PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK (Tanda) .

PEDOMAN PELAYANAN
REKAM MEDIK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG
PEMERINTAH KABUPATEN MALANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN
Jalan Panji No.100 Telp (0341) 395041 Fax (0341) 395024
E-mail: rsud-kanjuruhan@malangkab.go.id Website: http://rsud-kanjuruhan.malangkab.go.id
KEPANJEN 65163
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG
NOMOR : 188.4/201/KEP/35.07.208/2018
TENTANG
PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIS
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
KANJURUHAN KABUPATEN MALANG
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

KABUPATEN MALANG
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan,
diperlukan suatu proses pelayanan yang profesional, cepat
dan tepat serta sesuai dengan ketentuan dan standar yang
berlaku;
b. Bahwa untuk kepentingan tersebut di atas, perlu diterbitkan
Keputusan Direktur tentang Pedoman Pelayanan Rekam
Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Kanjuruhan Kabupaten Malang;
Mengingat : 1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
Tentang Praktek Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008
Tentang Informasi Dan Transaksi Elektronik;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik;
No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1171/Menkes/Per/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah
Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82
Tahun 2013 tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah
Sakit;
ii
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang
Keselamatan Pasien;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
377/MenKes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam
Medis Dan Informasi Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
828/MenKes/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar
Teknis Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/
Kota;
13. Keputusan Dirjen Yanmed Nomor HK.00.05.1.400744 Tahun
1996 tentang Penggunaan ICD 10;
14. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. 78/Yanmed/RS
Umdik /YMU/I/91 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis
di Rumah Sakit;
15. Surat Edaran No. : Hk.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 Tentang
Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar
Dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di Rumah Sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
983/ MENKES/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah
Sakit Umum Daerah;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 02 Tahun 2006
tentang Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum
Daerah;
129/MENKES /SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan
Minimal Rumah Sakit;
19. SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
811/MENKES/SK/X/ 2006 Tanggal 03 Oktober 2006
tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Malang Milik Pemerintah Kabupaten Malang
Provinsi Jawa Timur (Diktum ke 2 perihal peningkatan kelas
Rumah Sakit dari kelas C menjadi kelas B Non Pendidikan).
20. Peraturan Bupati Malang Nomor 19 Tahun 2014 tentang Pola
Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang.
21. Peraturan Bupati Malang Nomor 33 Tahun 2014 tentang
Organisasi Perangkat Daerah Rumah Sakit Umum Daerah
Kanjuruhan.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan:
Kesatu : Pedoman Pelayanan Rekam Medisdi Rumah Sakit Umum Daerah
Kedua : Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum
Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang sebagaimana terlampir
dalam keputusan ini;
Ketiga : Dengan diberlakukannya Panduan Penggunaan Kode Diagnosa
dan Tindakan, Simbol, serta Singkatan di Rumah Sakit Umum
Daerah Kanjuruhan Kabupaten Malang sebagaimana tercantum
dalam lampiran Keputusan ini, maka Keputusan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah “Kanjuruhan” Kepanjen Kabupaten Malang
Nomor 180/201/Kep/421.215/2015 Tanggal 23 Juli 2015 tentang
Pedoman Pelayanan Rekam Medis dinyatakan dicabut dan tidak
berlaku lagi;
Keempat : Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Kanjuruhan Kabupaten Malang ini harus dibahas sekurang-
kurangnya setiap 3 (tiga) tahun sekali dan apabila diperlukan
dapat dilakukan perubahan sesuai dengan perkembangan yang
ada di Rumah Sakit Umum Daerah
Kelima : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan
segala sesuatunya akan diubah dan diatur kembali sebagaimana
mestinya apabila kemudian terjadi kekeliruan dalam penetapan
ini.
Keenam : Pedoman Pelayanan Rekam Medis di Rumah Sakit Umum Daerah
Ditetapkan di : Kepanjen
Pada Tanggal : 30 Nopember 2018
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN........................................................................................1
A. Latar Belakang 2
B. Tujuan 2
C. Ruang Lingkup 2
D. Batasan Operasional...........................................................................2
E. Landasan Hukum 2
BAB II STANDAR KETENAGAAN..........................................................................5
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia.......................................................5
B. Distribusi Ketenagaan.........................................................................6
C. Pengaturan Jaga 7
BAB III STANDAR FASILITAS................................................................................8
A. Denah Ruang 8
B. Standar Fasilitas 10
BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN...................................................................13
A. Aspek Hukum Rekam Medis..............................................................14
B. Sistem Rekam Medis.........................................................................20
C. Prosedur Rekam Medis......................................................................29
D. Kewenangan Pengisian Dokumen Rekam Medis................................48
E. Hak Akses Dokumen dan Informasi Rekam Medis.............................49
F. Penulisan dan Pembetulan Penulisan Dokumen................................51
Rekam Medis .......................................................................................
G. Proses Pengolahan Rekam Medis.......................................................52
H. Kegiatan Korespondensi Rekam Medis...............................................61
I. Pelaporan 62
BAB V LOGISTIK................................................................................................65
BAB VI KESELAMATAN PASIEN..........................................................................72
BAB VII KESELAMATAN KERJA...........................................................................74
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU...........................................................................76
BAB IX PENUTUP................................................................................................77
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Rekam medis berdasarkan sejarahnya selalu berkembang mengikuti
kemajuan ilmu kesehatan dan kedokteran. Sejak masa pra kemerdekaan rumah
sakit di Indonesia sudah melakukan pencatatan kegiatan medis, namun belum
dilaksanakan dengan baik atau belum mengikuti penataan sistem informasi
yang benar.
Dengan adanya Peraturan Pemerintah No.10 tahun 1966 tentang Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran, maka kepada semua petugas kesehatan
diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk dokumen rekam
medis. Kemudian pada tahun 1972 melalui SK. MenKes
RI.No.034/BIRHUP/1972 ada kejelasan bagi rumah sakit mengenai kewajiban
rumah sakit untuk menyelenggarakan rekam medis.
Disebutkan maksud dan tujuan dari peraturan-peraturan tersebut
dibuat agar institusi pelayanan kesehatan termasuk rumah sakit, dapat
menyelenggarakan rekam medis dengan sebaik-baiknya. Demikian juga dengan
diberlakukannya Permenkes No.269/Menkes/Per/III/2008 tentang rekam medis
yang merupakan landasan hukum bagi semua tenaga medis dan para medis
dan SK Dir Jen Yan Medik No.78/Yan.Med.RS.Um.Dik./YMU/I/1991 tentang
Petunjuk Pelaksanaan Penyelenggaraan Rekam Medis / Medical Record di
rumah sakit.
Rekam medis merupakan salah satu sumber data yang sangat vital
dalam penyelenggaraan sistem informasi manajemen di rumah sakit dan sangat
penting dalam proses pelaksanaan fungsi-fungsi manajemen.
Agar penyelenggaraan rekam medis dapat dilaksanakan dengan baik
maka harus dilengkapi dengan pedoman organisasi rekam medis yang nantinya
harus dilaksanakan dan dipatuhi oleh seluruh tenaga kesehatan baik medis,
para medis maupun non medis yang bertugas di RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang.
1
B. Tujuan
Tujuan dari pembuatan buku pedoman ini adalah untuk menunjang
tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan
di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang yang didukung oleh suatu sistem
pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai dan dapat
dipertanggung jawabkan.
C. Ruang Lingkup Pelayanan

