Dokumen Pelayanan CSSD

PEDOMAN PELAYANAN
INSTALASI CSSD
RS.GRAHA SEHAT MEDIKA TAHUN 2018
LEMBAR PENGESAHAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
NOMOR : 149/1/III/SK_DIR/2018
TENTANG
PEDOMAN PELAYANANAN DAN PERORGANISASIAN INSTALASI CSSD
RS GRAHA SEHAT MEDIKA
PENGESAHAN DOKUMEN PEDOMAN PELAYANAN DAN PERORGANISASIAN INSTALASI CSSD

RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
NAMA KETERANGAN TANGGAL TANDA TANGAN

dr. Rudy, SpOG Direktur RS 1 Maret 2018 1.
Graha sehat Medika
dr.Agil Wijaya Authorized Person 1 Maret 2018 2.
dr.Ratna Suryati Halim Ketua Pokja PPI 1 Maret 2018 3.
Sandi Dwi Exs Peranzah, Amd. Kep Pembuat dokumen 1 Maret 2018 4.
i
DAFTAR ISI
Halaman Judul…………………………………………………………………………………………………………………
Lembar pengesahan……………………………………………………………………………………………………….. i
Daftar isi…………………………………………………………………………………………………………………………. ii
Daftar Tabel…………………………………………………………………………………………………………………… iii
Surat Keputusan Direktur RS Graha Sehat Medika Panduan Pelayananan Dan
Perorganisasian Instalasi CSSD RS Graha Sehat Medika………………………………………………….
BAB I. PENDAHULUAN…………………………………………………………………………………………………. 1
1.1 Latar Belakang…………………………………………………………………………………………………….. 1
1.2 Tujuan Pedoman…………………………………………………………………………………………………. 2
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan…………………………………………………………………………………… 2
1.4 Batasan Operasional………………………………………………………………………………………….. 2
1.5 Landasan Hukum……………………………………………………………………………………………….. 2
BAB II. STANDAR KETENAGAAN……………………………………………………………………………………. 3
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia……………………………………………………………………… 3
2.2 Distribusi Ketenagaan………………………………………………………………………………………… 3
2.3 Pengaturan Jaga………………………………………………………………………………………………… 4
BAB III. STANDAR FASILITAS…………………………………………………………………………………………. 5
3.1 Denah Ruang…………………………………………………………………………………………………….. 5
3.2 Pembagian Ruang CSSD Dan Sediaan Fasilitas…………………………………………………… 5
3.3 Lingkup Sarana Pelayanan………………………………………………………………………………… 7
3.4 Fasilitas Alat Dan Zat Kimia……………………………………………………………………………….. 9
BAB IV. TATA LAKSANA PELAYANAN……………………………………………………………………………. 12
4.1 Manajemen Ruang CSSD…………………………………………………………………………………… 12
4.2 Alur Masuk Dan keluar Ruang CSSD………………………………………………………………….. 12
4.3 Pembersihan Ruang CSSD………………………………………………………………………………… 13
4.4 pemakaian APD……………………………………………………………………………………………….. 13
4.5 Sterilisasi ulang barang Single Useyang di Re-use…………………………………………….. 14
4.6 Pengolahan Alat……………………………………………………………………………………………….. 15
4.7 Pengolahan Linen…………………………………………………………………………………………….. 15
4.8 Pemakaian Mesin dan alat………………………………………………………………………………… 16
4.9 Pelaporan………………………………………………………………………………………………………… 16
4.10 Perawatan Alat Dan Mesin……………………………………………………………………………….. 16
4.11 Penjadwalan order dan pengambilan alat dari ruangan…………………………………… 16
BAB V LOGISTIK…………………………………………………………………………………………………………… 18
5.1 Pengadaan Alat dan Bahan Di CSSD………………………………………………………………….. 18
5.2 Perencanaan peralatan Instalasi CSSD……………………………………………………………… 18
5.3 Inventaris peralatan Instalasi CSSD…………………………………………………………………… 19
BAB VI KESELAMATAN PASIEN……………………………………………………………………………………. 20
ii
6.1 Pengertian………………………………………………………………………………………………………. 20
6.2 Tujuan……………………………………………………………………………………………………………… 20
6.3 Tata Laksana Keselamatan Pasien……………………………………………………………………. 20
BAB VII KESELAMATAN KERJA…………………………………………………………………………………….. 21
7.1 Pengertian……………………………………………………………………………………………………….. 21
7.2 Tujuan……………………………………………………………………………………………………………… 21
7.3 Tata Laksana…………………………………………………………………………………………………….. 21
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU………………………………………………………………………………….. 23
8.1 Pengertian……………………………………………………………………………………………………….. 23
8.2 Tujuan……………………………………………………………………………………………………………… 23
8.3 Prinsp dasar upaya pengendalian mutu…………………………………………………………… 23
8.4 Indikator mutu instalasi CSSD…………………………………………………………………………… 24
BAB IX PENUTUP…………………………………………………………………………………………………………. 26
Lampiran……………………………………………………………………………………………………………………..
SPO………………………………………………………………………………………………………………………………
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Standar kebutuhan tenaga di Instalasi CSSD………………………………………………….. 3
Tabel 3.1 Fasilitas alat peralatan medic………………………………………………………………………… 9
Tabel 3.2 Fasilitas alat peralatan non medic…………………………………………………………………. 9
Tabel 3.3 Fasilitas bahan cuci……………………………………………………………………………………….. 10
Tabel 3.4 Fasilitas Alat cuci……………………………………………………………………………………….. 10
Tabel 5.1 Inventaris peralatan medik CSSD…………………………………………………………………… 18
Tabel 5.2 Inventaris peralatan non medik CSSD……………………………………………………………. 18
iii
SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RS GRAHA SEHAT MEDIKA
TENTANG
PANDUAN PELAYANANAN DAN PERORGANISASIAN INSTALASI CSSD
RS GRAHA SEHAT MEDIKA
MENIMBANG : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu Pelayanan Instalasi CSSD Rumah
Sakit Graha Sehat Medika, maka diperlukan penyelenggaraan Pelayanan
Instalasi Pusat Sterilisasi yang bermutu tinggi.
b. Bahwa agar pelayanan Pelayanan Instalasi CSSD di Rumah Sakit Graha Sehat
Medika dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur
Rumah Sakit Graha Sehat Medika sebagai landasan bagi penyelenggaraan
Pelayanan Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sakit Graha Sehat Medika.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,
perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat
Medika.
MENGINGAT : a. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

b. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
772/MENKES/SK/VI/2002 Tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit
(Hospital Bylaws).
c. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 875 / Menkes / SK /
PER / VII / 2004 tentang penyusunan upaya pengelolaan lingkungan dan
upaya pemantauan lingkungan.
d. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 876 / Menkes / SK /
PER / VII / 2004 tentang pedoman teknis analisis dampak kesehatan
lingkungan.
e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1204 / Menkes / SK /
PER / XI / 2004 tentang persyaratan kesehatan lingkungan Rumah Sakit.

f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
631/MENKES/SK/IV/2005 Tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis
(Medical Staff Bylaws) Di Rumah Sakit.
g. Surat Keputusan Menteri Kesehatan No 382/Menkes/2007 ttg Pedoman PPI
di RS dan Fas. Yankes Lainnya.
h. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit.
i. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan.
j. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
971/MENKES/PER/XI/2009 Tentang Standar Kompetensi Pejabat Struktural
Kesehatan.
k. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
340/Menkes/PER/III/2010 Tentang Klasifikasi Rumah Sakit.
l. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 1087 tahun 2010
tentang Standar kesehatan dan Kesehatan Kerja di Rumah Sakit.
MEMPERHATIKAN : Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas Pelayanan di Rumah Sakit

Graha Sehat Medika.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN :
PERTAMA : Keputusan direktur rumah sakit graha sehat medika tentang panduan
pelayanan dan perorganisasian instalasi CSSD rumah sakit graha sehat
medika
KEDUA : Panduan pelayanan dan perorganisasian Instalasi CSSDi Rumah Graha Sehat
Medika sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini.
KETIGA : Pelayanan dan perorganisasian Instalasi CSSD Rumah Sakit Graha Sehat
Medika harus dibahas sekurang- kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan
apabila diperlukan, dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan
yang ada.
KEEMPAT : Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan Pelayanan dan
perorganisasian Instalasi CSSD Rumah Sakit Graha Sehat Medika dilaksanakan
oleh Kabid Penunjang Medis Rumah Sakit Graha Sehat Medika.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di Pasuruan
Pada tanggal 1 Maret 2018
Direktur RS. Graha Sehat Medika
dr. Rudy SpOG

NIK.M.1.05.18.001
LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
TENTANG
PEDOMAN PELAYANANAN DAN PERORGANISASIAN INSTALASI CSSD
DI RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
PEDOMAN PELAYANANAN INSTALASI CSSD

DI RUMAH SAKIT GRAHA SEHAT MEDIKA
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang.

Rumah sakit sebagai institusi penyedia pelayanan kesehatan berupaya untuk
mencegah resiko terjadinya infeksi bagi pasien dan petugas rumah sakit. salah satu
indicator keberhasilan dalam pelayanan rumah sakit adalah rendahnya angka infeksi
nosokomial di rumah sakit. untuk mencapai keberhasilan tersebut maka perlu
dilakukan pengendalian infeksi di rumah sakit.
Instalasi pusat sterilisasi merupakan salah satu mata rantai yang penting untuk
mengendalikan infeksi dan berperan dalam upaya menekan kejadian infeksi. Untuk
melaksanakan tugas dan fungsi tersebut, pusat sterilisasi sangat bergantung pada unit
penunjang lainnya yang ada di rumah sakit. apabila terjadi hambatan pada salah satu
unit tersebut maka pada akhirnya akan mengganggu proses dan hasil sterilisasi.
Bila ditinjau dari volume alat dan bahan yang harus disterilkan dirumah sakit
sedemikian besar, maka rumah sakit dianjurkan untuk mempunyai suatu instalasi pusat
sterilisasi tersendiri dan mandiri. Instalasi pusat sterilisasi bertugas untuk memberikan
pelayanan terhadap semua kebutuhan kondisi steril atau bebas dari semua
mikroorganisme termasuk endospora secara tepat dan cepat.
1
1.2 Tujuan Pedoman.
Tujuan pedoman ini dibuat sebagai acuan/ standar bagi kamar steril dalam
memberikan pelayanan yang sebaik-baiknya untuk melayani dan membantu semua
unit di rumah sakit yang membutuhkan barang dan alat medic dalam kondisi
steril.
1.3 Ruang Lingkup Pelayanan.
Instalasi pusat sterilisasi atau kamar steril memberikan pelayanan untuk
melayani dan membantu semua unit di rumah sakit yang membutuhkan barang
dan alat medic dalam kondisi steril.
1.4 Batasan Operasional.
Pengelolaan peralatan di instalasi pusat sterilisasi rumah sakit graha sehat
medika meliputi:
1. Pembilasan: pembilasan alat-alat yang telah digunakan tidak dilakukan diruang
perawatan.
2. Pembersihan: semua peralatan pakai ulang harus dibersihkan secara baik sebelum
dilakukan proses desinfeksi dan sterilisasi.
3. Pengeringan: dilakukan sampai kering.
4. Inspeksi dan pengemasan: setiap alat bongkar pasang harus diperiksa
kelengkapannya, sementara untuk bahan linen harus diperhatikan intensitas
maksimumnya.
5. Member label: setiap kemasan harus mempunyai label yang menjelaskan isi dari
kemasan , cara sterilisasi, tanggal sterilisasi dan kadaluarsa proses sterilisasi.
6. Sterilisasi: sebaiknya diberikan kepada staf yang terlatih.
7. Penyimpanan: harus diatur secara baik dengan memperhatikan kondisi
penyimpanan yang baik.
8. Distribusi: dapat dilakukan berbagai system distribusi sesuai dengan rumah
sakit masing-masing.
1.5 Landasan Hukum.
1. Undang – undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan RI tahun 2004
3. Pedoman Teknis Sarana Dan Prasarana Rumah Sakit Kelas C, Departemen
Kesehatan RI Tahun 2007.
2
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Berdasarkan analisa beban kerja, maka standar kebutuhan tenaga di Instalasi CSSD
Rumah Sakit Graha Sehat Medika adalah sebagai berikut:
Tabel 2.1 Standar kebutuhan tenaga di Instalasi CSSD
Kualifikasi Jumlah Tenaga
Nama Jabatan Keterangan
Formal Non Formal Kebutuhan yang Ada
Kepala Instalasi S1 Kesehatan / Pelatihan Cukup
Sterilisasi D3 Kesehatan Sterilisasi dan
1 1
Sentral Pelatihan
Manajemen
Pelaksana D3 Kesehatan Pelatihan
Dekontaminasi Sterilisasi 2 0 Kurang
dan Produksi
Pelaksana D3 Kesehatan Pelatihan
Sterilisasi dan Sterilisasi 1 0 Kurang
Quality Control
Pelaksana Store D3 Kesehatan Pelatihan
1 0
dan Distribusi Sterilisasi Kurang
5 1
2.2 Distribusi Ketenagaan

