pengertian
Pelaporan merupakan suatu sistem atau metode yang dilakukan untuk
melaporkan segala bentuk kegiatan yang ada terkait dengan program kerja tim
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Islam Karawang.

B. Jenis Laporan
Laporan yang dibuat oleh tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS
Islam Karawang meliputi:
1. Laporan Bulanan
Laporan bulanan adalah laporan yang dibuat oleh tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap bulannya dan
diserahkan kepada direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan
program kerja tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
2. Laporan Tahunan
Laporan tahunan adalah laporan yang dibuat oleh tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis setiap tahun sekali dan
diserahkan kepada direktur rumah sakit, berisi laporan hasil kegiatan dan
program kerja tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
3. Laporan Insidental
Laporan insidental adalah laporan yang dibuat oleh tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit dalam bentuk tertulis bila ada hal – hal atau
permasalahan tertentu yang perlu disampaikan kepada Direktur rumah sakit
yang bersifat insidental.

C. Penilaia Kinerja
1. RS
Penilaian menggunakan Laporan Kinerja RS yang dilaporkan secara rutin
perbulan dan pertriwulan dalam Laporan Eksekutif RS, Laporan Indikator Mutu
RS.
2. Unit Kerja
Menggunakan indikator laporan Standar Mutu Pelayanan yang dilaporkan
pertriwulan.
3. Tenaga Profesi Dokter / Staf Medis

16
 Kegiatan pemantauan staf medis di RS Islam Karawang terdiri dari dua hal, yakni
pemantauan dari segi mutu profesi dan dari segi etika disiplin, dimana masing –
masing Sub Komite bertanggung jawab kepada Ketua Komite Medik.
Manajemen bersama – sama dengan Komite Medik menetapkan dua hal yang
dievaluasi pada pelayanan staf medis, yakni Evaluasi Kinerja Profesi yang
berkesinambungan (on going profesional practice) dan Evaluasi Kinerja Profesi
yang terfokus (focused profesional practice evaluation).
4. Para Pimpinan RS dan Staf
Penilaian kompetensi adalah suatu proses atau cara untuk melakukan
pemberian nilai atau angka terhadap suatu kewenangan untuk menentukan
suatu ketrampilan, pengetahuan dan perilaku karyawan yang dapat diamati dan
diterapkan. Tujuan penilaian kinerja adalah memberikan pedoman kepada para
pejabat dan karyawan dalam tata cara memberikan penilaian kompetensi.
Standar kompetensi terdiri dari kompetensi dasar, kompetensi teknis,
kompetensi manajerial, kompetensi leadership, dan kompetensi
enterpreneurship. Kriteria penilaian kompetensi karyawan dibedakan menjadi 2
yaitu jajaran struktural dan jajaran fungsional. Periode penilaian kompetensi
dilakukan 2 kali periode dalam setahun (setiap 6 bulan sekali), tahapan penilaian
dilakukan secara bertahap.
Evaluasi kontrak termasuk juga didalamnya dengan calon karyawan. Calon
karyawan kontrak yang direkrut harus memenuhi kualifikasi dan kompetensi
sesuai dengan persyaratan pekerjaan yang telah ditentukan. Setiap periode
kontrak bulan ke-6 dan ke-9 dilakukan evaluasi menggunakan tools kompetensi.

D. Evaluasi Kontrak dan Perjanjian Lainnya

Hal – hal yang dilakukan evaluasi pada perjanjian RS dengan pihak ketiga adalah
perjanjian pada suatu instansi rumah sakit dengan pihak ketiga, adalah sebagai
berikut:
1. Ketaatan terhadap peraturan perundang – undangan yang berlaku.
2. Nilai tambah bagi rumah sakit.
3. Pertimbangan manajemen.
Evaluasi kontrak di atas, dilakukan selambat – lambatnya 3 (tiga) bulan sebelum
berakhirnya masa perjanjian kerjasama.