Buku pedoman ini diharapkan dapat menjadi acuan dalam
melaksanakan dan menyelenggarakan rekam medis di RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang. Untuk itu, apabila terdapat ketidaksesuaian ataupun
kekeliruan dalam penulisannya akan diperbaiki kemudian.
D. Batasan Operasional
1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain
identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta
tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi
mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
pelayanan kesehatan.
E. Landasan Hukum
1. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 Tentang
Praktek Kedokteran;
2. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 11 Tahun 2008 Tentang
Informasi Dan Transaksi Elektronik;
No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medik;
No.290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1171/Menkes/Per/VI/2011 tentang Sistem Informasi Rumah Sakit;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 82 Tahun 2013
tentang Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
377/MenKes/SK/III/2007 Tentang Standar Profesi Perekam Medis Dan
Informasi Kesehatan;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor :
129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah
Sakit;
828/MenKes/SK/IX/2008 tentang Petunjuk Teknis Standar Teknis
Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten/ Kota;
13. Keputusan Dirjen Yanmed Nomor HK.00.05.1.400744 Tahun 1996 tentang
Penggunaan ICD 10;
14. Keputusan Dirjen Pelayanan Medik No. 78/Yanmed/RS Umdik /YMU/I/91
Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit;
15. Surat Edaran No. : Hk.00.06.1.5.01160 Tahun 1995 Tentang Petunjuk
Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar Dan Pemusnahan Arsip
Rekam Medis Di Rumah Sakit;
16. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 983/
MENKES/XI/1992 tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum
Daerah;
17. Peraturan Daerah Kabupaten Malang Nomor 02 Tahun 2006 tentang
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah;
18. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 129/MENKES
/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit;
19. SK Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 811/MENKES/SK/X/
2006 Tanggal 03 Oktober 2006 tentang Peningkatan Kelas Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Malang Milik Pemerintah Kabupaten Malang
Provinsi Jawa Timur (Diktum ke 2 perihal peningkatan kelas Rumah Sakit
dari kelas C menjadi kelas B Non Pendidikan).
20. Peraturan Bupati Malang Nomor 19 Tahun 2014 tentang Pola Tata Kelola
Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah “Kanjuruhan”
Kepanjen Kabupaten Malang.
21. Peraturan Bupati Malang Nomor 33 Tahun 2014 tentang Organisasi
Perangkat Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Kanjuruhan.
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No Jabatan Jumlah Pendidikan Pelatihan Keterangan
1 Kepala Sub 1 S1 a. Diklat PIM IV Pendidikan
Bagian Rekam b. Manajemen rekam Memenuhi
Medik, Evaluasi medis standart
dan Pelaporan c. Statistik kesehatan
d. Klasifikasi dan
kodefikasi penyakit
2 Koordinator 1 DIII a. Manajemen rekam Pendidikan
Rekam Medik (Diploma III) medis dan Memenuhi
informasi standart
kesehatan
b. Aspek hukum
rekam medis
c. Statistik kesehatan
d. Klasifikasi dan
kodefikasi penyakit
3 Koordinator 1 Minimal D I a. Statistik kesehatan Pendidikan
Evaluasi dan (Diploma I) b. Sistem Memenuhi
Pelaporan penyelenggaraan standart
rekam medis
4 Pendaftaran 10 Minimal Excellent service dan Pendidikan
Pasien SLTA komunikasi efektif Memenuhi
standart
5 Filing Rawat 5 Minimal Kearsipan rekam medis Pendidikan
Jalan SLTA rumah sakit Memenuhi
standart
6 Filing Rawat 1 Minimal DIII a. Kearsipan rekam Pendidikan
Inap (Diploma III) medis rumah sakit Memenuhi
b. Sistem standart
penyelenggaraan
No Jabatan Jumlah Pendidikan Pelatihan Keterangan
rekam medis
7 Kodefikasi 5 DIII a. Kodefikasi penyakit Pendidikan
(Diploma III) dan tindakan Memenuhi
b. Sistem standart
penyelenggaraan
rekam medis
8 Assembling 2 DIII Sistem Pendidikan
(Diploma III) penyelenggaraan Memenuhi
rekam medis standart
9 Indeksing 1 DIII Sistem Pendidikan
(Diploma III) penyelenggaraan Memenuhi
rekam medis standart
10 Sensus Harian 1 Minimal a. Statistik kesehatan Pendidikan
dan Pelayanan DIII b. Sistem Memenuhi
Khusus (SKM, (Diploma III) penyelenggaraan standart
Visum, dll) rekam medis
11 Pelaporan 2 Minimal D I a. Statistik kesehatan Pendidikan
(Diploma I) b. Sistem Memenuhi
penyelenggaraan standart
rekam medis
30
B. Distribusi Ketenagaan
Jumlah
Kekurangan
No Nama Jabatan Penempatan
Tenaga
Tenaga
1 Kepala Sub Bagian Rekam Medik, 1 -
Evaluasi dan Pelaporan
2 Koordinator Rekam Medik 1 -
3 Koordinator Evaluasi dan Pelaporan 1 -
4 Pendaftaran Pasien 10 -
Jumlah
Kekurangan
No Nama Jabatan Penempatan
Tenaga
Tenaga
5 Filing Rawat Jalan 5 -
6 Filing Rawat Inap 1 -

7 Kodefikasi 5 -
8 Assembling 1 1
9 Indeksing 1 -
10 Sensus Harian dan Pelayanan Khusus 1 -

(SKM, Visum, dll)
11 Pelaporan 1 1
Jumlah 28 2
C. Pengaturan Jaga
Pengaturan jaga petugas di Sub Bagian Rekam Medik, Evaluasi dan Pelaporan
dibagi menjadi 2 pengaturan. Pengaturan yang dimaksud meliputi :
1. Pengaturan Shift
Pengaturan ini diperuntukkan bagi petugas yang jaga di bagian Pendaftaran
Pasien. Pengaturan shift meliputi shift pagi (jam 07.00-14.00), shift siang
(jam 14.00-21.00) dan shift malam (Jam 21.00-07.00).
2. Pengaturan Dinas Pagi
Pengaturan ini diperuntukkan bagi petugas yang jaga dibagian Filing,
Pengolahan (assembling, koding, indeksing, ekspedisi) dan Evaluasi
pelaporan. Pengaturan dinas pagi sesuai aturan yang berlaku di rumah sakit
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
1. Denah Ruang Rekam Medis
Pintu Masuk
RAK
MEJA KERJA MEJA KERJA
M
E
J
M
R EJ
A
A
A MEJA KERJA
M
EJ
A
MEJA KERJA
MEJA KERJA MEJA KERJA MEJA KERJA
R
A
KOMPUTER
Keterangan:
Denah ruang rekam medik di atas, dipakai untuk proses kegiatan ekspedisi,
register, assembling, koding dan indeksing, sensus harian dan pelaporan.
2. Denah Ruang Pendaftaran Pasien dan Penyimpanan Rekam Medis Rawat
Jalan
Keterangan:
a. Pendaftaran pasien
b. Rak Formulir - formulir
c. Penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan
3. Denah Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

DOKUME DOKUME DOKUME
N RM N RM N RM
INAKTIF INAKTIF INAKTIF
DOKUMEN RM AKTIF
DOKUMEN RM AKTIF
DOKUMEN RM AKTIF
B. Standar Fasilitas
Standar fasilitas di rekam medis
1. Standar fasilitas ruang kerja rekam medis
a. Meja Kursi Kerja Ka. Subbag Rekam Medis
MIRM 8
b. Meja Kursi Kerja Petugas Pelaporan
EP 3 c. Meja Kursi Kerja Petugas sensus harian
d. Meja Kursi Kerja Petugas Assembling
e. Meja Kursi Kerja Petugas Koding
f. Meja Kursi Kerja Petugas Pendaftaran Pasien
g. Meja Kursi Kerja Petugas Indeksing
h. Meja Kursi Kerja Petugas filing dan transporter
i. Almari Tempat menyimpan berkas surat menyurat
j. Rak Penyimpanan RM Aktif
k. Rak Penyimpanan RM In Aktif
l. Tangga aluminium
m. Mesin Ketik, Komputer, Printer, Telepon
n. Papan Tulis, Papan Statistik
o. Almari, Kursi lipat, Tempat istirahat piket petugas rekam medis
p. Jam Dinding, Kalkulator
q. dan Alat Tulis Kantor (ATK) yang lain
2. Standar fasilitas isi formulir rekam medis
Rekam Medis Pasien Rawat Jalan
Isirekammedissekurang-kurangnyamemuatcatatan/dokumen tentang :
Identitas Pasien
Tanggal dan waktu
Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit)
Hasil Pemeriksaan fisik dan penunjang medis
Diagnosis
Rencana penatalaksanaan
Pengobatan dan atau tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
10
9) Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik dan
10) Persetujuan tindakan bila perlu
b. Rekam Medis Pasien Rawat Inap
Rekam medis untuk pasien rawat inap sekurang-kurangnya memuat :
1) Identitas Pasien
2) Tanggal dan waktu.
3) Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
4) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis.
5) Diagnosis
6) Rencana penatalaksanaan
7) Pengobatan dan atau tindakan
8) Persetujuan tindakan bila perlu
9) Catatan obsservasi klinis dan hasil pengobatan
10) Ringkasan pulang (discharge summary)
11) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan ksehatan
12) Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu
13) Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
c. Rekam Medis Pasien Gawat Darurat
1) Identitas Pasien
2) Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
3) Identitas pengantar pasien
4) Tanggal dan waktu
5) Hasil Anamnesis (sekurang-kurangnya keluhan, riwayat penyakit.
6) Hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang medis
7) Diagnosis
8) Pengobatan dan/atau tindakan
9) Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit
gawat darurat dan rencana tindak lanjut.
10) Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan.
11
Saranatransportasiyangdigunakanbagipasienyangakan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan
Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
3. Standar fasilitas fisik ruang penyimpanan
Alat penyimpanan yang baik, pengaturan suhu ruangan, pemeliharaan
MIRM 8
ruangan,perhatianterhadapfaktorkeselamatan,bagisuatukamar
EP 3medis sangat membantu memelihara dan mendorong kegairahan kerja dan produktivitas pegawai-p
penyimpanan rekam
Alat penyimpanan rekam medis adalah :
a. Rak terbuka (open self file unit)