Kepala Instalasi CSSD membawahi Koordinator Dekontaminasi dan Produksi, Koordinator
Sterilisasi dan Quality Control, serta Koordinator Store dan Distribusi. Instalasi Sterilisasi Sentral
terdiri dari 1(Satu) orang sesuai dengan struktur organisasi. dalam hal ini kebutuhan tenaga
masih kurang 4 (Empat) orang di Unit Dekontaminasi dan Produksi, Sterilisasi dan Quality
Control serta Store dan Distribusi.
3
2.3 Pengaturan Jaga
Instalasi CSSD Rumah Sakit Graha Sehat Medika memberikan pelayanan selama jam
08.00 – 17.00 dalam 5 hari. Pada hari libur yaitu sabtu dan minggu petugas on call jika
membutuhkan.
4
BAB III
STANDAR FASILITAS
3.1 Denah Ruang.
3.2 Pembagian Ruang CSSD Dan Sediaan Fasilitas

Lokasi instalasi pusat sterilisasi sebaiknya berdekatan dengan ruangan pemakai alat
atau bahan steril terbesar dirumah sakit. penetapan atau pemilihan lokasi yang tepat
berdampak pada efisiensi kerja dan meningkatkan pengendalian infeksi yaitu dengan
meminimumkan resiko terjadinya kontaminasi silang serta mengurangi lalu lintas transportasi
alat steril. Untuk rumah sakit yang berukuran kecil, lokasi pusat sterilisasi sebaiknya berada
didekat wilayah kamar operasi dan diupayakan lokasinya dekat dengan laundry.
5
1. Ruang Dekontaminasi:
Pada ruang ini terjadi proses penerimaan alat kotor, dekontaminasi dan
pembersihan. Ruang dekontaminasi harus direncanakan, dipelihara dan dikontrol untuk
mendukung efisiensi proses dekontaminasi dan untuk melindungi pekerja dari benda-benda
yang dapat menyebabkan infeksi, racun, dan hal berbahaya lainnya.
2. Ventilasi:
System ventilasi harus didesain sedemikian rupa sehingga udara di ruang
dekontaminasi harus:
- Dihisap keluar atau ke system sirkulasi udara yang mempunyai filter.
- Tekanan udara harus negative tidak mengkontaminasi udara ruangan lainnya.
- Pada ruang dekontaminasi tidak dianjurkan menggunakan kipas angin.
a. Suhu dan kelembaban yang direkomendasikan adalah:
- Suhu udara antara 18-22 derajat celcius.
- Kelembaban udara antara 35% - 75%.
b. Lokasi ruang dekontaminasi harus:
- Terletak diluar lalu lintas utama rumah sakit.
- Dirancang sebagai area tertutup, secara fungsional terpisah dari area di
sebelahnya dengan ijin masuk terbatas.
- Dirancang secara fungsional terpisah dari area lainnya sehingga benda-
benda kotor langsung dating atau masuk ke ruang dekontaminasi, kemudian
dibersihkan atau didesinfeksi sebelum dipindahkan ke area yang bersih atau ke
area proses sterilisasi.
- Disediakan peralatan yang memadai dari segi desain, ukuran, dan tipenya
untuk pembersihan dan atau desinfeksi alat-alat kesehatan.
3. Ruang DTT (Desinfeksi Tingkat Tinggi)
Di ruang ini dilakukan proses sterilisasi dengan DTT (Desinfeksi Tingkat Tinggi)
dimulai dari perendaman dengan cairan DTT, pembilasan dan pengeringan. Pada ruang ini
dianjurkan ada tempat penyimpanan barang tertutup
4. Ruang pengemasan alat, produksi , prosesing dan sterilisasi
Di ruang ini dilakukan proses pengemasan alat untuk alat bongkar pasang maupun
pengemasan, penyimpanan barang bersih, pemeriksaan linen, dilipat dan dikemas untuk
persiapan sterilisasi dan proses sterilisasi alat atau bahan. Pada ruang ini dianjurkan ada
6
tempat penyimpanan barang tertutup.
5. Ruang pengemasan alat dengan metode sterilisasi DTT dan penyimpanan bahan steril.
Di ruangan ini dilakukan pengemasan alat steril dengan metode sterilisasi DTT
((Desinfeksi Tingkat Tinggi) dan penyimpanan bahan steril. Ruang ini sebaiknya berada
dekat dengan ruang sterilisasi. Penerangan diruangan ini harus memadai, suhu antara
18-22 derajat celcius dan kelembaban antara 35% - 75%, ventilasi menggunakan tekanan
positif. Dinding dan lantai ruangan terbuat dari bahan yang halus, kuat sehingga mudah
dibersihkan. Alat steril disimpan pada jarak 19-24 cm dari lantai dan minimum 43 cm
dari langit-langit dan 5cm dari dinding serta diupayakan untuk menghindari
terjadinya penumpukan debu pada kemasan, serta alat steril tidak disimpan dekat
wastafel atau saluran pipa lainnya.
3.3 Lingkup Sarana Pelayanan.
Tahapan sterilisasi alat atau bahan medis :
1. Dekontaminasi.
a. Pengumpulan alat kotor.
Alat-alat kesehatan pakai ulang yang sudah terkontaminasi, harus segera di pre-
cleaning yaitu dibersihkan sisa-sisa darah dan cairan tubuh yang masih menempel di alat
atau instrument proses pre- cleaning dilakukan di ruangan, lalu dikumpulkan dan dibawa
ke ruang dekontaminasi sehingga menghindari kontaminasi terhadap pasien, pekerja dan
fasilitas lainnya.
b. Merendam.
Jika alat dirakit lebih dari satu komponen, semua sambungan harus dibuka atau
dibongkar untuk memastikan semua permukaan tercuci bersih ( disassemble). Mulai
perendaman dalam air pada suhu 20-43 derajat celcius selama15-20 menit dalam
produk enzymatic.
c. Pencucian.
Semua alat pakai ulang harus dicuci hingga bersih sebelum dilakukan
desinfektan ataupun sterilisasi. Pencucian dapat dilakukan secara manual atau
mekanis menggunakan mesin cuci. Penggunaan cairan desinfektan harus disesuaikan
dengan alat yang dipakai dan tingkat desinfektan yang diperlukan .
2. Pengemasan.
a. Prinsip dasar pengemasan:
7
- Sterilan harus dapat diserap dengan baik menjangkau seluruh permukaan
kemasan dan isinya.
- Harus dapat menjaga sterilitas isinya hingga kemasan dibuka.
- Harus mudah dibuka dan isinya mudah diambil tanpa menyebabkan
kontaminasi.
b. Syarat bahan pengemas:
- Dapat menahan mikroorganisme dan bakteri.
- Kuat dan tahan lama.
- Mudah digunakan.
- Tidak mengandung racun
- Segel yang baik.
- Dapat dibuka dengan mudah dan aman.
- Punya masa kadaluarsa.
c. Metode sterilisasi.
- Sterilisasi panas kering.
Proses sterilisasi panas kering terjadi melalui mekanisme konduksi panas,
dimana panas akan diabsorbsi oleh permukaan luar dari alat yang disterilkan
lalu merambat ke bagian dalam permukaan sampai akhirnya suhu untuk sterilisasi
tercapai. Proses sterilisasi tipe ini biasanya digunakan untuk alat atau bahan
dimana steam tidak dapat berpenetrasi secara mudah atau untuk peralatan
terbuat dari kaca.
- Sterilisasi etilen oksida (eto).
Metode sterilisasi ini merupakan metode sterilisasi suhu rendah.
Metode ini dapat membunuh mikroorganisme dengan cara bereaksi terhadap DNA
mikroorganisme melalui mekanisme alkilasi. Metode ini hanya dapat digunakan
untuk alat yang tidak dapat disterilkan dengan metode sterilisasi suhu tinggi.
- Sterilisasi uap
Merupakan salah satu metode sterilisasi yang paling efisien dan efektif.
Dapat membunuh mikroorganisme melalui denaturasi dan koagulasi sel protein
secara ireversibel.
Ada dua tipe mesin sterilisasi uap:
a. Mesin sterilisasi uap tipe gravitasi, dimana udara dikeluarkan dari camber
8
berdasarkan gravitasi
b. Mesin sterilisasi uap tipe prevakum, dimana udara dikeluarkan dari chamber
oleh suatu pompa vakum
c. Sterilisasi dengan plasma
d. Sterilisasi suhu rendah uap formaldehyde
- DTT (Desinfeksi Tingkat Tinggi)
Merupakan salah satu metode sterilisasi dengan menggunakan cairan kimia
desinfeksi untuk alat semi kritis.
Metode sterilisasi yang digunakan Di instalasi CSSD Rumah sakit graha sehat
medika yaitu:
a. Sterilisasi uap tipe pre-vakum
Metode ini sangat efektif dan cepat membunuh bakteri, virus dan jamur yang
mengkontaminasi alat atau instrument dengan suhu 132 -135℃ dalam waktu 8
menit.
b. Sterilisasi menggunakan DTT
Metode ini digunakan pada alat semi kritis dengan bahan Plastik atau karet yang
tidak tahan panas dan tekanan tinggi.
3.4 Fasilitas Alat Dan Zat Kimia
a. Peralatan medik
Tabel 3.1 Fasilitas alat peralatan medik
No Peralatan medic Standart Ketersediaan
1 Tempat cuci manual 2 2
2 A utoclave 1 1
3 Rak Penyimpanan alat steril 2 2
b. Peralatan non medik.