E. Diklat Mutu
Program pelatihan/ Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP )
diberikan dalam 4 kelompok yaitu :

17
1. Tingkat Dasar ( Tingkat PMKP Dasar )
a. Materi yang diberikan berupa materi pengenalan dasar tentang Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien (materi orientasi karyawan baru, silabus
terlampir)
b. Penyelenggaraan diklat dilakukan di RS (Internal) dengan pengelolaan
dilakukan oleh Urusan Diklat.
c. Jumlah peserta yang mengikuti diklat disesuaikan dengan jumlah karyawan
pada proses rekrutmen, dan masuk ke dalam program diklat ORKA
(Orientasi Karyawan Baru), yang wajib diikuti oleh semua karyawan baru.
2. Tingkat Lanjutan ( Diklat PMKP Lanjutan )
a. Materi yang diberikan berupa materi tentang PMKP, Risk Management,
RCA, FMEA..
b. Penyelenggaraan diklat dilakukan di RS (Internal) dan luar RS (Eksternal)
yang diadakan dari KARS atau, pengelolaan tetap dilakukan oleh Urusan
Diklat.
c. Untuk diklat eksternal, minimal dikirim 1 orang setiap gelombang, dilakukan
secara bertahap.
d. Kriteria peserta diklat, yakni Manager, Kepala Instalasi, Kepala Urusan dan
Kepala Perawatan Ruangan, Kepala Pelayanan.
3. Tingkat Khusus Bidang Mutu & Risiko ( Diklat PMKP Khusus)
a. Materi yang diberikan berupa materi lanjutan tentang PMKP, Risk Grading,
Metodologi Penelitian & Tata Cara Survey, Program Excel / Statistik.
b. Penyelenggaraan diklat dilakukan di RS (Internal) dan luar RS (Eksternal),
pengelolaan tetap dilakukan oleh Urusan Diklat.
c. Untuk diklat eksternal, minimal dikirim 1 orang setiap gelombang, dilakukan
secara bertahap.
d. Kriteria peserta diklat yaitu Manager Mutu, Staf Mutu Klinis, Staf Mutu
Managerial dan PJ Mutu.
4. Tingkat Pimpinan (Diklat PMKP Pimpinan)
a. Materi yang diberikan berupa materi lanjutan tentang PMKP (Workshop
PMKP), Management Strategi Mutu, Balance Score Card.
b. Penyelenggaraan diklat dilakukan di RS (Internal) dan luar RS (Eksternal)
yang diadakan dari KARS, pengelolaan tetap dilakukan oleh Urusan Diklat.
c. Untuk diklat eksternal, minimal dikirim 1 orang setiap gelombang, dilakukan
secara bertahap.
d. Kriteria peserta diklat, yakni Direksi (Direktur dan Wakil Direktur Medis)

18
F. Laporan IKP (Insiden Keselamatan Pasien)
Setiap unit kerja di Rumah Sakit mencatat semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (Kondisi Potensi Cedera, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian
Tidak Cedera, Kejadian Tidak Diharapkan dan Kejadian Sentinel) pada formulir yang
sudah disediakan Rumah Sakit maksimal dalam 2 x 24 jam kepada Sekretaris PMKP
dan dilaporkan di Morning Meeting (MM).
Tim PMKP menganalisa akar penyebab masalah semua kejadian yang
dilaporkan unit kerja dan berdasarkan hasil analisa akar masalah, Tim PMKP
merekomendasikan solusi pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan
masalah kepada pimpinan rumah sakit. Setiap bulan dilaporkan ke Ketua PMKP.
Pimpinan Rumah Sakit melaporkan insiden dan hasil solusi masalah ke Tim
KPRS Hermina Hospital Group setiap terjadi insiden dan setelah melakukan analisa
akar masalah, yang kemudian dilaporkan kepada Tim KPRS (PERSI) secara rahasia
setiap 3 bulan.
ALUR PELAPORAN IKP
Tim
Pelaksana Atasan Keselamatan Direksi Tim KPRS
RS

Staf terkait
TANGANI LAPORAN KEJADIAN
SEGERA Buat laporan IKP
Buat Kronologis (1x24 jam)
(1 x 24 jam)