b. Lemari lima laci (five drawer file cabinet)
Rak terbuka lebih dianjurkan pemakaiannya, dengan alasan :
a. Harga lebih murah.
b. Petugas dapat mengambil dan menyimpan rekam medis lebih cepat
c. Menghemat ruangan dengan menampung lebih banyak rekam medis dan
tidak terlalu makan tempat.
Jarak antara dua buah rak untuk lalu lalang, dianjurkan selebar 90 cm.
Jika menggunakan lemari 5 laci dijejer satu baris, ruangan lowong di
depannya harus 90 cm, jika diletakkan saling berhadapan harus
disesuaikan ruang lowong paling tidak 150 cm, untuk memungkinkan
membuka laci-laci tersebut. Lemari lima laci tampak lebih rapi dan rekam
medis terlindung dari debu dan kotoran dari luar.
12
BAB IV
TATA LAKSANA PELAYANAN
A. Aspek Hukum Rekam Medis

1. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis
a. Tanggung jawab Pimpinan Rumah Sakit :
1) Bertanggung jawab atas hilang atau rusaknya Rekam Medis serta
pemalsuan terhadap Rekam Medis;
2) Bertanggung jawab atas penggunaan Rekam Medis oleh orang/
badan yang tidak berhak;
3) Bertanggung jawab atas mutu pelayanan Rekam Medis di Rumah
Sakit serta dampaknya pada mutu pelayanan medik;
4) Bertanggung jawab atas persetujuan/ izin tertulis dari pasien;
5) Bertanggung jawab atas tersedianya fasilitas Unit Rekam Medis yang
meliputi ruang, peralatan dan tenaga yang memadai.
b. Tanggung jawab dokter yang merawat berkaitan erat dengan
kelengkapan dan kebenaran isi dari rekam medis;
c. Tanggung jawab Panitia Rekam Medis :
1) Bertanggung jawab dalam menganalisa kelengkapan isi dari rekam
medis;
2) Bertanggung jawab untuk mengevaluasi kualitas rekam medis;
d. Tanggung jawab Petugas Rekam Medis
1) Bertanggung jawab dalam pelaksanaan pendaftaran pasien;
2) Bertanggung jawab dalam kegiatan sensus harian, permintaan Visum
Et Repertum;
3) Bertanggung jawab dalam kegiatan assembling, koding dan indeks;
4) Bertanggung jawab dalam evaluasi dan pelaporan rekam medis;
5) Bertanggung jawab dalam kegiatan penyimpanan, retrieval, retensi
dan pemusnahan Dokumen Rekam Medis.
13
2. Kepemilikan Rekam Medis
a. Dokumen rekam medis baik pasien rawat jalan /gawat darurat maupun
rawat inap merupakan milik RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang;
b. Isi / informasi rekam medis merupakan milik penderita;
c. Isi rekam medis dapat diberikan, dicatat atau dicopy oleh pasien atau
orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau
keluarga pasien yang berhak atas itu.
3. Kerahasiaan rekam medis
a. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga
kerahasiaannya oleh dokter, dokter gigi, tenaga kesehatan tertentu,
petugas pengelola dan pimpinan sarana kesehatan;
b. Rumah sakit tidak boleh menggunakan rekam medis dengan cara yang
dapat membahayakan kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit itu
menggunakan rekam medis untuk melindungi dirinya atau mewakilinya;
c. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan
asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis;
d. Badan-badan sosial boleh mengetahui isi data sosial dari rekam medis,
apabila mempunyai alasan yang syah untuk memperoleh informasi;
e. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai catatan
dirinya diserahkan kepada dokter yang merawatnya;
f. Semua permintaan informasi harus dilakukan secara tertulis;
g. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa yang
ditandatangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya, jika pasien
secara mental tidak kompeten), atau keluarga terdekat;
h. Informasi dalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada perwalian
rumah sakit yang sah untuk melindungi kepentingan rumah sakit dalam
hal-hal yang bersangkutan dengan pertanggungjawaban;
i. Dokter dari luar rumah sakit yang mencari keterangan mengenai pasien
pada suatu rumah sakit harus memiliki surat kuasa dari pasien
tersebut;
j. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit;
k. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan untuk
dibawa kebagian lain dari rumah sakit kecuali jika diperlukan untuk
transaksi dalam kegiatan rumah sakit tersebut;
l. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam medis
untuk keperluan riset diperbolehkan;
m. Bila rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan, hendaklah
pengadilan menerima salinan fotokopi rekam medis yang dimaksud;
n. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah menyetujui
untuk membayar ongkos rumah sakit bagi pegawainya, tidak dapat
dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk memberikan informasi medis
pegawai tersebut tanpa surat kuasa/persetujuan tertulis dari
pasien/walinya yang sah.
4. Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap

dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis
dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau
denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah). Selain
tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan
dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar
janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.
5. Sanksi Disiplin Dan Etik
Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat
sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan
UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia
(KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI). Dalam
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006
tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI
dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :
a. Pemberian peringatan tertulis;
b. Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik;
c. Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan
kedokteran atau kedokteran gigi
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam
medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis
Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran Gigi (MKEKG).
6. Pemberian Informasi Rekam Medis
a. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan hanya boleh dilakukan oleh dokter
yang merawat pasien;
b. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat
pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
- Untuk kepentingan kesehatan pasien;
- Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka
penegakan hukum atas perintah pengadilan;
- Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri;
- Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-
undangan;
- Untuk kepentingan penelitian, pendidikan dan audit medis sepanjang
tidak menyebutkan identitas pasien
Hal ini hanya boleh dilakukan jika pihak yang meminta penjelasan isi
rekam medis tersebut mengajukan surat tertulis terlebih dahulu;
c. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat memaparkan isi rekam
medik selama tidak merugikan pasien dan sebaiknya dengan
sepengetahuan pasien.
7. Pembuatan Visum Et Repertum
a. Petugas rekam medis menerima surat permintaan Visum et Repertum
dari pihak kepolisian;
b. Petugas rekam medis menyiapkan rekam medis pasien yang dimaksud;
c. Petugas rekam medis mengajukan dokumen rekam medis pasien
tersebut kepada dokter yang merawat dengan dilampiri formulir visum;
d. Petugas rekam medis mengetik hasil visum dari dokter;
e. Petugas rekam medis mengajukan kembali hasil ketikan visum untuk
dikoreksi oleh dokter yang merawat;
f. Petugas rekam medis mencatat dan mengagendakan hasil visum ke
dalam buku ekspedisi visum;
g. Hasil ketikan visum rangkap dua oleh petugas rekam medis dikirim atau
diambil sendiri oleh pihak kepolisian;
h. Petugas rekam medis mengarsip tembusannya.
8. Informed Consent
a. Pengertian Informed Concent
Persetujuan tindakan medis (informed consent) adalah persetujuan yang
diberikan oleh pasien atau keluarganya atas dasar informasi dan
penjelasan mengenai tindakan medis yang akan dilakukan pasien
tersebut. Di dalam informed consent tercantum keterangan yang
menyebutkan bahwa kepadanya telah dijelaskan suatu informasi
terhadap apa yang akan dilakukan oleh tim medis, risiko dan akibat
yang akan terjadi bilamana suatu tindakan diambil. Adapun tujuan dari
informed consent ini adalah sebagai bukti bagi rumah sakit, dokter dan
pasien atas pemberian persetujuan atau penolakan pasien/walinya
terhadap perlakuan yang akan diambil.
Informasi dan penjelasan yang berkaitan dengan informed consent
disampaikan secara lisan. Sementara informasi dan penjelasan secara
tertulis dilakukan sebagai pelengkap penjelasan yang telah disampaikan
secara lisan.
Informasi dan penjelasan dianggap cukup jika menyampaikan enam hal
pokok di bawah ini, yaitu :
1) Informasi dan penjelasan tentang tujuan dan prospek keberhasilan
tindakan medis yang akan dilakukan (purpose of medical procedure);
2) Informasi dan penjelasan tentang tata cara tindakan medis yang
akan dilakukan (contemplated medical procedure);
3) Informasi dan penjelasan tentang risiko (risk inherent in such medical
procedures) dan komplikasi yang mungkin terjadi;
4) Informasi dan penjelasan tentang alternatif tindakan medis lain yang
tersedia dan serta risikonya masing-masing (alternative medical
procedure and risk);
5) Informasi dan penjelasan tentang prognosis penyakit apabila
tindakan medis tersebut dilakukan (Prognosis with and without
medical procedure);
6) Diagnosis.
b. Pelaksanaan Informed Concent
Pelaksanaan informed consent dianggap benar jika memenuhi ketentuan
di bawah ini :
1) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan untuk
tindakan medis yang dinyatakan secara spesifik (the consent must be
for what will be actually performed);
2) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan tanpa paksaan
(voluntary);
3) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan oleh seseorang
(pasien) yang sehat mental dan memang berhak memberikannya dari
hukum;
4) Persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan setelah cukup
(adekuat) informasi dan penjelasan yang diperlukan.
Adapun pihak-pihak yang berhak menyatakan persetujuan, yaitu :
1) Pasien sendiri yaitu apabila pasien telah berumur 18 tahun atau
telah menikah.
2) Bagi pasien dibawah 18 tahun, persetujuan atau penolakan tindakan
medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai berikut :
a) Ayah/ ibu kandung
b) Saudara-saudara kandung
3) Bagi pasien dibawah 18 tahun dan tidak mempunyai orang tua atau
orang tuanya berhalangan hadir, persetujuan dan penolakan
tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan hak sebagai
berikut:
a) Wali yang sah
b) Saudara-saudara kandung
4) Bagi pasien dewasa dengan gangguan mental, persetujuan atau
penolakan tindakan medis diberikan oleh mereka menurut urutan
hak sebagai berikut:
a) Ayah/ ibu kandung;
b) Wali yang sah;
c) Saudara-saudara kandung.
5) Bagi pasien dewasa yang berada dibawah pengampuan (curatelle)
persetujuan atau penolakan tindakan medis diberikan menurut hal
tersebut:
 Wali;
 Curator.
6) Bagi pasien dewasa yang telah menikah persetujuan atau penolakan
tindakan medis diberikan menurut urutan:
a. Suami/ istri;
b. Ayah/ ibu kandung;
c. Anak-anak kandung;
d. Saudara-saudara kandung.
Sedangkan cara pasien menyatakan persetujuan dapat dilakukan secara
tertulis maupun lisan (expres). Persetujuan secara tertulis mutlak
diperlukan pada tindakan medis yang mengandung risiko tinggi,
sedangkan persetujuan secara lisan diperlukan pada tindakan medis
yang tidak mengandung risiko tinggi.
Tindakan medis yang mengandung risiko tinggi: harus disertai informed
consent. Jenis tindakan medis yang memerlukan informed consent telah
disusun oleh Komite Medik dan ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.
Disamping beberapa hal diatas, ada beberapa ketentuan tambahan yang
berkaitan dengan informed consent, antara lain :
1) Perluasan tindakan medis selain tindakan medis yang telah disetujui
tidak dibenarkan dilakukan dengan alasan apapun, kecuali apabila
perluasan tindakan medis tersebut terpaksa dilakukan untuk
menyelamatkan pasien;
2) Tindakan medis tertentu, misalnya tubektomi atau vasektomi yang
berkaitan dengan program keluarga berencana, harus dirujuk pada
ketentuan lain melalui konsultasi dengan perhimpunan profesi yang
terkait;
3) Bagi pasien gawat darurat dalam keadaan tidak sadar dan tidak
didampingi oleh keluarga pasien (yang berhak memberikan
persetujuan atau penolakan tindakan medis), demi kepentingan
pasien, dibuatkan informed consent dalam bentuk keterangan gawat
darurat.
B. Sistem Rekam Medis