Tabel 3.2 Fasilitas alat peralatan non medik
No Peralatan non medic Standart Ketersediaan
1 Komputer. 1 1
2 Telepon. 3 3
3 Meja komputer 1 1
Lanjutan Tabel 3.2 Fasilitas alat peralatan non medik
9
4 Meja stainless 6 6
5 Kursi chitose 2 2
6 Kursi putar 1 1
7 Lemari 2 2
8 Lemari dinding 1 1
9 Baju steril 4 4
10 Sepatu bot 1 1
11 Sandal karet 2 2
12 Tempat sepatu dan sandal 3 3
13 Ember 2 2
14 Sapu 2 2
15 Alat pel lantai 3 3
16 Cikrak 2 2
17 Cikrak kecil 2 2
18 Termometer dan hygrometer 1 1
c. Bahan pencuci
Tabel 3.3 Fasilitas bahan cuci
No Bahan cuci Standart Ketersediaan
1 Desinfektan Tingkat Tinggi 1 1
2 Larutan Enzymatic 1 1
3 Air Deionisasi (RO) 2 2
Tabel 3.4 Fasilitas alat cuci

1 Sikat gigi halus 2 2
2 Spon cuci halus 1 1
3 Bak cuci 3 3
4 Keranjang kecil 3 3
Lanjutan Tabel 3.4 Fasilitas alat cuci
10
5 Kontainer kecil 1 1
6 Lap 4 4
7 Kanebo 7 7
BAB IV
11
TATA LAKSANA PELAYANAN
4.1 Menejemen Ruang CSSD.

1. Administrasi Dan Pengelolaan
a. Rumah sakit menetapkan Instalasi pusat sterilisasi sebagai koordinator pelayanan
Instalasi CSSD sesuai dengan struktur organisasi Instalasi CSSD
b. Pengorganisasian selengkapnya diatur dalam pedoman organisasi instalasi pusat
sterilisasi.
c. Tindakan pengelolaan alat steril dilaksanakan kerjasama antara Instalasi CSSD dan unit
terkait yang membutuhkan alat steril.
d. Peyananan pensterilan alat dilakukan oleh petugas / pekerja Instalasi CSSD sesuai
dengan tugasnya.
2. Staf Instalasi CSSD.
a. Untuk semua staf Instalasi CSSD harus disiplin tinggi terhadap ketaatan peraturan
yang ada di Instalasi CSSD.
b. Menjaga kesehatan dan kebersihan diri
c. Petugas Instalasi CSSD harus bebas dari kuman-kuman yang mudah ditularkan (
karena sangat sulit ditentukan).
d. Perlengkapan petugas kamar steril ( baju kerja dan APD lengkap)
4.2 Alur Masuk Dan Keluar CSSD.
1. Alur Masuk untuk Petugas
a. Petugas kamar steril masuk lewat pintu masuk Instalasi CSSD.
b. Petugas menggunakan scoot di ruang antara.
c. Mengenakan APD lengkap.
2. Alur Keluar untuk Petugas
a. Untuk alur keluar petugas kamar steril sesuai dengan alur masuk.
b. Sandal disimpan di rak sepatu yang telah disediakan di ruang antara dan tidak boleh
dipakai keluar.
c. Alur masuk untuk pengantar alat kotor: masuk lewat pintu penerimaan alat kotor.
d. Alur masuk pengambil alat bersih: masuk lewat pintu ruang pengambilan alat bersih
atau steril.
4.3 Pembersihan ruang CSSD
12
1. Pembersihan rutin/harian. Pembersihan rutin yaitu pembersihan sebelum dan
sesudah penggunaan mesin atau alat agar siap pakai
2. Pembersihan sewaktu. Pembersihan bila ada kotoran, tumpahan dari alat infeksius,
pembersihan mesin setelah proses sterilisasi, pembersihan setelah pemakaian ruang
pengemasan selesai
4.3 Pemakaian APD
1. APD yang dipakai Petugas CSSD sebelum masuk ruang Dekontaminasi adalah
a. Sepatu bot
b. Baju seteril
c. Sarung tangan
d. Google
e. Cap
f. Masker
g. Apron tahan Air
2. APD yang dipakai Petugas CSSD sebelum masuk ruang DTT (desinfeksi tingkat tinggi)
a. Sepatu bot
b. Baju seteril
c. Sarung tangan
d. Google
e. Cap
f. Masker N 95
g. Apron tahan Air
3. APD yang dipakai Petugas CSSD sebelum masuk ruang Proses Sterilisasi
a. Sandal plastik
b. Sarung tangan
c. Cap
d. Masker
4. APD yang dipakai Petugas CSSD sebelum masuk ruang Gudang Penyimpanan Alat Steril
a. Sandal plastik
b. Baju seteril
c. Sarung tangan
d. Cap
13
e. Masker
4.4 Sterilisasi ulang barang Single Use yang di Re-use
Definisi:
1. Peralatan Single Use adalah alat medis disposable yang dinyatakan oleh produsen untuk
penggunaan sekali pakai
2. Pemrosesan kembali adalah pembersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan persiapan peralatan
untuk kesiapan penuh/siap pakai untuk penggunaan selanjutnya. Hal ini dapat terjadi
sebagian atau keseluruhan, baik didalam maupun di luar penyediaan, pengelolaan dan
distribusi.
Tahapan Proses Sterilisasi Alat Single-Use:
1. Golongan semi kritikal/kritikal yang tidak tahan panas, tahapan proses dekontaminasi
barang single use :
a. Perendaman
b. Uji visual
c. Pencucian
d. Pembilasan
e. Disinfeksi tingkat tinggi
f. Pembilasan
g. Pengeringan
h. Pengemasan
i. Labeling
j. Penyimpanan alat kesehatan
2. Golongan kritikal yang tahan panas, tahapan proses dekontaminasi barang single use:
a. Perendaman
b. Uji visual
c. Pencucian
d. Pembilasan
e. Pengeringan
f. Pengemasan
g. Labeling
h. Proses sterilisasi
i. Penyimpanan alat kesehatan steril
14
4.5 Pengolahan Alat
1. Alat yang sudah terpakai diruangan di pre-cleaning terlebih dahulu kemudian diantar sesuai
jadwal order alat.
2. Alat diantar ke Instalasi CSSD dengan menggunakan countainer alat kotor berwarna merah
melalui jalur alat kotor kemudian diterima oleh petugas CSSD. Petugas ruangan yang
mengantar alat menulis di buku order alat sambil dicek kelengkapan alat oleh petugas
CSSD.
3. Alat dibawa ke ruang Dekontaminasi untuk dilakukan perendaman cairan enzymatic selama
5 menit.
4. Alat dicuci dengan menggunakan Sikat Atau spoon cuci dan dibilas menggunakan air kran
biasa dan air RO kemudian Alat dilap sampai kering.
5. Alat semi kritis di bawa ke ruang DTT (desinfeksi tingkat tinggi) untuk dilakukan
perendaman Cairan DTT (desifeksi tingkat tinggi) selama 5 menit kemudian dibilas
menggunakan Air kran dan Air RO dan dikeringkan menggunakan Dryer. Setelah kering alat
Di bawa ke ruang gudang penyimpanan untuk dilakukan pengemasan dan penyimpanan
alat.
6. Alat Kritis dibawa ke ruang proses sterilisasi untuk dilakukan pengemasan, pelabelan dan
penyeterilan menggunakan mesin Autoclave Pre vacum steam dengan suhu ≥132℃- 135℃
selama 8 menit kemudian alat di simpan di ruang gudang penyimpanan alat steril.
7. Alat yang sudah disteril bisa diambil oleh petugas ruangan masing - masing sesuai jadwal
pengambilan alat.
9. pengambilan Alat diruang gudang penyimpanan dilakukan oleh petugas CSSD. Khusus alat
OK bisa diambil sendiri oleh petugas OK.
11. Petugas ruangan yang mengambil alat menulis di buku pengambilan Alat.
12. Setiap alat yang di seteril di dokumentasikan di buku proses sterilisasi dan buku stok alat.
4.5 Pengolahan linen
1. linen yang sudah bersih dan sudah di set di antar oleh petugas loundry melalui jalur linen
bersih
2. Linen bersih yang sudah di set dikasih label di sterilkan menggunakan mesin Autoclave Pre
vacum steam dengan suhu ≥132℃- 135℃ selama 380 detik kemudian disimpan di gudang
penyimpanan alat steril.
3. pengambilan linen diruang gudang penyimpanan dilakukan oleh petugas CSSD. Khusus
15
linen operasi OK bisa diambil sendiri oleh petugas OK.
4. Petugas ruangan yang mengambil linen menulis di buku pengambilan Alat.
5. Setiap linen yang di seteril di dokumentasikan di buku proses sterilisasi dan buku stok alat.
4.6 Pemakaian Mesin / Alat
1. mesin sterilisator jenis Autoclave Pre vacum steam.
2. Alat Dryer (pengering alat)
4.6 Pelaporan.
Pelaporan hasil kamar steril dalam bentuk hard copy dan soft copy. Dibuat dalam
laporan kinerja dan laporan bulanan.
4.7 Perawatan Alat Dan Mesin
Perawatan dan perbaikan dilakukan oleh IPS RS bila tidak memungkinkan
dilakukan perbaikan sendiri maka memanggil tekhnisi dari luar
4.8 Penjadwalan order dan pengambilan alat dari ruangan
Alat diantar oleh petugas ruangan setelah di pre-cleaning terlebih dahulu di ruangan,
alat diantar pada jam 08.00 WIB - 10.00 WIB dan Jam 13.00 WIB - 15.00 WIB . Pengambilan alat
dilakukan oleh petugas ruangan dan alat diambil pada jam 11.00 WIB - 12.00 WIB dan jam
16.00 WIB - 17.00 WIB.
BAB V
16
LOGISTIK
5.1 Prosedur Penyediaan Alat Kesehatan

Prosedur penyediaan alat kesehatan adalah permintaan alat kesehatan yang
pemakaianya tidak mendapat ganti dari Instalasi Farmasi. Agar ketersediaan alat atau bahan
selalu tersedia maka dijadwal pada hari tertentu untuk meminta persediaan ke Instalasi Farmasi
atau Gudang dengan prosedur sebagai berikut :
1. Petugas Instalasi membuat surat permintaan pembelian ke Bagian Pengadaan Barang Rumah
Sakit.
2. Kepala Instalasi menanda tangani surat permintaan pembelian tersebut.
3. Kemudian diberikan ke Bagian Pengadaan Barang Rumah Sakit, dan tinggal menunggu proses
realisasi barang.
4. Petugas Instalasi saling mengecek barang yang sudah terealisasi dengan menanda tangani
form tanda terima , petugas instalasi tanda tangan pada kolom unit penerima sedangkan
pengadaan tanda tangan pada kolom “diserahkan oleh”.
5. Petugas Instalasi mencatat nama barang pada buku inventaris.
5.2 Perencanaan Peralatan atau Peremajaan
Suatu kegiatan untuk merencanakan pengadaan peralatan baru sesuai kebutuhan saat
itu sebagai pengganti alat yang rusak atau diperkirakan harus diganti karena keausan.
- Tujuan :
Tujuan perencanaan pengadaan atau peremajaan peralatan adalah agar peralatan
digunakan siap pakai setiap saat tanpa ada gangguan dan dapat mengikuti perkembangan
teknologi kedokteran sehingga menunjang kelancaran pelayanan.
- Prosedur :
1. Dilakukan pengecekan rutin sehingga diketahui peralatan yang sudah tidak dapat dipakai
atau tidak dapat diperbaiki untuk di ajukan penggantian ke bagian Pengadaan Barang
Rumah Sakit
2. Pembelian peralatan sepengetahuan Kepala Bidang Penunjang Medis dan Kepala Bidang
Pelayanan Medis & Keperawatan dengan mengajukan permintaan penggantian peralatan
ke Bagian Pengadaan Barang Rumah Sakit
3. Bila terealisasi kepala Instalasi menerima alat dan menandatangani form tanda terima dari
Bagian Pengadaan Barang Rumah Sakit dan mencatat dalam buku iventaris.
17
3.3 Inventaris Peralatan Instalasi CSSD
d. Peralatan medik
Tabel 5.1 Inventaris peralatan medik CSSD
No Peralatan medic Standart Ketersediaan
1 Tempat cuci manual 3 3
2 A utoclave 1 1
3 Rak Penyimpanan alat steril 2 2
e. Peralatan non medic