Risk
grading

Insiden
(KTC/KPD/
KPC/KNC/
Sentinel) Hijau/ Kuning/ RCA
biru merah 2 minggu

SIMPLE Laporan Kejadian

INVESTIGASI Hasil Investigasi
Maksimal 1 minggu

ANALISIS/

Feed Back Pembelajaran/ DIREK Tim

ke unit Rekomendasi SI KPRS

19
G. Laporan Peningkatan Mutu
1. Laporan Indikator Mutu
a. Laporan Bulanan
 Data dari Instalasi / Unit dikumpulkan setiap bulan Penanggung Jawab
Mutu di Unit Kerja.
 Data diverifikasi oleh Kepala Instalasi / Kepala Urusan / Manager dan
Wakil Direktur.
 Data yang telah dilakukan verifikasi disusun dalam bentuk laporan
bulanan oleh staf mutu.
 Laporan bulanan Indikator Mutu diberikan kepada manager mutu untuk
kemudian dibuatkan laporan dan rekomendasi berupa informasi
peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada direktur rumah sakit
untuk disetujui.
 Direktur RS memberikan feed back atas laporan tersebut kepada
Manager Mutu untuk kemudian diberikan kepada Instalasi / Unit / Urusan
terkait untuk ditindaklanjuti.
b. Laporan Triwulan
 Laporan triwulan disusun dari laporan bulanan Indikator Mutu oleh staf
bidang mutu yang telah diverifikasi oleh Kepala Instalasi / Kepala
Ruangan / Kepala Urusan, Manager dan Wakil Direktur
 Laporan Triwulan Indikator Mutu diberikan kepada manager mutu untuk
divalidasi dan dianalisa untuk kemudian dibuatkan laporan berupa
informasi dan rekomendasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien
disertai rencana tindak lanjut kepada Direktur rumah sakit untuk disetujui
 Laporan yang telah disetujui oleh Direktur RS kemudian diberikan
kembali kepada Manager Mutu untuk ditindaklanjuti oleh kepala Instalasi /
Kepala Ruangan / Kepala Urusan / Manager di unit terkait dan dilaporkan
kepada Direktur PT. Medilakoka Ciputat selaku Pemilik RS Islam
Karawang.

20
 ALUR PELAPORAN INDIKATOR MUTU RS

PENGUMPULAN DATA UNIT OLEH

PJ / KAPER

VERIFIKASI DATA OLEH

KAINS / KAPER

LAPORAN BULANAN OLEH

KAINS / KAPER

LAPORAN BULANAN DIBERIKAN KE

MANAJER TERKAIT

MANAJER MUTU DAN RISIKO

DIREKTUR RS

PEMILIK RS (DIREKTUR PT)

Keterangan Bagan :
 Pengumpulan data Unit Kerja oleh PJ è dilakukan VERIFIKASI oleh Kains /
Kaper è dibuat laporan bulanan oleh Kaper / Kains è laporan bulan
diserahkan ke Manajer terkait untuk disetujui è laporan bulanan diserahkan PJ
Mutu & Risiko untuk dilakukan analisa è Direktur RS è disetujui oleh Pemilik
RS ( Direktur PT Medikaloka Sejahtera )
 Tindak lanjut / Arahan dari Direktur PT è Direktur RS è PJ Mutu & Risiko è Unit
 Tindak lanjut / Arahan dari Direktur RS è PJ Mutu dan Risiko
PJ Terkait

H. Laporan Indikator Mutu di Unit Kerja (SMP/Standar Mutu Pelayanan)

1. Standar Mutu Pelayanan Bidang Medis
a. Laporan dibuat setiap Triwulan oleh Manager Bidang Pelayanan Medis,
Penunjang Medis dan Keperawatan, berdasarkan laporan dari tiap unit kerja
terkait, dan dilakukan verifikasi oleh Wakil Direktur.

21
 b. Laporan yang telah ditandatangani oleh manager terkait dan Wakil Direktur
Medis diberikan kepada staf mutu dan risiko klinis untuk disusun dan
disampaikan ke manajer mutu dan risikountuk diverifikasi ulang serta
dibuatkan analisa dan saran untuk perbaikan.
c. Manajer mutu dan risiko menyampaikan laporan yang telah dikoreksi dan
dibuat rekomendasi tindaklanjut tersebut kepada Direktur rumah sakit untuk
disetujui.
d. Laporan yang telah disetujui oleh Direktur RS kemudian diberikan kembali
kepada Manager Mutu untuk ditindaklanjuti oleh kepala Instalasi / Kepala
Ruangan / Kepala Urusan / Manager di unit terkait dan dilaporkan kepada
Direktur PT. Medilakoka Ciputat selaku Pemilik RS Islam Karawang