Tata cara penulisan nama seseorang pasien dalam dokumen rekam medis
(DRM), yang bertujuan untuk membedakan antara pasien yang satu dengan
pasien yang lainnya.
Nama istilah sistem yang terdapat di Sub Bag Rekam Medis, Evaluasi dan
Pelaporan, sebagai berikut:
1. Sistem Penamaan
Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada
seorang pasien serta untuk membedakan antara pasien satu dengan pasien
yang lainnya, sehingga mempermudah / memperlancar di dalam
memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke
rumah sakit. Prinsip utama yang harus ditaati petugas pendafaran pasien
adalah :
a. Nama pasien harus lengkap, jelas dan harus nama asli pasien
b. Tambahan gelar dan lain-lain ditulis dibelakang nama tersebut.
c. Bagi pasien perempuan di belakang nama lengkap ditambah Ny. atau
Nn. Sesuai dengan statusnya, demikian pula bagi pasien laki-laki
penulisan Tn, Sdr dicantumkan dibelakang penulisan nama pasien.
d. Untuk pasien anak, dibelakang nama pasien ditambah An.
e. Untuk nama bayi baru lahir apabila hingga saat pulang atau keluar dari
rumah sakit belum mempunyai nama, maka penulisannya : By. Ny.
(dilanjutkan dengan nama ibunya)
f. Pencatatan nama disesuaikan dengan bukti diri yang sah seperti :
KTP/SIM/KTM disertai dengan nama ayah, apabila nama pasien hanya
terdiri dari 1(satu) kata.
2. Sistem Penomoran
Sistem nomor di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang memakai sistem
penomoran “Unit Numbering Sistem“ dimana sistem ini diberikan satu
nomor rekam medis baik kepada pasien berobat jalan maupun pasien untuk
dirawat.
Kepada pasien tersebut diberi satu nomor (admitting number) yang akan
dipakai selamanya untuk kunjungan berikutnya, sehingga rekam medis
pasien tersebut hanya tersimpan dalam dokumen dibawah satu nomor.
3. Sistem IUP (Indek Utama Pasien)
Indeks Utama Pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran
pelayanan terhadap pasien. Indeks Utama Pasien dibuat / dimasukkan ke
dalam komputer oleh petugas pendaftaran pada saat pasien mendaftar
pertama kali sebagai pasien rawat jalan dan merupakan kunci untuk
menemukan rekam medis. Di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang, Indeks
Utama Pasien tidak dalam sistem manual yang berupa kartu melainkan
dengan cara komputerisasi Hal ini dikarenakan IUP membantu untuk
mencarikan data pasien yang diperlukan apabila pasien lupa membawa
kartu berobat atau kehilangan kartu berobat yang dimilikinya.
Sistem indek induk di komputer akan disortir berdasarkan abjad dengan
nama depan pasien. Untuk bukti indek tersebut dapat dilihat di layar
monitor komputer. Indeks Utama Pasien dilakukan print out secara periodik
dalam bentuk jilid buku dan back up dalam bentuk CD.
4. Sistem Penyimpanan
Sistem penyimpanan dokumen yang dipakai di RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang adalah system penyimpanan desentralisasi. Dalam
sistem ini, dokumen rekam medis pasien rawat jalan dan pasien rawat inap
disimpan secara terpisah. Adapun tujuan dari sistem penyimpanan
dokumen rekam medis ini adalah terlaksananya penyimpanan rekam medik
baik rawat jalan maupun rawat inap secara rapi, teratur dan sistematis
sehingga mempermudah dalam pengambilan dan penyimpanan dokumen
rekam medis.
Sedangkan sistem penjajaran untuk Rawat Inap menggunakan terminal
digit filing system, yaitu penyimpanan dokumen rekam medis dalam rak
penyimpanan secara berurutan sesuai dengan dua (2) nomor akhir. Sistem
penjajaran untuk Rawat Jalan menggunakan gabungan atau modifikasi
antara system terminal digit , middle digit filling, dan tehnik pewarnaan.
Tehnik tersebut dinamai Gross Digit Filling.
5. Sistem Peminjaman Dokumen Rekam Medis
a. Internal
Peminjaman dokumen rekam medis internal adalah peminjaman yang
dilakukan oleh pihak internal rumah sakit untuk kepentingan pelayanan
di dalam rumah sakit. Pihak internal yang biasanya meminjam dokumen
rekam medis adalah poliklinik, dokter, ataupun perawat, dan digunakan
untuk pelayanan kontrol rawat jalan dan rawat inap ulang.
b. Eksternal
Peminjaman dokumen rekam medis eksternal adalah peminjaman yang
dilakukan oleh pihak luar rumah sakit untuk kepentingan pihak luar
misalnya klinisi atau pengadilan. Walaupun dapat dipinjamkan tetapi
rumah sakit mempunyai ketentuan terhadap peminjaman dokumen
rekam medis, yaitu :
1) Semua peminjaman dokumen rekam medis rawat jalan maupun
rawat inap untuk kepentingan eksternal harus seijin Direktur rumah
sakit.
2) Peminjaman dokumen rekam medis rawat jalan maupun rawat inap
oleh pengadilan tidak boleh diberikan langsung kepada pihak
pengadilan namun harus dibawa oleh petugas rekam medis rumah
sakit.
3) Peminjaman dokumen rekam medis untuk kepentingan pengobatan
lanjutan di tempat atau rumah sakit lain hanya berupa resume medis
saja.
6. Sistem Pengendalian Dokumen Rekam Medis
Permintaan – permintaan rutin terhadap dokumen rekam medis yang datang
dari poliklinik, dari dokter yang melakukan riset harus diajukan ke unit
rekam medis setiap hari pada jam yang telah ditentukan dan harus menulis
dengan jelas dan benar nama pasien dan nomor rekam medisnya pada buku
peminjaman rekam medis. Untuk permintaan langsung dari dokter dan
bagian administrasi, dapat diisi langsung oleh petugas rekam medis.
Permintaan peminjaman rekam medis yang tidak rutin, seperti untuk
pertolongan gawat darurat, harus dipenuhi sesegera mungkin. Permintaan
lewat telepon dapat juga dilayani dan petugas unit rekam medis mencatat
pada buku peminjaman rekam medis.
Petugas dari unit lain yang meminta, harus datang sendiri unuk mengambil
rekam medis yang diminta ke unit rekam medis dan mencatat pada buku
peminjaman rekam medis ( buku kendali rekam medis ).