Tabel 5.2 Inventaris peralatan non medik CSSD
1 Komputer. 1 1
2 Telepon. 3 3
3 Meja komputer 1 1
4 Meja stainless 6 6
5 Kursi chitose 2 2
6 Kursi putar 1 1
8 Lemari dinding 1 1
9 Baju steril 4 4
10 Sepatu bot 2 2
11 Sandal karet 2 2
12 Tempat sepatu dan sandal 3 3
13 Ember 2 2
14 Sapu 2 2
15 Alat pel lantai 3 3
16 Cikrak 2 2
17 Cikrak kecil 2 2
18 Termometer dan hygrometer 1 1
Lanjutan Tabel 5.2 Inventaris peralatan non medik CSSD

18
19 Poches sealer 2 2
20 Dryer 1 1
21 Lemari 4 4
22 Rak order alat 2 2
23 Countainer besar 1 1
24 Countainer sedang 1 1
25 Cauntainer kecil 2 2
26 Gantungan wrap paper 1 1
27 Kranjang kecil 7 7
28 Sarung tangan anti panas 2 2
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
19
6.1. Pengertian
Keselamatan Pasien / Patient Safety adalah keadaan dimana pasien bebas dari harm
atau cedera, yang dapat meliputi penyakit, cedera fisik, psikologis, sosial, penderitaan, cacat,
kematian dan lainnya, yang seharusnya tidak terjadi
Di Instalasi CSSD, keselamatan Pasien berarti semua standar prosedur operasional
yang sudah dibuat untuk kegiatan pelayanan kamar steril harus ditaati, tidak ada
kesalahan pemberian bahan desinfektan, pencucian yang bersih sehingga pasien merasa
nyaman dan bebas dari efek samping yang ditimbulkan dari pengelolaan alat yang tidak benar.
6.2. Tujuan
Memenuhi standar keselamatan pasien melalui pemakaian alat steril oleh pasien
tanpa menimbulkan efek samping yang ditimbulkan dari pengelolaan alat yang tidak
benar.
6.3. Tata Laksana Keselamatan Pasien.
Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit :
a. Mulai dengan membuat standar prosedur operasional (SPO).
b. Melakukan SPO di semua segi pelayanan Instalasi CSSD.
c. Mencatat dan menuliskan laporan kejadian bila terjadi kejadian yang tidak diharapkan
(KTD).
d. Kepala Instalasi bersama pihak yang terkait melakukan penyelidikan terhadap KTD,
mencari jalan keluar bila perlu merubah system sehingga lebih baik dan lebih aman
untuk pasien, membuat tindak lanjut dan mensosialisasikan tindak lanjut untuk dilakukan
bersama dan mengevaluasi system yang baru tersebut.
e. Melaporkan Indikator keselamatan pasien setiap bulan dalam rapat kerja bulanan
dengan direksi yaitu :
- Kejadian yang berhubungan dengan efek samping yang ditimbulkan dari pengelolaan
alat.
- Kejadian yang berhubungan dengan standart pengendalian infeksi .
f. Melakukan semua standar pengendalian infeksi ( cuci tangan dan pemakaian APD).
g. Memilih bahan enzymatic dan desinfektan yang bermutu dan aman bagi alat yang
dipakai pasien.
BAB VII
20
KESELAMATAN KERJA
7.1 Pengertian
Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah salah satu bentuk upaya untuk
menciptakan tempat kerja yang aman , sehat, bebas dari pencemaran lingkungan, sehingga
dapat mengurangi atau bebas dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang pada
akhirnya dapat meningkatkan efisiensi dan produktifitas kerja .
Penyakit Akibat Kerja ( PAK ) dan Kecelakaan Kerja ( KK ) di kalangan petugas
kesehatan belum terekam dengan baik. Jika kita pelajari angka kecelakaan dan penyakit akibat
kerja dibeberapa negara maju dari beberapa pengamatan menunjukkan kecenderungan
peningkatan prevalensi.Sebagai factor penyebab adalah kurangnya kesadaran pekerja, serta
kualitas ketrampilan pekerja yang kurang memadai, sehingga meremehkan resiko kerja,
contohnya tidak menggunakan APD pada saat pengambilan cairan enzymatic dan
desinfektan serta pengelolaan alat.
7.2 Tujuan
Tujuan dari Pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja adalah supaya setiap
pekerja kamar steril aman dari kecelakaan akibat kerja, termasuk aman dari paparan cairan
tubuh yang infeksius dan zat-sat kimia lainnya.
7.3 Tata Laksana.
1. Gedung.
a. Instalasi CSSD harus memiliki system ventilasi yang memadai dengan sirkulasi
udara yang adekuat.
b. Instalasi CSSD harus mempunyai alat pemadam api yang tepat bahan kimia
berbahaya
d. Tempat penyimpanan chemical ada di gudang Instalasi Farmasi Rumah Sakit.
e. Harus tersedia alat Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan ( P3K )
f. Sistem pembuangan limbah yang aman
2. Peralatan CSSD
Semua alat di Instalasi CSSD memiliki kemanan sedemikian rupa sehingga pekerja
tidak terpapar aliran listrik
21
3. Alat Pengaman Diri.
a. Cuci tangan harus dijadikan budaya dalam setiap melakukan pekerjaan di Instalasi
CSSD.
b. Penggunaan Alat pengaman wajib dilakukan.
4. Monitoring Kesehatan
a. Monitoring Kesehatan pekerja Instalasi CSSD dilakukan setiap satu tahun sekali
b. Bila terjadi luka tusuk, akibat tertinggalnya benda tajam di alat maka setiap pekerja
wajib mengisi form tertusuk jarum dan melakukan pemeriksaan / tes Panel Hepatitis
dan HIV.
22
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
8.1 Pengertian
Derajat kesempurnaan pelayanan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen
akan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi sumber daya yang tersedia secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma etika, hukum sosial budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan instansi dan masyarakat konsumen.
8.2 Tujuan
 Tujuan Umum :
Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu pelayanan
secara efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
 Tujuan Khusus :
Tercapainya pengendalian mutu pelayanan melalui :
1. Optimalisasi tenaga, sarana dan prasarana.
2. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan yang
dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan kebutuhan pasien.
3. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitihan dan pengembangan pelayanan
kesehatan.
8.3 Prinsip Dasar Upaya Pengendalian Mutu Pelayanan
Prinsip dasar upaya pengendalian mutu adalah pemilihan aspek yang akan ditingkatkan
dengan menentapkan indikator, kriteria serta standar yang digunakan untuk mengukur suatu
pelayanan
Adapun prinsip dasar yang perlu diperhatikan dan ditingkatkan adalah :
1. Keprofesian
2. Efisiensi
3. Keamanan pasien
4. Kepuasan pasien
5. Sarana dan Lingkungan fisik
23
8.4 Indikator Mutu Instalasi CSSD
1. Monitoring
Yang dimaksud dengan monitoring adalah upaya untuk mengamati pelayanan proses
sterilisasi dan cakupan program pelayanan proses sterilisasi seawal mungkin, untuk dapat
menemukan dan selanjutnya memperbaiki masalah dalam pelaksanaan program.
a. Pemberian nomor lot pada setiap kemasan.
Setiap item/kemasan yang akan disterilkan harus mencantumkan identitas berupa
nomor lot yang mencakup nomor mesin sterilisasi, tanggal proses sterilisasi, dan keterangan
siklus keberapa dari mesin sterilisasi. Pengidentifikasian ini akan memudahkan pada saat
diperlukannya melakukan recall atau penarikan kembali kemasan yang sudah
terdistribusikan.
b. Data mesin sterilisasi.
Untuk setiap siklus sterilisasi yang dilakukan informasi berikut harus
didokumentasikan :
- Nomor lot
- Informasi umum kemasan (misal : kemasan linen, atau kemasan instrument)
- Waktu pemaparan dan suhu (kalau belum tercatat oleh mesin sterilisasi)
- Nama operator
- Data hasil pengujian biologis
- Data respons terhadap indikator kimia
- Data hasil dari uji Bowie-Dick
Dokumentasi ini akan bermanfaat dalam monitoring proses dan memastikan bahwa
parameter pada setiap siklus proses sterilisasi telah tercapai sehingga akuntabilitas proses
terjamin. Dengan melakukan dokumentasi ini maka apabila ada barang yang harus ditarik
ulang akan menjadi lebih mudah.
c.Waktu Kadaluarsa.
Setiap kemasan steril yang akan digunakan harus diberi label yang mengindikasikan
waktu kadaluarsa untuk memudahkan melakukan rotasi stok, untuk alat yang dibumgkus
wrap paper atau linen waktu kadaluarsanya 7 hari dan alat yang dibungkus phoces waktu
kadaluarsanya 3 bulan sejak dimulai proses sterilisasi. Tetapi waktu kadaluarsa tidak hanya
tergantung pada waktu melainkan pada kejadian yang dialami oleh kemasan tersebut.
24
2. Evaluasi
Setiap kegiatan harus selalu di evaluasi pada tahap proses akhir seperti pada tahap
pengemasan, sterilisasi dan sebagainya, juga evaluasi secara keseluruhan dalam rangka
kinerja dari pengelolaan sterilisasi di Rumah Sakit
Tujuan dari evaluasi tersebut antara lain :
1. Meningkatkan kinerja pengelolaan sterilisasi Rumah Sakit
2. Sebagai acuan/masukan dalam perencanaan sterilisasi, bahwa barang-barang yang
disterilkan di jamin kesterilannya.
3. Sebagai acuan dalam perencanaan system pemeliharaan mesin-mesin sterilisasi
4. Sebagai acuan perencanaan peningkatan pengetahuan dan ketrampilan sumber daya
manusia.
25
BAB IX
PENUTUP
Pedoman pelayanan Instalasi CSSD mempunyai peranan penting untuk pedoman
kerja bagi kamar steril dalam memberikan pelayanan pengelolaan dan pensterilan alat
untuk memenuhi kebutuhan pasien, sehingga mutu dan keselamatan pasien yang
memakai alat RS dapat terjamin. Pedoman ini dapat digunakan juga sebagai acuan kerja bagi
tenaga kamar steril.
Penyusunan pedoman pelayanan Instalasi CSSD ini adalah merupakan langkah awal
sebagai suatu proses yang panjang sehingga memerlukan dukungan dan kerja sama dari
berbagai pihak dalam penerapannya untuk mencapai tujuan kamar steril dan tujuan rumah
sakit.
26
LAMPIRAN
DAFTAR MONITORING PRE-CLEANING DI RUANGAN
Tanggal :
NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK
1 Pemakaian APD Petugas memakai Sarung Tagan
Petugas memakai masker
Petugas memakai sepatu bot
Petugas memakai Apron
2 Pembersihan Alat Alat direndam dengan air biasa
Alat terkontaminasi di lap dengan spoon halus
Alat dibilas dengan air kran dan air RO
Alat bersih dari Darah dan spesimaen yang lain
Petugas melakukan Cuci Tangan setelah Tindakan
pembersihan
3 Pengiriman Alat Alat terbungkus handuk basah
Alat di bawa ke CSSD menggunakan countainer
infeksius warna merah dan tertutup
Keterangan Kepala Instalasi CSSD