I. Format Laporan dan Frekuensi Pelaporan

1. Laporan tersebut disusun dalam format laporan Standar Mutu yang telah
ditentukan.
2. Periode penyusunan Laporan :
a. Laporan Indikator Mutu RS Laporan Bulanan dan Laporan Triwulan.
b. Laporan Standar Mutu Pelayanan Unit Kerja (Bagian / Bidang) dan Laporan
Triwulan.
3. Laporan Bulanan diketahui dan disetujui oleh Direktur RS Islam Karawang
sedangkan untuk Laporan Triwulan dilaporkan juga kepada Direktur PT
Medikaloka Ciputat sebagai Pemilik RS.

J. Tata Cara Survey dan Pengelolaan Data

1. Pengumpulan Data
a. Observation method
Informasi dicari dengan cara investigator melakukan observasi langsung
tanpa bertanya kepada responden.
b. Interview method
Cara interview dapat dilakukan dengan personal interview yaitu interview
dalam mengajukan pertanyaan secara umum dengan kontak face-to-face
terhadap orang lain.
c. Kuesioner
d. Data Sekunder
Data sekunder dalah data yang sudah tersedia, dengan persyaratan
reliable data, kesesuaian data dan kecukupan data.
e. Sample Data

22
  Populasi, populasi penelitian adalah seluruh pasien yang datang
berkunjung ke Poliklinik dan atau yang dirawat di RS Islam Karawang
2 . Sample, pengambilan sample dilakukan secara acak pada pasien-pasien yang
sedang atau telah mendapatkan pelayanan di RS Islam Karawang, pasien yang
telah atau sedang dirawat di RS Islam Karawang dan hal ini dilakukan sampai
dengan jumlah sample mencukupi untuk penelitian.
3 . Jumlah sample diambil dari jumlah proporsi pasien dengan rumus:
Rumus menurut Taro Yamane:
N
n= jumlah sampel
n = ---------------
N= jumlah populasi yang diketahui 1 + N (d) ²
d= presisi yang ditetapkan (10%)
Contoh :
Diketahui jumlah pasien rawat inap ada 109 orang dengan tingkat presisi
ditetapkan sebesar 10%, maka jumlah sampel yang akan diteliti adalah =
52,15311. Maka jumlah sampel yang diteliti adalah 53 orang .
Menurut Surakhmad apabila populasi hanya mencapai 100 orang maka
sedikitnya diperlukan 50% dari populasi yang dijadikan sampel.
4. Verifikasi Data
Verifikasi adalah pemeriksaan tentang kebenaran laporan, pernyataan,
perhitungan uang, dan sebagainya. Di dalam Standar Akreditasi Rumah Sakit
oleh Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, pemeriksaan kebenaran
seperti asesmen, siapa pelaksana pelayanan kesehatan / kedokteran, rencana
asuhan, rencana pra dan pasca bedah, pesanan obat, dan kredensial / bukti–
bukti keahlian / kelulusan harus dilakukan verifikasi.
5. Validasi Data
Validasi adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk
menetapkan tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan
terhadap data itu sendiri, dan salah satu langkah dalam proses menetapkan
prioritas penilaian, memilih apa yang harus dinilai, memilih dan menguji indikator,
mengumpulkan data dan menggunakan data untuk peningkatan.
Validasi data menjadi sangat penting dilakukan ketika :
a. Menerapkan indikator baru (khususnya indikator klinis) yang dimaksudkan
untuk membantu rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses
atau hasil klinis yang penting.
b. Data akan dipublikasikan

23
 c. Perubahan terhadap indicator yang ada, seperti cara pengumpulan data
diubah atau di proses abstraksi data,atau abstraktor diganti,
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada
penjelasan.
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien
digantikan dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa
kertas maupun elektronik.