a. Pengeluaran Rekam Medis
Ketentuan pokok yang harus ditaati di tempat penyimpanan adalah :
1) Tidak satupun rekam medis yang boleh keluar dari ruang rekam
medis, tanpa tanda keluar / kartu permintaan. Peraturan ini tidak
hanya berlaku bagi orang orang di luar ruang rekam medis, tetapi
juga bagi petugas – petugas rekam medis sendiri.
2) Seorang yang menerima / meminjam rekam medis, berkewajiban
untuk mengembalikan dalam keadaan baik dan tepat waktunya
harus dibuat ketentuan berapa lama jangka waktu satu rekam medis
diperbolehkan tidak berada di rak penyimpanan. Seharusnya setiap
rekam medis kembali lagi ke raknya pada setiap akhir hari kerja,
sehingga dalam keadaan darurat staf rumah sakit dapat mencari
informasi yang diperlukan.
3) Rekam medis tidak dibenarkan diambil dari rumah sakit, kecuali
atas perintah pengadilan.
b. Petunjuk Keluar (Tracer)
Petunjuk keluar adalah suatu alat yang penting untuk mengawasi
penggunaan dokumen rekam medis. Dalam penggunaannya ini
diletakkan sebagai pengganti pada tempat dokumen rekam medis yang
diambil dari rak penyimpanan. Petunjuk keluar tetap berada di rak
tersebut, sampai dokumen rekam medis yang diambil kembali. Petunjuk
keluar yang paling umum dipakai berbentuk kartu yang dilengkapi
dengan kantong tempel tempat menyimpan surat pinjam. Petunjuk
keluar ini dapat diberi warna yang maksudnya untuk mempercepat
petugas melihat tempat – tempat penyimpanan kembali map – map
rekam medis yang bersangkutan, maka pada tracer harus dicatat :
1) Nomor rekam medis dan nama pasien yang bersangkutan.
2) Tanggal pengambilan
3) Akan di gunakan oleh siapa
4) Untuk apa dan
5) Dimana (unit pelayanan apa).
c. Ketentuan dan Prosedur Penyimpanan Lainnya
Ketentuan dasar yang membantu memperlancar pekerjaan pengelolaan
rekam medis :
1) Pada saat dokumen rekam medis dikembalikan ke unit rekam medis,
harus disortir menurut nomor sebelum disimpan.
2) Hanya petugas rekam medis yang dibenarkan menangani rekam
medis, pengecualian diberikan kepada pegawai rumah sakit yang
bertugas pada sore hari dan malam hari. Dokter – dokter, staf rumah
sakit, pegawai – pegawai dari bagian lain tidak diperkenankan
mengambil dokumen rekam medis dari ruang penyimpanan dokumen
rekam medis.
3) Dokumen rekam medis yang sampulnya rusak atau lembarannya
lepas, harus segera diperbaiki untuk mencegah makin rusak /
hilangnya lembaran – lembaran yang diperlukan.
4) Pengamatan terhadap penyimpanan harus dilakukan secara periodik
untuk menemukan salah simpan dan menemukan kartu pinjaman
yang rekam medisnya masih belum dikembalikan.
5) Dokumen rekam medis dari pegawai rekam medis itu sendiri atau
dokumen rekam medis yang berkenaan dengan proses hukum,
jangan disimpan di ruang penyimpanan dokumen rekam medis biasa,
harus disimpan di ruangan Sub Bagian Rekam Medik dan Evapor,
sedang di ruang penyimpanan dokumen rekam medis biasa diberi
petunjuk.
6) Petugas penyimpanan dokumen rekam medis harus memelihara
kerapian dan teraturnya rak – rak penyimpanan yang menjadi
tanggung jawabnya.
7) Dokumen rekam medis yang sedang diproses / dipakai oleh petugas
unit rekam medis harus diletakkan diatas meja / rak tertentu dengan
maksud bahwa dokumen rekam medis tersebut setiap saat dapat
dipergunakan.
8) Dokumen rekam medis sangat tebal harus dijadikan 2 jilid atau 3
jilid
7. Sistem Retensi dan Pemusnahan
Rekam Medis berdasarkan ketentuan Pasal 1 UU No. 7 tahun 1971 tentang
ketentuan-ketentuan pokok Kearsipan dikategorikan sebagai arsip, dan
MIRM 10 untuk meningkatkan pelayanan dan penyelenggaraan rekam medis di RSUD
EP 1, EP 3 Kanjuruhan Kabupaten Malang serta untuk ketertiban pemusnahannya
maka tata cara pemusnahan rekam medis di RSUD Kanjuruhan Kabupaten
Malang dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Jangka waktu penyimpanan dokumen rekam medis di RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang dilaksanakan sesuai ketentuan pasal 8 Ayat 1 Permenkes
RI Nomor 269/MENKES/PER/III/2008, yakni selama 5 tahun, kecuali
untuk dokumen rekam medis yang berkaitan dengan hal – hal khusus,
ditetapkan tersendiri dengan kebijakan pimpinan rumah sakit.
a. Tata cara pemusnahan rekam medis
1) Jadwal Retensi Rekam Medis
Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan
harus terlebih dahulu ditetapkan jadwal retensi rekam medis terlebih
dahulu sebagaimana rincian berikut :
No Kelompok Aktif Inaktif Keterangan
RJ RI RJ RI
1 Umum 5 th 5 th 2 th 2 th RJ (Rawat Jalan)
2 Mata 5 th 10 th 2 th 2 th RI (Rawat Inap)
3 Jiwa 10 th 5 th 5 th 5 th
4 Orthopedi 10 th 10 th 2 th 2 th
5 Penyakit Dalam 5 th 5 th 2 th 2 th
6 Bedah 5 th 5 th 2 th 2 th
7 Kesehatan 5 th 5 th 5 th 5 th
Anak
8 Obsgyn 5 th 5 th 2 th 2 th
9 Kusta 15 th 15 th 2 th 2 th
10 Ketergantungan 15 th 15 th 2 th 2 th
obat
11 Jantung 5 th 5 th 2 th 2 th
12 Saraf 5 th 5 th 2 th 2 th
13 THT 5 th 5 th 2 th 2 th
14 Paru 5 th 5 th 2 th 2 th
15 Kulit dan 5 th 5 th 2 th 2 th
kelamin
2) IUP disimpan pada komputer dan secara periodik dilakukan back up
data pada CD.
3) Retensi dokumen rekam medis abadi misal :
a) HIV
b) Adopsi anak
4) Retensi berdasarkan diagnosa :
RSUD Kanjuruhan Kepanjen berdasarkan keputusan Panitia Rekam
Medis menetapkan jadwal retensi dari diagnosa tertentu, bila lebih
dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna, yaitu:
a) Nilai Guna Primer, meliputi : Administrasi, Hukum, Keuangan,
dan IPTEK.
b) Nilai Guna Sekunder, meliputi : Pembuktian dan Sejarah.
b. Tata cara penilaian dokumen rekam medis dalam proses pemusnahan
1) Alur Proses
Dokumen RM Aktif Dokumen RM In Aktif
Pemindahan
Dinilai Tim Penilai
Penyusutan Dokumen RM
RM ada nilai guna RM Tidak ada nilai guna
Dokumen RM Rusak Dimusnahkan Tim Pemusnah