Ya : ada / tersedia / dikerjakan sesuai indikator
Tidak : tidak ada / tidak tersedia/ tidak dikerjakan
sesuai indikator
Sandi Dwi Exs Peranzah, Amd.Kep
27
LAMPIRAN
DAFTAR MONITORING PROSES STERILISASI DENGAN DTT INSTALASI CSSD
Tanggal :
1 PENERIMAAN ALAT Petugas menggunakan APD
Pengiriman alat menggunakan kontainer khusus,
tertutup dan alat terbungkus handuk basah
Kontainer alat kotor dibersihkan secara rutin
2 CLEANING Petugas menggunakan APD yang tepat
lakukan perendaman dengan menggunakan
Detergent Enzymatic selama 5 menit
Pembersihan alat menggunakan sikat atau spons
halus
Bilas dengan Air kran biasa dan Air RO
Lap alat sampai benar- benar kering
3 STERILISASI DENGAN Rendam alat dengan cairan DTT selama 5 menit
PERENDAMAN CAIRAN Bilas dengan air RO
DTT Masukan alat kedalam alat pengering
4 PENGEMASAN Petugas menggunakan APD
Petugas melakukan pengemasan dan pelabelan
5 PENYIMPANAN ALAT Suhu dan kelembapan
STERIL  Suhu : 18 – 22 0C
 Kelembapan : 35 – 75%
Ruang bertekanan positif
Rak penyimpanan
Petugas menggunakan APD
6 PENGAMBILAN ALAT Pengambilan alat menggunakan kontainer khusus alat
STERIL steril dan tertutup
Kondisi kontainer pengambilan alat steril dalam
kondisi bersih
Keterangan
Kepala Instalasi CSSD
sesuai indikator
28
LAMPIRAN
DAFTAR MONITORING PROSES STERILISASI DENGAN PRE-VACUM STEAM INSTALASI CSSD
Tanggal :
1 PENERIMAAN ALAT Petugas menggunakan APD
Pengiriman alat menggunakan kontainer khusus dan
tertutup
Kontainer alat kotor dibersihkan secara rutin
3 CLEANING Petugas menggunakan APD yang tepat
lakukan perendaman dengan menggunakan
Detergent Enzymatic selama 5 menit
Pembersihan alat menggunakan sikat atau spons
halus
Bilas dengan Air kran biasa dan Air RO
Lap alat sampai benar- benar kering
4 PENGEMASAN DAN Petugas menggunakan APD
STERILISASI Mesin sterilisasi dibersihkan secara rutin
Pemantauan indikator steril (indikator biologi,
indikator internal, indikator eksternal dan bowie dick
Petugas melakukan pengemasan dan pelabelan
5 PENYIMPANAN ALAT Suhu dan kelembapan
STERIL  Suhu : 18 – 22 0C
 Kelembapan : 35 – 75%
Ruang bertekanan positif
Rak penyimpanan
Petugas menggunakan APD
6 PENGAMBILAN ALAT Pengambilan alat menggunakan kontainer khusus alat
STERIL steril dan tertutup
Kondisi kontainer pengambilan alat steril dalam
kondisi bersih
Keterangan
Kepala Instalasi CSSD
sesuai indikator
29
DESINFEKSI TINGKAT TINGGI
No.Dokumen No. Revisi Halaman

01.02.12.CSSD 0 1/2
Ditetapkan oleh,
Direktur RS Graha Sehat Medika
Tanggal terbit
01 Maret 2018
STANDAR PROSEDUR dr. Rudy, SpOG

OPERASIONAL NIK. M.1.05.18.001
PENGERTIAN Kegiatan mendesinfeksi alat menggunakan media cair.
Membunuh mikroorganisme sehingga alat siap untuk digunakan

TUJUAN
kembali.
Keputusan Direktur Rumah Sakit Graha Sehat Medika Nomor :
KEBIJAKAN 149/1/III/SK_DIR/2018 Tentang Pedoman Pelayananan dan Perorganisasian

Instalasi CSSD Rs Graha Sehat Medika
Persiapan alat :
1. Kontainer tertutup sebagai tempat cairan desinfektan
2. Handuk steril sebagai alas kontainer dan sebagai handuk
3. Cairan desinfektan tingkat tinggi yang direkomendasikan
4. Air RO sebagai cairan pembilas
5. Alat yang akan didesinfektan (biasanya alat yang tidak tahan panas)
Kemasan dari kertas atau linen yang sudah disterilkan lebih dahulu
6. APD (Sepatu bot, baju steril, apron tahan air, sarung tangan, google,
PROSEDUR
masker)
7. Jam sebagai pengingat waktu
Pelaksanaan:
1. Cuci tangan
2. Pakai APD (apron, masker, sarung tangan karet)Tuangkan cairan
desinfektan kedalam kontainer tertutup Alat yang sudah bersih dan
kering dimasukkam kedalam cairan desinfektan Pastikan semua bagian
alat terendam semuanya
DESINFEKSI TINGKAT TINGGI

01.02.12.CSSD 0 2/2
3. Pasang timer yang diinginkan dengan jam weker (waktu yang diperlukan
5 menit)
4. Lepaskan APD
5. Cuci tangan dan tunggu sampai batas waktu perendaman
6. Setelah itu angkat alat yang sudah direndam dalam cairan
desinfektan menggunakan korentang. Jangan lupa gunakan APD
( point no 2)
PROSEDUR 7. Bilas alat tersebut menggunakan aquadest steril

8. Keringkan alat menggunakan dryer
9. Setelah itu masukkan kedalam kemasan steril yang sesuai
10. Lakukan labeling
11. Simpan alat pada ruang penyimpanan alat steril
12. Alat siap didistribusikan kembali
13. Rapikan alat
14. Cuci tangan.
UNIT TERKAIT 1. CSSD

LABELING

02.02.12.CSSD 0 1/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Kegiatan memberikan label / tanda pada setiap barang / kemasan yang akan
PENGERTIAN
disterilkan
1. Memudahkan inventarisasi
TUJUAN 2. Mencegah kekeliruan
3. Memudahkan pengecekan kadaluarsa
Persiapan alat :
1. Alat tulis
2. Kertas labeling
3. Alat siap kemas
Pelaksanaan :
1. Siapkan alat yang sudah dikemas dan siap untuk disterilkan
PROSEDUR
2. Siapkan kertas labeling sesuai jenis kemasan yang dipakai
3. Isi tiap item yang isian yang ada ( No lot, nama set/ kemasan, Unit alat,
tanggal proses steril, tanggal kadaluarsa, jamm proses steril dan jam
kadaluarsa )
4. Tempelkan kertas labeling pada sisi kemasan
5. Kemasan siap untuk dimasukkan kedalam sterilisator.
LABELING

02.02.12.CSSD 0 2/2
1. CSSD
2. IGD
3. Kamar Operasi
4. Kamar Bersalin
UNIT TERKAIT 5. RR
6. HCU
7. Unit Perinatologi
8. Rawat Inap
9. Rawat Jalan
MENCUCI INSTRUMEN

03.02.12.CSSD 0 1/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Membersihkan instrument dari kotoran, material asing lainnya yang terlihat

pada permukaan dan membunuh mikroorganisme tidak termasuk sporanya
Memperoleh kelengkapan jumlah instrument / alat steril yang diambil
TUJUAN dengan mutu terjamin serta berusaha meningkatkan mutu layanan di

Kamar Steril.

Persiapan Alat :
1. Wastafel
2. Kran air biasa dan air RO
3. Tempat perendaman/bak
4. Sikat halus
5. Detergen enzimatis (Ozyme)
6. Lap pengering
PROSEDUR 7. Alat cuci tangan (sabun & tissue)

Cara Kerja :
1. Cuci tangan
2. Pakai APD lengkap (Sarung tangan rumah tangga, penutup kepala, masker,
apron, google dan sepatu tertutup)
3. Siapkan cairan pencuci berupaair RO dan detergen enzimatis 1% (10 ml
Ozyme dalam 1 liter air)
MENCUCI INSTRUMEN

03.02.12.CSSD 0 2/2
4. Alat yang dirakit lebih dari satu komponen dibongkar dan dibuka
semua sambungannya untuk memastikan seluruh permukaan tercuci
bersi
5. Rendam alat dalam larutan pencuci selama 5 - 15 menit
6. Cuci alat dengan sikat anti gores didalam rendaman air (untuk alat
yang dapat terendam) untuk menghindari percikan/cipratan
7. Alat dengan lumen/lubang kecil harus dibersihkan menggunakan sikat
PROSEDUR
dengan diameter yang tepat
8. Bilas dengan air RO mengalir sebanyak 2x untuk menghilangkan
detergen
9. Instrument yang telah selesai dicuci diserahkan keruang packing
untuk dikeringkan dan di packing
10. Lepas APD
11. Cuci tangan dengan air mengalir

MONITORING DAN EVALUASI MUTU STERILISASI

04.02.12.CSSD 0 1/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Melakukan monitoring dan evaluasi mutu proses dan hasil sterilisasi dengan
PENGERTIAN menggunakan bowie dick test dan autoclave indikator tape, hasil akhir akan
dievaluai dengan pemeriksaan laboratorium.
1. Sebagai acuan supaya tindakan dilakukan dengan benar
2. Dapat mengetahui kevakuman autoclave maksimal atau tidak
TUJUAN
3. Dapat membuktikan bahwa alat layak dipakai/ steril
4. User mengetahui dengan pasti bahwa alat yang dipakaai telah steril

Peralatan :
1. Kertas bowie dick test
2. Indikator internal strip steam
3. Autoclave indikator tape
4. Buku pencatat hasil
Prosedur :
1. Bowie dick test:
PROSEDUR
- Lakukan setiap hari diawal siklus proses sterilisasi
- Sediakan 1 lembar bowie dick test untuk setiap 1 buah mesin
sterilisator
- Letakkan kertas bowie dick test ditengah tengah linen
- Jalankan mesin sesuai progam sampai selesai
- Setelah progam selesai, ambil kertas bowie dick dan baca
hasilnya
MONITORING DAN EVALUASI MUTU STERILISASI

04.02.12.CSSD 0 2/2
- Hasil dapat dikatakan bagus apabila ada perubahan warna yang

merata
- Catat tanggal pemeriksaan, nama pemeriksa, hasil pemeriksaan dan
difilekan
2. Indikator internal strip steam:
- Letakkan indikator strip untuk steam ditengah tengah atau
diantara linen atau alat sebelum dipackingDikatakan hasilnya steril
bila setelah linen atau alat disterilkan, indikator steam akan
PROSEDUR
berubah warna dari putih ke hitam
3. Autoclave tape :
- Gunakan sebagai perekat packing linen
- Setelah alat linen disteril warna akan berubah dari putih ke
coklat gelap ( menyatakan bahwa alat tersebut sudah melalui proses
sterilisasi)
4. Lakukan uji laboratorium/ uji biakan kuman terhadap hasil
sterilisasi secara acak ( tiap 3 bulan sekali atau sesuai kebijakan)

PENANGANAN ALAT TERKONTAMINASI DI RUANG DEKONTAMINASI
05.02.12.CSSD 0 1/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Pengelolaan alat terkontaminasi mulai dari pre cleaning, cleaning dan

PENGERTIAN
pengeringan.
1. Menyiapkan alat untuk proses sterilisasi
TUJUAN
2. Mencegah kontaminasi ke petugas,pasien maupun lingkungan.