Rumah Sakit Islam Karawang mengintegrasikan kegiatan validasi data ke dalam

proses manajemen mutu dan proses peningkatan mutu. Maksud dan tujuan dari
proses validasi data secara internal harus memasukkan elemen–elemen penting
yang terpercaya mencakup sebagai berikut :
a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
b. Menggunakan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain.
Sampel 100% dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan, kasus atau data
lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan
dengan total jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90%
adalah patokan yang baik.
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan catatan
alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan
koreksi.
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk
memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan.
6. Analisa Data
Analisa data dapat dilakukan, 3 bulan, 6 bulan atau 1 tahun tergantung kepada
kegiatan atau bidang yang diukur.
Data indikator mutu RS dan Standar Pelayanan Mutu Unit Kerja dilakukan
dianalisis setiap 3 bulan melalui metode statistik sederhana dan membandingkan
dengan diri sendiri dalam waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu
tahun ke tahun berikutnya, dengan rumah sakit lain yang sama seperti
menggunakan database (jika memungkinkan), dengan standar seperti ditetapkan
oleh Badan Akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan ketentuan yang

24
 ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan dan dengan praktek-praktek
yang diakui di kepustakaan.
Tujuan analisis data adalah untuk membantu Rumah Sakit memahami
perubahan dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu
memfokuskan upaya perbaikan.

K. Informasi Perbaikan Mutu dan Keselamatan Pasien

Perbaikan mutu yang telah dilakukan diinformasikan kepada staf dan dokter melalui :
1. Rapat Staf, Rapat Koordinasi.
2. Rapat Komite Medik
3. Surat menyurat yang mudah dibaca karyawan dan staf medis
4. Majalah dinding yang dipublikasikan di tempat yang mudah dibaca oleh
karyawan, maupun dokter provider.
Informasi yang disampaikan kepada staf baik medis maupun non medis dan para
dokter provider berisikan program perbaikan mutu, hasil pencapaian indikator mutu,
sasaran keselamatan pasien di RS Islam Karawang.

L. Laporan Evaluasi Kontrak

1. Perjanjian Kerjasama/Kontrak Kerjasama yang akan berakhir masa berlakunya,
(selambat – lambatnya tiga bulan) diberikan dari Unit Terkait Kepada Manager
Bagian/Bidang untuk dilakukan analisa perpanjangan atau dihentikan.
2. Hasil analisa dari Manager Bagian/Bidang diberikan kepada Manager Mutu untuk
dilakukan evaluasi dan rekomendasi.
3. Hasil evaluasi dan rekomendasi dari Manager Mutu diverifikasi kembali oleh
Manager Bagian/Bidang untuk kemudian disetujui dan diajukan kepada Direktur
RS.
4. Persetujuan dari Direktur Rumah Sakit diberikan kepada Manager Mutu untuk
diserahkan dan diproses lanjut oleh Bagian/Bidang terkait.

25
 BAB XI
EVALUASI DAN TINDAK LANJUT

Laporan penilaian indikator mutu dan standar mutu pelayanan dianalisa setiap 3
bulan melalui metode statistik sederhana dan membandingkan dengan diri sendiri dalam
waktu tertentu, seperti dari bulan ke bulan atau satu tahun ke tahun berikutnya, dengan
rumah sakit lain yang sama seperti menggunakan database (jika memungkinkan), dengan
standar seperti ditetapkan oleh Badan Akreditasi, ikatan profesional atau menggunakan
ketentuan yang ditetapkan dalam undang-undang atau peraturan dan dengan praktek-
praktek yang diakui di kepustakaan dan membandingkan di dalam, di luar rumah sakit.
Laporan berupa informasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien disertai usul dan
saran kepada Direktur rumah sakit untuk disetujui dan dibahas dalam Rapat Bidang Mutu
setiap Triwulan yang dipimpin oleh Direktur Rumah sakit. Hasil Rapat Bidang Mutu dibuat
notulen yang kemudian disampaikan kembali ke masing-masing bagian / bidang untuk
ditindak lanjuti (PDSA). Usulan perbaikan diimplementasikan di lapangan yang berfokus
pada pencapaian sasaran.
Laporan yang telah disetujui oleh Direktur rumah sakit diajukan ke pemilik rumah
sakit, setiap akhir tahun Direktur bersama bidang/bagian akan mengevaluasi apakah
program di masing- masing masih harus dilakukan pemantauan, peningkatan mutu atau
dijadikan kegiatan rutin Bagian/Bidang sehingga mutu pelayanan di RS Islam Karawang
dapat terus berkembang sesuai dengan pengembangan pelayanan di rumah sakit.

26