Tidak terbaca Terbaca
Dokumen RM Dilestarikan
tertentu
2) Tata cara pemindahan dokumen rekam medis aktif menjadi dokumen

rekam medis in aktif
a) Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir.
b) Setelah 5 ( lima ) tahun dari kunjungan terakhir tersebut
dokumen rekam medis in aktif dipisahkan keruang lain dari
ruang dokumen rekam medis aktif.
c) Dokumen rekam medis in aktif dikelompokkan sesuai dengan
tahun terakhir kunjungan.
3) Tata cara penilaian
a) Dokumen rekam medis yang dinilai adalah dokumen rekam medis
yang telah 2 tahun inaktif.
b) Indikator yang digunakan untuk menilai dokumen rekam medis
inaktif :
 Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan
penelitian
 Nilai guna : primer (Administrasi, Hukum, Keuangan dan
IPTEK) dan sekunder (Pembuktian dan Sejarah)
c) Prosedur penilaian dokumen rekam medis
Berikut Bagan penilaian dokumen rekam medis :
Lembar RM yang dipilih :
4. Ringkasan Masuk
5. Ringkasan Keluar
6. Lembar Operasi
7. Lembar Informed Consent
Kasus Abadi 8. Identifikasi Bayi Lahir Hidup
Dilestarikan
Kasus Umum (P.Dalam,Bedah, Anak,Obsgyn dsb) 9. Lembar Kematian
Dokumen RM
Ketentuan tertentu di RSUD Kanjuruhan
Lembar RM sisa setelah Dimusnahkan
diambil lembar tersebut
Dokumen RM tertentu
Tim Retensi
Dokumen RM rusak dan
d) Lembar rekam medis yang dipilah:
tidak terbaca
 Ringkasan Masuk
 Ringkasan Pulang
 Lembar Operasi
 Identifikasi Bayi Lahir Hidup
 Lembar Kematian
 Lembar persetujuan
e) Dokumen rekam medis tertentu disimpan di ruang dokumen
rekam medis inaktif
f) Lembar rekam medis sisa dan dokumen rekam medis rusak
tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan
g) Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Panitia
Rekam Medis, petugas rekam medis senior, unsur tata usaha
dan unit terkait
4) Tata cara pemusnahan
a) Pembentukan Tim Tim Penghapusan Barang/ Habis Pakai/
Dokumen atau Arsip dengan SK Direktur;
b) Pencatatan meliputi:
Jangka Waktu Diagnosis
No No RM Tahun
Penyimpanan Akhir
c) Pelaksanaan pemusnahan :
 Dibakar : menggunakan incenerator, dibakar biasa
 Dicacah, dibuat bubur
 Pihak ketiga disaksikan Tim Pemusnah
d) Tim pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang
ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur
Rumah Sakit
e) Berita Acara Pemusnahan dokumen rekam medis disimpan di
RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang.
C. Prosedur Rekam Medis

1. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
a. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan bukan Peserta Jaminan Kesehatan/
Asuransi lainnya (Umum) :
1) Pasien yang baru pertama kali berobat ke rumah sakit :
a) Pasien :
Mengambil nomor antrian pada mesin antrian
b) Petugas pendaftaran :
 Memanggil pasien sesuai nomor urut, memperkenalkan diri
dan menanyakan tujuan pasien berobat;
 Meminta pasien/ keluarga menunjukkan kartu identitas (KTP
/ SIM / KK, dan lain-lain);
 Melakukan wawancara dan entry data sosial pasien serta
klinik yang akan dituju pada aplikasi SIM-RS;
 Menyiapkan Dokumen Rekam Medis (DRM) rawat jalan;
 Membuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) dan serahkan KIB
kepada pasien dengan menyampaikan pesan : ”Kartu KIB
dibawa setiap kali berobat ke RSUD Kanjuruhan dan jangan
sampai hilang”;
 Melakukan penjelasan dan pengisian general consent;
 Meminta pasien/ keluarga untuk menandatangani general
consent;
 Mempersilakan pasien untuk membayar karcis pendaftaran ke
bagian kasir kemudian arahkan ke ruang tunggu klinik yang
dituju guna menunggu panggilan pemeriksaan;
c) Petugas pengarsipan rekam medis :
Mengantar DRM pada klinik yang
dituju
2) Pasien yang sudah pernah berobat ke rumah sakit dan membawa
Kartu Identitas Berobat :
a) Pasien :
 Memanggil pasien sesuai nomor urut memperkenalkan diri
 Meminta pasien menunjukkan KIB;
 Melakukan wawancara dan entry pendaftaran rawat jalan
pada aplikasi SIM-RS;
 Mempersilahkan pasien untuk membayar karcis pendaftaran
ke bagian kasir kemudian arahkan ke ruang tunggu klinik
yang dituju guna menunggu panggilan pemeriksaan;
 Memberikan nomor rekam medis pasien kepada petugas filing
dan transporter rekam medis;
Mengantarkan DRM pada klinik yang
dituju
3) Pasien yang sudah pernah berobat ke rumah sakit dan tidak
membawa Kartu Identitas Berobat (KIB) :
a) Pasien :
 Meminta pasien menunjukkan kartu identitas (KTP / SIM /
KK, dan lain-lain);
 Mencari data pasien melalui aplikasi SIM-RS sesuai dengan
kartu identitas yang ada (KTP / SIM / KK, dan lain-lain)
untuk mengetahui nomor rekam medis pasien tersebut;
 Mengentry pendaftaran rawat jalan pada aplikasi SIM-RS;
 Membuatkan KIB baru (jika KIB hilang / rusak) dengan
menggunakan nomor rekam medis yang lama;
 Mempersilahkan pasien untuk membayar karcis pendaftaran
ke bagian kasir kemudian arahkan ke ruang tunggu klinik
yang dituju guna menunggu panggilan pemeriksaan;
 Memerikan nomor rekam medis pasien periksa kepada
petugas filing dan transporter rekam medis;
dituju
b. Pendaftaran Pasien Rawat Jalan Peserta Jaminan Kesehatan/ Asuransi
lainnya :
1) Pasien yang baru pertama kali berobat ke rumah sakit :
a) Pasien :
 Meminta pasien menunjukkan kartu kepesertaan jaminan
kesehatan (KIS / jamkesda / asuransi lainnya), formulir
rujukan, kartu identitas (KTP / SIM / KK, dan lain-lain);
 Mencetak Surat Eligibiltas Peserta (SEP) jika pasien berobat
menggunakan KIS dan lampiri dengan form verifikasi;
 Mencetak Surat Jaminan Peserta (SJP) jika pasien berobat
menggunakan Jamkesda dan lampiri dengan form verifikasi;
 Melakukan wawancara dan entry data sosial pasien serta
klinik yang akan dituju pada aplikasi SIM-RS;
 Menyiapkan Dokumen Rekam Medis (DRM) rawat jalan;
 Membuatkan Kartu Identitas Berobat (KIB) dan menyerahkan
KIB kepada pasien dengan menyampaikan pesan: ”Kartu KIB
dibawa setiap kali berobat ke RSUD Kanjuruhan dan jangan
sampai hilang”;
 Melakukan penjelasan dan pengisian general consent;
 Meminta pasien/ keluarga untuk menandatangani general
consent;
 Mempersilahkan pasien ke ruang tunggu klinik yang dituju
guna menunggu panggilan pemeriksaan;
dituju
2) Pasien yang sudah pernah berobat ke rumah sakit dan membawa
Kartu Identitas Berobat (KIB) :
a) Pasien :
kesehatan (KIS/jamkesda/asuransi lainnya), formulir
menggunakan KIS dan melampiri dengan form verifikasi;
menggunakan Jamkesda dan melampiri dengan form
verifikasi;
 Mengentry berkas SEP dan persyaratan lain melalui aplikasi
SIM-RS;
c) Petugas pengarsipan rekam medis:
Mengantarkan DRM ke poliklinik yang
dituju
3) Pasien yang sudah pernah berobat ke rumah sakit dan tidak
membawa Kartu Identitas Berobat :
a) Pasien :
kesehatan (KIS/jamkesda/asuransi lainnya), formulir
 Mencari data pasien melalui aplikasi SIM-RS sesuai dengan
kartu identitas yang ada (KTP / SIM / KK, dan lain-lain)
untuk mengetahui nomor rekam medis pasien tersebut;
 Mengentry pendaftaran rawat jalan pada aplikasi SIM-RS;
 Membuatkan KIB baru (jika KIB hilang / rusak) dengan
menggunakan nomor rekam medis yang lama;
 Mengentry berkas SEP dan persyaratan lain melalui aplikasi
SIM-RS;
Mengantarkan DRM ke klinik yang
dituju
2. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