Persiapan Alat :
1. Wastafel
2. Kran air biasa dan air RO
4. Sikat halus
5. Bahan pencuci Detergent enzymatic
6. Alat pengering
7. Alat cuci tangan (sabun & tisu)
PROSEDUR Cara Kerja :

1. Cuci tangan
2. Pakai APD lengkap (Sarung tangan rumah tangga, topi, masker, apron,
pelindung mata dan pelindung kaki)
3. Siapkan cairan pencuci berupa air RO dan bahan enzymatic sesuai
takaran
4. Alat yang dirakit lebih dari satu komponen dibongkar dan dibuka semua
sambungannya untuk memastikan seluruh permukaan tercuci bersih
5. Alat disortir berdasarkan metode pembersihan
PENANGANAN ALAT TERKONTAMINASI DI RUANG DEKONTAMINASI

05.02.12.CSSD 0 2/2
6. Rendam alat dalam larutan detergent Enzymatic selama 5 menit

7. Cuci alat dengan sikat anti gores didalam rendaman air (untuk alat
yang dapat terendam) untuk menghindari percikan/cipratan
8. Alat dengan lumen/lubang kecil harus dibersihkan menggunakan sikat
dengan diameter yang tepat.
PROSEDUR
9. Bilas denagan air RO yang mengalir untuk menghilangkan sisa detergen
10. Keringkan dengan alat pengering
11. Beri cairan lubrikasi bila diperlukan
12. Lepas APD

PENANGANAN INSTRUMENT HILANG
05.02.12.CSSD 0 1/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Penanganan terhadap instrument KST yang hilang baik di IGD, poliklinik,

PENGERTIAN
dan ruang perawatan.
Untuk pengendalian inventarisasi instrument di KST dan dapat mengetahui
TUJUAN
keadaan instrument yang kembali ke KST dalam kondisi baik, rusak atau hilang

Peralatan:
1. Buku pencatatan alat hilang atau rusak
2. Buku inventarisasi ruangan
3. Formulir laporan kejadian instrument hilang
Prosedur:
1. Catat dan dokumentasikan bila ada laporan kehilangan alat
2. Konfirmasi ulang tentang instrument tersebut ke penanggung jawab
alat ruangan
PROSEDUR 3. Segera investigasi kemungkinan keberadaan alat tersebut di ruangan

lain
4. Apabila alat tersebut ada di ruangan lain segera cek dan ambil dari
ruangan tersebut
5. Kembalikan segera ke ruangan yang lapor kehilangan alat
6. Apabila instrument tersebut dinyatakan hilang, segera konfirmasi ke
penenggung jawab alat ruangan atau kepala unit untuk segera membuat
laporan kronologis kehilangan
7. Catat alat yang hilang tersebut di buku inventaris kamar steril
PENANGANAN INSTRUMENT HILANG

05.02.12.CSSD 0 2/2
8. Konfirmasikan ke kepala unit untuk segera mengganti alat yang hilang

tersebut
9. Besaran harga dan model atau merk instrument yang akan diganti
tergantung kebijakan manajemen
10. Koordinasikan dengan petugas KST mengenai ukuran dan jenis
PROSEDUR instrument yang akan diganti

11. Penggantian instrument lamanya tidak boleh lebih dari 3 bulan 12. Serah
terimakan kembali dengan petugas kamar steril bila menyerahkan
pengganti alat
12. Dokumentasikan tanggal dan nama petugas yang menyerahkan di
buku inventaris kamar steril
1. CSSD
2. IGD
3. Kamar Operasi
4. Kamar Bersalin
UNIT TERKAIT 5. RR
6. HCU
8. Rawat Inap
9. Rawat Jalan
PENANGANAN, PENGUMPULAN DAN TRANSPORTASI BARANG
TERKONTAMINASI DARI RUANGAN
06.02.12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Peralatan dan alat-alat kesehatan pakai ulang yang sudah terkontaminasi

PENGERTIAN
harus ditangani, dikumpulkan dan di bawa ke ruang dekontaminasi.
TUJUAN Mencegah kontaminasi terhadap pasien, petugas maupun lingkungan.


1. Cuci tangan
2. Pakai APD (Sarung tangan, apron)
3. Pisahkan peralatan pakai ulang dari limbah/kotoran dan dibuang ke
sampah medis
4. Masukkan semua peralatan yang terkontaminasi ke dalam kontainer
yang tahan tusukan dan tidak bocor
5. Hati-hati saat menangani benda-benda tajam
6. Bersihkan dahulu kain yang terpapar cairan, darah dan material
PROSEDUR
dengan air mengalir dan masukkan kedalam plastik berwarna kuning
7. Segera kirim ke laundry
8. Jangan buka kontainer sebelum sampai ke ruang dekontaminasi
untuk menghindari penguapan
9. Beri label (kontainer bersih dan kontainer kotor) untuk
memudahkan proses identifikasi
10. Lepas APD
11. Cuci tangan
UNIT TERKAIT CSSD

PENERIMAAN ALAT TERKONTAMINASI DI CSSD

07.02.12.CSSD 0 1/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Menerima alat kotor dari unit keperawatan untuk dilakukan proses

PENGERTIAN
sterilisasi.
TUJUAN Mengelola alat terkontaminasi untuk dilakukakan sterilisasi.

Ketentuan pengiriman alat terkontaminasi:
1. Alat terkontaminasi dari ruangan dikirim ke instalasi CSSD menggunakan
kontainer tertutup
2. Pengiriman alat terkontaminasi melalui pintu penerimaan alat kotor
Cara Kerja:
1. Cuci tangan
2. Pakai APD (Sarung tangan, Apron)
3. Terima alat yang terkontaminasi dari ruangan melalui pintu
PROSEDUR penerimaan alat kotor

4. Lakukan pencatatan terhadap alat yang diterima dari ruangan
5. Masukkan alat kotor ke dalam bak perendaman selama 5 menit
6. Desinfeksi container kotor dengan larutan desinfektan yang
ditetapkan (larutan presept)
7. Kembalikan kontainer ke petugas pengirim
8. Cuci tangan
9. Lepas APD
10. Petugas ruangan sebelum meninggalkan tempat wajib cuci tangan.
PENERIMAAN ALAT TERKONTAMINASI DI CSSD

07.02.12.CSSD 0 2/2
1. CSSD
2. IGD
3. Kamar Operasi
4. Kamar Bersalin
UNIT TERKAIT 5. RR
6. HCU
8. Rawat Inap
9. Rawat Jalan
PENERIMAAN LINEN BERSIH DARI LAUNDRY

08.02.12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Penerimaan linen bersih yang sudah dilipat dan di set dari laundry untuk
PENGERTIAN
disterilkan kembali.
1. Pengendalian logistik
TUJUAN 2. Linen bersih dan siap pakai

3. Tidak terkontaminasi bahan infeksius.

Peralatan :
1. Kereta dorong
2. Countainer untuk linen bersih yang sudah di lipat dan di set
3. Linen bersih yang sudah di lipat dan di set
Prosedur :
1. Petugas loundry mengantar l inen bersih yang sudah di lipat dan di set
PROSEDUR ke instalasi CSSD menggunakan troli dan dalam countainer tertutup

untuk disteril melalui jalur linen bersih.
2. Untuk linen yang masih kotor dikembalikan ke laundry untuk
diproses ulang.
3. Petugas CSSD menerima linen bersih yang sudah di lipat dan di set
disimpan di lemari stok linen sebelum disterilkan.
4. Petugas loundry mengisi buku order linen yang sudah disediakan.
1. CSSD
UNIT TERKAIT
2. Loundry
PENGAMBILAN ALAT DAN LINEN STERIL

09.02.12.CSSD 0 1/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Pengambilan alat dan linen steril di Instalasi CSSD untuk ruangan

PENGERTIAN
keperawatan yang memerlukan
TUJUAN Menyediakan alat steril sesuai kebutuhan ruangan keperawatan

149/1/III/SK_DIR/2018 Tentang Pedoman Pelayananan dan Perorganisasian
Ketentuan Pengambilan Alat Steril :
1. Pengambilan alat dan linen steril melalui pintu pengambilan alat steril
2. Pengambilan alat dan linen steril menggunakan kontainer bersih
tertutup dan tidak bocor
Cara Kerja :
1. Cuci tangan
2. Ambil alat dan linen steril dari ruang penyimpanan alat steril sesuai daftar
PROSEDUR 3. Lakukan pencatatan alat yang keluar di buku distribusi alat

4. Catat alat apa yang keluar di buku stok alat dan tanda tangan petugas
CSSD
5. Cocokan Alat Yang diambil dengan daftar permintaan
6. Bila sudah sesuai beri tanda tangan petugas ruangan dan petugas
CSSD di buku distribusi alat
7. Masukkan alat dan linen steril di kontainer alat bersih
8. Cuci tangan setelah melakukan tindakan
UNIT TERKAIT Instalasi CSSD, Kamar Operasi, IGD, IRNA, POLI

PENGELUARAN BARANG STERIL DARI AUTOCLAVE

10.02.12.CSSD 0 1/2
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Kegiatan mengeluarkan barang yang sudah steril dari dalam chamber

PENGERTIAN
autoclave untuk disimpan
Untuk mencegah masuknya lembab yang dapat menyebabkan
TUJUAN
kontaminasi

Persiapan Alat :
1. Sarung tangan tebal untuk penahan panas
2. Barang yang sudah steril
Cara kerja :
1. Cuci tangan
2. Pakai APD (Sarung tangan, masker)
PROSEDUR 3. Tunggu sampai semua uap keluar dari chamber autoclave dan
semua barang mengalami pendinginan
4. Jangan gunakan kipas angin ataupun blower ac waktu proses
pendinginan
5. Keluarkan barang steril yang sudah dingin dari chamber
6. Tempatkan barang steril di rak penyimpanan alat steril
7. Catat semua alat dan linen yang sudah di steril di buku stok alat steril
UNIT TERKAIT Instalasi CSSD

PENGEMASAN ALAT DENGAN KAIN / WRAP PAPER

11.02.12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Kegiatan memasukkan atau mengemas alat menggunakan dua lembar kain /

PENGERTIAN
wrap paper
TUJUAN Agar terkemas rapi dan siap disterilkan dan mencegah rekontaminasi

Persiapan Alat :
1. Alat dan linen yang mau dikemas
2. Pengemas linen atau wrap paper
Cara kerja :
1. Cuci tangan
2. Pakai APD (Sarung tangan, masker)
3. Siapkan alat yang mau dikemas
PROSEDUR 4. Siapkan pengemas linen atau wrap paper 2 lembar

5. masukan indikator internal kedalam alat
6. Kemas alat menggunakan metode panjang lurus atau amplop
7. Pastikan alat terkemas dengan rapat dengan 2 lapis kemasan
8. Setelah terkemas rapi pasang indikator external
6. Beri label
7. Kemasan alat siap di sterilkan
8. Catat kemasan Alat di buku proses sterilisasi
UNIT TERKAIT Instalasi CSSD, Kamar Operasi, IGD, POLI, Perinatology