Pasien datang ke tempat penerimaan pasien gawat darurat. Tempat
pendaftaran pasien ini dibuka selama 24 jam. Berbeda dengan prosedur
pelayanan pasien baru dan pasien lama yang biasa, disini pasien ditolong
terlebih dahulu baru penyelesaian administrasinya. Setelah mendapat
pelayanan yang cukup, ada beberapa kemungkinan dari setiap pasien, yaitu:
a. Pasien boleh langsung pulang;
b. Pasien dirujuk / dikirim ke rumah sakit lain;
c. Pasien harus dirawat.
Prosedur :
a. Petugas IGD :
1) Membuatkan kitir/ catatan kecil sesuai dengan kasusnya : KLL
(Kecelakaan Lalu Lintas), intoksikasi alkohol, umum/ non KLL
2) Memberikan kitir/ catatan kecil kepada pasien/ keluarga;
3) Mengarahkan pasien/ keluarga untuk mendaftar ke PAT
b. Petugas pendaftaran :
1) Memperkenalkan diri, kemudian menerima kitir yang diberikan
pasien/ keluarga;
2) Meminta pasien/ keluarga menunjukkan KTP, SIM, KIS, rujukan,
dan sebagainya. Pada kondisi :
a) Pasien datang sendiri (tidak punya keluarga) di IGD kondisi tidak
sadar dan setelah pengobatan/ perawatan pasien menjadi sadar,
serta dapat diwawancarai, maka petugas IGD :
 Datangi pasien untuk mendapatkan identitas selengkapnya;
 Cek data identitas ke PAT bagian pendaftaran untuk
mengetahui apakah pasien pernah dirawat / diopname ke
rumah sakit;
3) Pasien pernah berobat / dirawat maka rekam medis pasien dikirim ke
ruang perawatan yang bersangkutan dan tetap menggunakan nomor
rekam medis yang telah dimilikinya;
4) Pasien yang belum pernah dirawat atau berobat ke rumah sakit maka
diberi nomor rekam medis, termasuk pasien dengan kategori Tempat
Tinggal Tidak Tetap (T4);
5) Pasien dengan kategori Tempat Tinggal Tidak Tetap (T4) maka
petugas IGD :
 Membuat laporan berita acara terkait kronologis kejadian untuk
dimintakan rekomendasi ke dinas sosial terkait melalui bagian
umum rumah sakit.
6) Mengentry ke aplikasi SIM-RS;
7) Mengisikan identitas pasien tersebut ke dokumen rekam medis gawat
darurat sesuai dengan identitas pasien;
8) Memberikan nomor rekam medis pada dokumen rekam medis dan
memasukkan langsung pada komputer untuk KIUP-nya;
9) Membuatkan Kartu Identitas Berobat sebagai kartu
pengenal bilamana kemudian hari melakukan kunjungan ulang;
10) Menyerahkan KIB kepada pasien/keluarga;
11) Melakukan penjelasan dan pengisian general consent;
12) Meminta pasien/ keluarga untuk menandatangani general consent;
13) Mencetak gelang pasien sesuai identitas pasien;
14) Mengarahkan pasien/ keluarga pasien kembali ke IGD;
c. Petugas pengarsipan rekam medis :
Menyerahkan DRM beserta kelengkapan identitas berupa gelang pasien
rawat inap ke klinik atau IGD
d. Jika pasien dinyatakan rawat inap, maka pendaftaran pasien mengacu
pada SPO pendaftaran rawat inap
3. Prosedur Pasien Rawat Inap

a. Pendaftaran Pasien Rawat Inap bukan Peserta Jaminan Kesehatan/
Asuransi lainnya (Umum) :
1) Petugas pendaftaran :
a) Memperkenalkan diri, selanjutnya menerima form perintah MRS
dari klinik atau IGD.
b) Melakukan wawancara dan entry ruang perawatan yang dipilih
melalui aplikasi SIM-RS;
c) Mempersilahkan pasien/ keluarga untuk menanda tangani surat
keterangan tentang jenis ruang perawatan/pelayanan yang
dipilih;
d) Melakukan penjelasan dan pengisian general consent;
e) Meminta pasien/ keluarga untuk menandatangani
general consent;
f) Menyiapkan Dokumen Rekam Medis (DRM) rawat inap;
g) Mencetak gelang pasien rawat inap;
h) Mempersilahkan pasien/ keluarga kembali ke klinik atau IGD;
2) Petugas pengarsipan rekam medis :
Menyerahkan DRM beserta kelengkapan identitas berupa gelang
pasien rawat inap ke klinik atau IGD
b. Pendaftaran Pasien Rawat Inap Peserta Jaminan Kesehatan/ Asuransi
lainnya
1) Petugas pendaftaran :
a) Memperkenalkan diri, selanjutnya menerima form perintah MRS
dari klinik atau IGD.
b) Melakukan wawancara dan entry ruang perawatan yang dipilih
melalui aplikasi SIM-RS;
c) Meminta menunjukkan kartu kepesertaan jaminan kesehatan
(KIS/ Jamkesda/ asuransi lainnya), formulir rujukan (IGD tanpa
rujukan), kartu identitas (KTP / SIM / KK, dan lain-lain);
d) Mencetak Surat Eligibiltas Peserta (SEP) jika pasien berobat
e) Jika tidak dapat dilakukan cetak SEP oleh adanya denda
pelayanan rawat inap, maka prosedur permintaan informasi
denda sesuai dengan SPO Permintaan Informasi Denda Pelayanan
Kesehatan Rawat Inap Pasien BPJS;
f) Mencetak Surat Jaminan Peserta (SJP) jika pasien berobat
g) Mempersilahkan pasien/ keluarga untuk menanda tangani surat
keterangan tentang jenis ruang perawatan/pelayanan yang
dipilih;
h) Melakukan penjelasan dan pengisian general consent;
i) Minta pasien/ keluarga untuk menandatangani general consent;
j) Menyiapkan Dokumen Rekam Medis (DRM) rawat inap;
k) Mencetak gelang pasien rawat inap;
l) Mempersilahkan pasien/ keluarga kembali ke klinik atau IGD;
2) Petugas pengarsipan rekam medis :
Menyerahkan DRM beserta kelengkapan identitas berupa gelang
pasien rawat inap ke klinik atau IGD.
4. Alur
a. Alur Pendaftaran dan Pelayanan Pasien
2 8
7
1 3 7
4
5 7
3 4 6
5
8
KETERANGAN :
: Garis pelayanan rawat jalan, IGD, dan pelayanan penunjang
: Garis pasien Masuk Rumah Sakit (MRS) atau rawat inap
: Garis pasien Keluar Rumah Sakit/ pulang (sembuh/ rujuk/ meninggal)
: Garis pasien dengan tindakan bedah atau hemodialisis
38
Keterangan Alur Pendaftaran dan Pelayanan Pasien :
1. Pasien (datang sendiri/ rujukan/ BPJS/ asuransi lainnya) mendaftar di PAT
(Pelayanan Administrasi Terpadu), khusus pasien IGD, pasien ditangani terbih
dahulu setelah itu keluarga pasien diarahkan untuk melakukan pendaftaran di
PAT;
2. Pasien diarahkan untuk menuju di poliklinik yang dituju untuk mendapatkan
pelayanan kesehatan;
3. Jika diperlukan, pasien akan diminta untuk melakukan pemeriksaan
penunjang (Laboratorium dan Radiologi), selanjutnya hasil pemeriksaan
dikonsulkan kembali ke dokter poliklinik/ IGD untuk menentukan apakah
pasien memerlukan untuk rawat inap atau cukup rawat jalan;
4. Pasien rawat jalan/ IGD yang memerlukan rawat jalan mengambil obat ke
Instalasi Farmasi;
5. Pasien rawat jalan/ IGD yang memerlukan rawat inap akan disarankan untuk
MRS (Masuk Rumah Sakit) di ruang rawat inap, khusus pasien IGD dapat
langsung dirawat di ICU (Intensive Care Unit).
6. Pasien rawat jalan/ IGD yang memerlukan rawat jalan, setelah menerima obat
dari Instalasi Farmasi dapat langsung pulang (keluar dari rumah sakit);
7. Pasien rawat inap/ ICU setelah dinyatakan sembuh/rujuk/meninggal dapat
keluar rumah sakit;
8. Pasien rawat jalan/ IGD/ rawat inap/ ICU yang memerlukan tindakan
pembedahan atau hemodialisis.
39
b. Alur Dokumen Rekam Medis
1) Alur Dokumen Rekam Medis Rawat Jalan
Pasien Datang
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Baru Lama
Jenis
Pasien ?
Buat KIB, Cari No.RM