PENYIMPANAN ALAT STERIL

12.02.12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Kegiatan menyimpan alat yang sudah steril ke ruang penyimpanan alat steril
PENGERTIAN
menggunakan metode FIFO.
1. Mencegah penyimpanan alat kadaluarsa
TUJUAN 2. Sebagai alat pengecekan kelengkapan alat yang sudah steril

3. Mencegah kesalahan alat yang tidak masuk pada tempatnya.

Persiapan alat :
1. Alat yang sudah steril
3. Buku stok gudang penyimpanan alat steril
4. Alat tulis
5. Cairan cuci tangan (hands scrub)
Pelaksanaan :
1. Cuci tangan menggunakan hands scrub
PROSEDUR
2. Alat yang sudah steril dan dingin simpan di rak penyimpanan alat
steril
3. Gunakan metode FIFO (First In First Out)
4. Alat yang paling baru masuk harus diletakkan dibagian paling bawah
atau belakang kemasan yang lain, begitu seterusnya jika memasukkan alat
lebih dari satu.
PENYIMPANAN ALAT STERIL

12.02.12.CSSD 0 2/2
5. Gunakan terlebih dahulu alat yang berada dibagian paling atas atau
depan, begitu seterusnya jika ingin menggunakan atau mengambil alat
lebih dari satu kali
6. Tulis setiap keluar masuknya alat atau barang steril di Buku stok
PROSEDUR gudang penyimpanan alat steril
7. Cocokkan jumlah akhir dari setiap jumlah alat yang ada untuk
menghindari kehilangan atau kelebihan alat
8. Cuci tangan dan tutup kembali pintu ruang penyimpanan alat steril
dengan rapat
1. CSSD
UNIT TERKAIT
2. Kamar Operasi
PENYUSUNAN INSTRUMENT ATAU LINEN YANG AKAN DISTERILKAN

13.02.12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Cara menyusun instrument/alat secara benar (miring berjajar tidak boleh

PENGERTIAN
ditumpuk).
1. Mempermudah/pemerataan penyebaran steam ke seluruh area alat
instrument.
TUJUAN
2. Meminimalkan kerusakan alat/instrument.
3. Memudahkan pengambilan instrument/alat setelah steril.

Peralatan :
1. Instrument/alat yang akan disterilkan
Pelaksanaan :
1. Susun Instrument/linen langsung di rak autoclave dengan memakai
sarung tangan anti panas
2. Susun Instrument/linen secara miring/tegak dan berjajar beri ruang
PROSEDUR
untuk lewatnya uap panas
3. Penyusunan instrument/alat tidak boleh ditumpuk
4. Susun secara telentang untuk instrument yang bagian bawahnya
berlobang
6. Kapasitas instrument yang dimasukkan ke dalam mesin harus
maksimal ¾ dari bagian chamber.

PERAWATAN INSTRUMEN

14.02.12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Melakukan perawatan dan pembersihan instrument setiap hari sebelum
PENGERTIAN dilakukan sterilisasi dan untuk instrument yang jarang dipakai dalam kondisi
steril adalah 1 bulan.
1. Instrument terawat dan berfungsi dengan baik
2. Dengan perawatan instrument yang baik diharapkaan meminimalkan
TUJUAN kerusakan dan waktu pemakaian lebih lambat

3. Instrument tidak korosi atau berkarat
4. Mengetahui alat yang rusak dan langsung dilakukan penggantian.

Peralatan :
1. Kran air mengalir
2. Bak untuk merendam instrument
3. Sikat untuk mencuci instrument
4. Pembersih: parafin, detergent
5. APD
PROSEDUR Prosedur :
1. Instrumen habis pakai :
 Instrumen diterima dari area dekontaminasi
 Instrumen diperiksa dan dipisahkan dari kondisi berkarat atau korosi
 Gunakan pakaian atau pelindung saat proses pembersihan
 Lakukan perendaman untuk instrument berkarat atau koros
dengan menggunakan cairan penghilang karat
PERAWATAN INSTRUMEN

14.02.12.CSSD 0 2/2
 Gunakan baki yang landai agar dapat merendam seluruh bagian

instrument, buka sela engsel instrument dan pastikan semua bagian
telah terendam dalam larutan penghilang karat, bersihkan
instrumment yang telah direndam menggunakan sikat sampai karat
yang menempel menghilang
 Apabila karat yang menempel belum hilang, gosok
menggunakan autosol sampai karat menghilang
 Kemudian bersihkan dengan desinfektan dan bilas instrument dengan
PROSEDUR
air mengalir dan keringkan
 Lakukan pelumasan untuk instrument yang engselnya kaku atau keras
dengan menggunakan parafin
2. Instrument jarang pakai :
 Lakukan pemeriksaan diarea penyimpanan instrument untuk melihat
instrumen yang jarang dipakai
 Jika instrumen yang jarang dipaki ditemukan maka dilakukan
perawatan seperti instrument habis pakai
UNIT TERKAIT CSSD

ALUR PELAYANAN DI INSTALASI CSSD

15.02.12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Alur pelayanan di Instalasi CSSD mulai dari penerimaan alat/bahan, prosesing

PENGERTIAN
sampai dengan alat/bahan menjadi steril.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk alur pelayanan di Instalasi
TUJUAN
CSSD.

1. Staf CSSD menerima alat/bahan yang akan disterilkan
2. Staf CSSD dan petugas pengirim barang memeriksa, menghitung,
mencatat alat/bahan yang akan disterilkan
3. Staf CSSD mencuci alat/bahan (yang kotor), dekontaminasi (bekas
infeksius) dan mengeringkan
4. Staf CSSD mensortir alat/bahan (layak/tidak)
5. Bungkus/pak alat/bahan yang layak
6. Catat alat yang di bungkus (nama unit, nomor lot sterilisator, isi paket)
PROSEDUR dan beri label

7. Letakan indikator steam pada set packing
8. Masukkan alat/bahan yang sudah di packing ke dalam mesin sterilisator
9. Susun alat/bahan pada chamber mesin
10. Nyalakan mesin sesuai petunjuk teknis
11. Tunggu dan perhatikan proses sterilisasi sampai selesai
12. Keluarkan alat/bahan dari dalam chamber mesin, letakan di ruang
penyimpanan
13. Distribusikan alat/bahan sesuai permintaan
ALUR PELAYANAN DI INSTALASI CSSD

15.02.12.CSSD 0 2/2
14. Dokumentasikan alat/bahan yang didistribusikan

PROSEDUR
15. Serah terimakan alat/bahan dengan petugas yang membutuhkan.
1. IGD
2. Poli
3. Rawat inap
4. Perinatology
UNIT TERKAIT
5. Kamar bersalin
6. Kamar Operasi
7. Loudry
8. CSSD
KALIBRASI STERILISASI

16.02.12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

PENGERTIAN Suatu cara untuk mengetahui fungsi mesin sterilisasi bekerja dengan baik.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk kalibrasi mesin sterilisasi.

1. Buat pengajuan kalibrasi ke pimpinan RS
2. Lampirkan alasan permohonan kalibrasi
PROSEDUR
3. Buat jenis yang akan di kalibrasi
4. Hubungi teknisi mesin sterilisasi
1. CSSD
UNIT TERKAIT 2. Logistik
3. IPS
STERILISASI KASSA

17.02.12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

PENGERTIAN Suatu cara untuk sterilisasi kasa yang di gunakan untuk tindakan medik.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah sterilisasi kasa di ruang sterilisasi.

Persiapan :
1. ATK/Buku catatan, APD
2. Listrik
3. Alat sterilisator
4. Packing.
5. Label
6. internal indicator
7. Pouches
8. Trolley terbuka dan tertutup
Tindakan :
PROSEDUR
1. Kasa dibungkus dengan jumlah 10 lembar atau sesuai dengan kebutuhan
tindakan ruangan setiap 1 bungkus pouches
2. Masukan kasa yang sudah di bungkus pouches
3. Masukkan internal indikator pada pouches
4. Beri label pada pouches dan cantumkan tanggal dan jam proses sterilisasi
5. Masukan pouches ke dalam kabin autoclave/sterilisator
6. Nyalakan mesin sterilisator
7. Matikan mesin sterilisator setelah proses steril selesai, angkat pouches dari
Autoclave
8. Simpan diruang penyimpanan alat steril.
STERILISASI KASSA

15.02.12.CSSD 0 2/2
UNIT TERKAIT CSSD

STERILISASI LINEN BARU

18.02..12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

PENGERTIAN Suatu cara untuk sterilisasi linen yang di gunakan untuk tindakan medik.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah sterilisasi linen di ruang sterilisasi.


Persiapan :
1. ATK/Buku catatan, APD
2. Listrik
3. Alat sterilisator
4. Label
5. Eksternal indicator
6. Indikator internal
7. linen pengemas / wrap paper
Tindakan :
PROSEDUR
1. Kondisikan bahwa kain tetap bersih, kering dan baik
2. Packing dengan cara :
- Susun dengan pembungkus dalam kain atau wrap paper dan sertakan
di dalamnya indikator internal
- Bungkus dengan kain (pelapis ke-2)
3. Tempel pembungkus dengan indikator eksternal dan cantumkan tanggal ,
jam proses Seting Linen, Unit pemakai
4. Sterilisasi dengan menggunakan mesin pre vakum (uap panas) ≥ 132⁰C -
135⁰C selama 380 detik.
STERILISASI LINEN BARU

18.02.12.CSSD 0 2/2
UNIT TERKAIT CSSD

STERILISASI ALAT DARI LOGAM

19.02..12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

PENGERTIAN Tata cara mensterilkan alat – alat kedokteran dari logam.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk mensterilkan alat – alat

TUJUAN
kedokteran dari logam.

1. Gunakan APD
2. Siapkan alat yang akan disterilkan yang telah melewati proses pencucian
3. Kemas alat dengan kemasan yang sesuai
4. Masukkan alat ke sterilisator
PROSEDUR 5. Sterilisasi dilakukan menggunakan steam dengan suhu≥ 132℃ - 135℃

selama 8 menit
6. Alat – alat yang sudah steril, angkat letakan pada rak penyimpanan alat
steril
7. Lepaskan APD.
UNIT TERKAIT CSSD

TATA TERTIP PETUGAS CSSD

20.02..12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Tata tertib petugas merupakan ketentuan yang harus dipenuhi oleh semua
PENGERTIAN
petugas yang bekerja di Instalasi CSSD dan Laundry.
Sebagai pedoman untuk melindungi diri, khususnya petugas dan barang-
TUJUAN barang yang akan diproses sterilisasi dari kontaminasi bahan yang
dikerjakan dan hal yang tidak diinginkan.

Prosedur pelaksanaan :
1. Sebelum bekerja, tubuh harus dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
2. Ruangan harus selalu dalam keadaan bersih
3. Sebelum bekerja, ruangan,mesin, peralatan dibersihkan dan apabila
perlu dilakukan desinfeksi ( dengan penyemprotan alkohol )
4. Mencuci tangan dengan air dan sabun
5. Menggunakan APD ( skort, alas kaki, penutup kepala dan masker )
PROSEDUR
6. Dilarang merokok, makan, minum di dalam ruang kerja
7. Dilarang menggunakan perhiasan atau aksesories yang berlebih
8. Setelah semua pekerjaan selesai :
a. Mematikan mesin, aliran listrik, aliran air yang tidak diperlukan
b. Membersihkan dan mengembalikan alat alat pada tempat semula
c. Membersihkan ruangan.
UNIT TERKAIT CSSD

PENANGANAN ALAT TERKONTAMINASI SETELAH PEMAKAIAN

21.02..12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Penanganan alat terkontaminasi setelah selesai pemakaian di setiap instalasi

PENGERTIAN
Rumah Sakit
1. Menyiapkan alat untuk proses penanganan alat setelah pemakaian
TUJUAN
2. Mencegah kontaminasi ke petugas,pasien maupun lingkungan.

Persiapan Alat :
1. Wastafel
2. Kran air
4. Kasa steril
5. Alat cuci tangan (sabun & handuk)
Cara Kerja :
1. Cuci tangan
PROSEDUR 2. Pakai APD lengkap (Sarung tangan, penutup kepala, masker,

apron, google dan sepatu tertutup)
3. Alat disortir menjadi 2 bagian yaitu alat reuse dan alat disposable
4. Alat disposable dibuang masuk dalam incenerator
5. Alat reuse dibersihkan satu persatu menggunakan kasa steril yang
dibasahi dengan aquadest sampai bersih, atau dibersihkan dibawah air
mengalir
6. Hitung dan catat alat yang telah dibersihkan
7. Alat dikemas dalam handuk lembab dan diantar ke CSSD .
STERILISASI KASSA

15.02.12.CSSD 0 2/2
PENANGANAN ALAT TERKONTAMINASI SETELAH PEMAKAIAN

21.02.12.CSSD 0 2/2
8. Lepas APD
PROSEDUR
1. CSSD
2. UGD
UNIT TERKAIT
3. Ruang Operasi
4. Ruang Bersalin
5. RR
6. HCU
8. Rawat Inap
9. Rawat Jalan
10. Laboratorium
PENGGUNAAN APD

22.02..12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

PENGERTIAN Langkah langkah penggunaan di area bersih
1. Menghindari terjadinya kontaminasi silang antara alat, personil dan

lingkungan
TUJUAN
2. Meningkatkan efektifitas dan produktifitas kerja
3. Menciptakan lingkungan kerja yang aman

Peralatan :
1. Apron
2. Sarung tangan
3. Masker
4. Google
5. Penutup kepala
6. Sepatu tertutup
PROSEDUR 7. Baju Steril

Prosedur di area dekontaminasi:
1. Cuci tangan menggunakan sabun, lap hingga kering
2. Gunakan masker
3. Gunakan penutup kepala
4. Gunakan apron
5. Gunakan sepatu tertutup
6. Gunakan google
PENGGUNAAN APD

22.02.12.CSSD 0 2/2
7. Gunakan sarung tangan rumah tangga

8. Gunakan Baju steril
Prosedur di area inspeksi dan pengemasan:
3. Gunakan apron
5. Sarung tangan
PROSEDUR
6. Masker
Prosedur di area penyimpanan steril:
3. Gunakan baju steril
5. Sarung tangan
6. Masker

PENETAPAN BATAS KADALUARSA ALAT RE-USE DAN SINGLE-USE

23.02..12.CSSD 0 1/1
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Kadaluarsa adalah masa habis berlakunya suatu alat/barang pada
PENGERTIAN pemberian tanggal batas penggunaan/pemakaian alat/barang yang telah

disterilkan dengan metode sterilisasi
TUJUAN Menjaga kualitas mutu sterilisasi dan pencegahan terhadap infeksi

149/1/III/SK_DIR/2018 Tentang Pedoman Pelayananan dan Perorganisasian
KEBIJAKAN
Peralatan yang disterilkan dengan steam dan (panas basah) dan DT, batas
PROSEDUR kadaluarsa pemakaian selama 3 bulan apabila dikemas dalam pouches, 7

hari bila dikemas menggunakan linen atau wrap paper
1. CSSD
2. Instalasi Gawat darurat
3. Instalasi Rawat Inap
4. Instalasi Rawat Jalan
UNIT TERKAIT
5. Kamar Operasi
6. Kamar Bersalin
7. Perinatologi
8. Instalasi Penunjang Medis lainnya
PENGOPERASIAN MESIN AUTOCLAVE MERK SHINVA

24.02..12.CSSD 0 1/3
Ditetapkan oleh,
Tanggal terbit
01 Maret 2018

Kegiatan memasukkan barang yang akan dilakukan proses sterilisasi

PENGERTIAN
menggunakan mesin sterilisator Vacum Steam merk Shinva
TUJUAN Mensterilkan semua alat agar siap untuk digunakan kembali.
KEBIJAKAN
Persiapan Alat :
1. Mesin sterilisator vacum steam merk Shinva
2. Alat medis yang sudah dikemas
3. Lembar monitoring penggunaan mesin sterilisator
4. Alat tulis
5. External indikator
Cara kerja :
1. Cuci tangan
PROSEDUR
2. Pakai APD (Sarung tangan , masker)
3. Catat semua alat yang akan disterilkan pada lembar monitoring
penggunaan mesin sterilisator
4. Cek kran RO dan Kran Air PAM Pada Posisi Terbuka
5. Cek Kran evaporator drainage pastikan pada posisi tertutup
6. Tekan kunci power dalam posisi on
7. Buka pintu loading chamber dengan Memutar berlawanan arah jarum
jam, setelah terbuka masukan semua alat yang akan disterilkan,

24.02.12.CSSD 0 2/3
8. Tutup kembali pintu loading chamber dengan memutar gagang pintu

searah jarum jam sampai terlihat pada layar monitor pada posisi terkunci
putar lagi gagang pintu untuk memastikan pintu loading chamber benar -
benar rapat.
9. Cek air indikator dalam tabung, bila belum terisi tunggu sampai terisi.
10. Cek tekanan jacket chamber, tunggu jarum penunjuk tekanan sudah
menunjuk pada angka 0,2 Mpa.
11. Tekan icon log on pada layar monitor autoclave, tekan start program pilih
operator 1, pilih gamabar sesuai alat apa yang mau disterilkan. icon baju
untuk mensterilkan linen, pilih gambar gunting untuk alat atau
instrument, tekan icon start tekan lagi icon start.
12. Proses sterilisasi telah dimulai secara otomatis, mulai prepare, pulse,
PROSEDUR heating, sterilisasi, exchaust sampai drying.
13. Setelah proses sterilisasi selasai maka akan terdengar bunyi seperti
alarm, tekan icon value show lalu tekan exit.
14. Masuk ke ruang antara gudang steril, cuci tangan ganti pakaian dengan
baju steril. Pakai APD (sarung tangan, masker), masuk ke ruang gudang
steril.
15. Buka pintu unloding chamber perlahan berlawan arah jarum jam sampai
terbuka
16. Keluarkan semua alat dari dalam chamber dan taruh pada rak
penyimpanan alat Steril.
17. Tutup kembali pintu Unloading putar searah jarum jam sampai lampu
lock menyala putar lagi sampai pintu benar - benar rapat.

24.02.12.CSSD 0 3/3
18. Keluar dari ruang Gudang Steril ganti baju steril dengan baju seragam,
Lalu masuk ke ruang proses sterilisasi.
19. Sobek kertas print out auto clave tulis no lot penyeterilan pada kertas
print out. tempelkan kertas print out pada buku laporan penyeterilan
alat.
20. Dokumentasikan proses penyeterilan pada buku laporan penyeterilan
alat.
21. Matikan mesin Autoclave dengan memutar kunci power ke posisi off.
UNIT TERKAIT CSSD

Dokumen Pelayanan CSSD

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Dokumen Pelayanan CSSD

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

PENGESAHAN DOKUMEN PEDOMAN PELAYANAN DAN PERORGANISASIAN INSTALASI CSSD

NAMA KETERANGAN TANGGAL TANDA TANGAN

dr.Ratna Suryati Halim Ketua Pokja PPI 1 Maret 2018 3.

MENGINGAT : a. Peraturan Pemerintah No 32 tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.

PER / XI / 2004 tentang persyaratan kesehatan lingkungan Rumah Sakit.

MEMPERHATIKAN : Perlunya usaha untuk meningkatkan kualitas Pelayanan di Rumah Sakit

dr. Rudy SpOG

PEDOMAN PELAYANANAN INSTALASI CSSD

1.1 Latar Belakang.

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2.2 Distribusi Ketenagaan

3.1 Denah Ruang.

3.2 Pembagian Ruang CSSD Dan Sediaan Fasilitas

b. Peralatan non medik.

Lanjutan Tabel 3.2 Fasilitas alat peralatan non medik

Tabel 3.4 Fasilitas alat cuci

Lanjutan Tabel 3.4 Fasilitas alat cuci

4.1 Menejemen Ruang CSSD.

5.1 Prosedur Penyediaan Alat Kesehatan

e. Peralatan non medic

Lanjutan Tabel 5.2 Inventaris peralatan non medik CSSD

DAFTAR MONITORING PRE-CLEANING DI RUANGAN

Keterangan Kepala Instalasi CSSD

DAFTAR MONITORING PROSES STERILISASI DENGAN DTT INSTALASI CSSD

DAFTAR MONITORING PROSES STERILISASI DENGAN PRE-VACUM STEAM INSTALASI CSSD

No.Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR PROSEDUR dr. Rudy, SpOG

PENGERTIAN Kegiatan mendesinfeksi alat menggunakan media cair.

Membunuh mikroorganisme sehingga alat siap untuk digunakan

KEBIJAKAN 149/1/III/SK_DIR/2018 Tentang Pedoman Pelayananan dan Perorganisasian

No.Dokumen No. Revisi Halaman

PROSEDUR 7. Bilas alat tersebut menggunakan aquadest steril

UNIT TERKAIT 1. CSSD

No.Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR PROSEDUR dr. Rudy, SpOG

No.Dokumen No. Revisi Halaman

No.Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR PROSEDUR dr. Rudy, SpOG

Membersihkan instrument dari kotoran, material asing lainnya yang terlihat

TUJUAN dengan mutu terjamin serta berusaha meningkatkan mutu layanan di

KEBIJAKAN 149/1/III/SK_DIR/2018 Tentang Pedoman Pelayananan dan Perorganisasian

PROSEDUR 7. Alat cuci tangan (sabun & tissue)

No.Dokumen No. Revisi Halaman

UNIT TERKAIT 1. CSSD

No.Dokumen No. Revisi Halaman

STANDAR PROSEDUR dr. Rudy, SpOG

KEBIJAKAN 149/1/III/SK_DIR/2018 Tentang Pedoman Pelayananan dan Perorganisasian

No.Dokumen No. Revisi Halaman

- Hasil dapat dikatakan bagus apabila ada perubahan warna yang

UNIT TERKAIT 1. CSSD

STANDAR PROSEDUR dr. Rudy, SpOG

Pengelolaan alat terkontaminasi mulai dari pre cleaning, cleaning dan

KEBIJAKAN 149/1/III/SK_DIR/2018 Tentang Pedoman Pelayananan dan Perorganisasian

PROSEDUR Cara Kerja :

No.Dokumen No. Revisi Halaman

6. Rendam alat dalam larutan detergent Enzymatic selama 5 menit

UNIT TERKAIT 1. CSSD

STANDAR PROSEDUR dr. Rudy, SpOG

Penanganan terhadap instrument KST yang hilang baik di IGD, poliklinik,

KEBIJAKAN 149/1/III/SK_DIR/2018 Tentang Pedoman Pelayananan dan Perorganisasian

PROSEDUR 3. Segera investigasi kemungkinan keberadaan alat tersebut di ruangan