Berkas RM ( Computer)
Pem. Penunjang klinik Rawat Inap
Tempat Pendaftaran Pasien

Rawat Jalan
Assembling Koding Indexing Filling
Peminjaman
Pendidikan Asuransi VER Lain - lain
Keterangan :
1. Pasien datang mendaftar di tempat pendaftaran pasien rawat
jalan.
2. Petugas pendaftaran pasien rawat jalan :
a) Mencatat identitas pasien pada buku register pendaftaran
pasien rawat jalan, dokumen rekam medis rawat jalan dan
kartu indek berobat baru.
b) Kartu indek berobat diberikan kepada pasien yang harus
dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.
c) Bagi pasien ulang harus menunjukkan kartu berobat kepada
petugas pendaftaran. Petugas akan mengambil dokumen
rekam medis rawat jalan ulang tersebut.
3. Dokumen rekam medis rawat jalan dikirim ke poliklinik / unit
gawat darurat.
4. Petugas klinik / unit gawat darurat melakukan anamnesa pasien
5. Petugas mengantar pasien apabila memerlukan pemeriksaan
penunjang( laboratorium, foto rontgen, ECG, USG dll ).
6. Dokter memeriksa, mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi yang ada hubungan dengan penyakitnya pada
dokumen rekam medis.
7. Petugas klinik / Instalasi gawat darurat mencatat pada buku
register: nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan,
tindakan/pelayanan yang diberikan, dsb.
8. Petugas poliklinik / Instalasi gawat darurat membuat laporan /
rekapitulasi harian pasien rawat jalan
9. Setelah pelayanan di klinik / Instalasi gawat darurat selesai
dilaksanakan, petugas klinik / Instalasi gawat darurat
mengirimkan seluruh dokumen rekam medis pasien rawat jalan
beserta rekapitulasi harian pasien rawat jalan ke tempat
pendaftaran pasien rawat jalan
10. Petugas pendaftaran pasien rawat jalan memeriksa kelengkapan
rekam medis, dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan
kelengkapannya.
11. Petugas pendaftaran pasien rawat jalan mengelola rekam medis
yang sudah lengkap, memberikan kode penyakit sesuai dengan
diagnosa, mencatat idetitas pasien pada buku indek pasien, entry
data pasien ke komputer dan menyimpan dokumen rekam medis
rawat jalan menurut nomor rekam medisnya
12. Petugas pendaftaran pasien rawat jalan membuat rekapitulasi
pasien rawat jalan harian sebagai bahan laporan dan statistik
rumah sakit dan menyerahkan ke pelaksana pelaporan.
13. Petugas pendaftaran mengeluarkan rekam medis apabila ada
permintaan baik untuk keperluan pasien berobat ulang atau
keperluan lain.
14. Rekam medis pasien yang tidak pernah berobat lagi selama 5
( lima ) tahun terakhir dinyatakan sebagai rekam medis in aktif.
15. Dokumen rekam medis yang sudah dinyatakan sebagai in aktif
dikeluarkan dari rak penyimpanan aktif dan disimpan di ruang
penyimpanan dokumen rekam medis in aktif untuk
dimusnahkan.
2) Alur Dokumen Rekam Medis Rawat Inap
Poliklinik
IGD
Tempat Pendaftaran
Pasien Rawat Inap
Poliklinik
IGD
Ruang Rawat Inap
Sub Bag Rekam Medis
Peminjaman
Pendidikan Asuransi Visum Lain - lain

Keterangan :
1. Pasien atau keluarga masuk melalui poliklinik / IGD dan
mendaftar di tempat pendaftaran untuk rawat inap.
2. Petugas melakukan pendaftaran pada pasien/keluarga dan
memasukkan data pasien ke dalam komputer dan mencetak
dokumen rekam medis pasien kemudian menyerahkn ke bagian
IGD.
3. Petugas pendaftaran mencarikan kelas perawatan untuk pasien di
ruang perawatan dan menginformasikan kepada petugas ruangan
dan IGD.
4. Dokumen rekam medis rawat inap pasien yang telah pulang dan
sensus harian disetorkan oleh perawat ruang perawatan ke
bagian rekam medis.
5. Oleh bagian assembling dokumen rekam medis dirakit sesuai
urutan formulirnya, apabila ada dokumen rekam medis yang
belum lengkap maka oleh bagian assembling dikembalikan ke
ruang perawatan untuk dimintai kelengkapannya dengan
menggunakan checklist pengembalian dokumen rekam medis.
6. Setelah dokumen rekam medis lengkap maka oleh bagian koding
diberikan kode penyakit sesuai diagnosa penyakitnya.
7. Setelah semua data pasien rawat inap lengkap dan dimasukkan
ke dalam komputer maka dokumen rekam medis rawat inap
disimpan ke bagian filing dengan sistem sentralisasi.
8. Petugas rekam medis bagian koding juga merangkap sebagai
petugas sensus harian dan membuat rekapitulasi sensus harian
setiap bulan dan mengirimkannya ke Kepala Bagian Rekam Medis
untuk dibuat laporan bulanan.
9. Petugas Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap mencatat
identitas pasien pada Buku Pasien Rawat Inap, Formulir
Ringkasan Masuk dan entry ke komputer.
10. Petugas Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Inap mengantar
dokumen rekam medis rawat inap kepada perawat.
11. Perawat mengantarkan pasien bersama dengan dokumen rekam
medis rawat inap & rawat jalan ke ruangan yang dituju.
12. Dokter yang bertugas mencatat tentang riwayat penyakit, hasil
pemeriksaan fisik, terapi serta tindakan yang diberikan kepada
pasien pada formulir rekam medis dan menandatanganinya.
13. Perawat / bidan mencatat pengamatan mereka terhadap pasien
dan pertolongan perawatan yang mereka berikan kepada pasien
ke dalam catatan perawat / bidan dan membubuhkan tanda
tangannya serta mengisi formulir grafik tentang suhu nadi dan
pernafasan seorang pasien.
14. Selama di ruang rawat inap, perawat / bidan menambah formulir
rekam medis sesuai dengan pelayanan kebutuhan pelayanan
yang diberikan kepada pasien.
15. Perawat / bidan berkewajiban membuat sensus harian yang
memberikan gambaran mutasi pasien mulai jam 00.00 sampai
jam 24.00;
Sensus harian dibuat dan ditandatangani oleh Kepala Ruangan
Rawat Inap, dikirim ke Unit rekam medis. Pengiriman sensus
harian paling lambar jam 08.00 pagi hari berikutnya.
16. Petugas ruangan memeriksa kelengkapan dokumen rekam medis
rawat inap pasien, sebelum diserahkan ke Unit rekam medis.
17. Setelah pasien keluar dari rumah sakit, dokumen rekam medis
rawat inap pasien segera dikembalikan ke Sub Bag Rekam Medis
paling lambat 24 jam setelah pasien keluar secara lengkap dan
benar.
18. Petugas Sub Bag Rekam Medis mengelolah rekam medis yang
sudah lengkap, mengkode diangosa penyakit, mengentri ke
komputer indek pasien, indek dokter, indek operasi, indek
kematian, indek penyakit untuk membuat laporan statistik
rumah sakit.
19. Petugas Sub Bag Rekam Medis membuat rekapitulasi harian
setiap akhir bulan untuk bahan laporan rumah sakit
20. Petugas Sub Bag Rekam Medis menyimpan dokumen rekam
medis rawat inap pasien menurut nomor rekam medisnya ( sistem
penyimpanan desentralisasi )
21. Petugas Sub Bag Rekam Medis mengeluarkan rekam medis rawat
inap apabila ada permintaan baik untuk keperluan pasien
berobat ulang atau keperluan lain
22. Rekam medis rawat inap pasien yang tidak pernah berobat lagi
selama 5 ( lima ) tahun terakhir dinyatakan sebagai rekam medis
in aktif
23. Dokumen rekam medis rawat inap yang sudah dinyatakan
sebagai in aktif dikeluarkan dari rak penyimpanan dan disimpan
di ruang penyimpanan dokumen rekam medis in aktif yang
nantinya akan dimusnahkan
3) Alur Dokumen Rekam Medik Gawat Darurat
Pasien Datang
Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan
Baru Lama
Jenis
Pasien ?
Buat KIB, Cari No.RM

Berkas RM (Bk Indek /
Pem. Penunjang UGD Rawat Inap
Tempat Pendaftaran Pasien

Rawat Jalan
Peminjaman
Pendidikan Asuransi VER Lain - lain
Keterangan :
1. Keluarga pasien datang mendaftar di tempat pendaftaran pasien
rawat jalan.
2. Petugas pendaftaran pasien rawat jalan :
a. Mencatat identitas pasien pada buku register pendaftaran
pasien rawat jalan, dokumen rekam medis rawat jalan dan
kartu indek berobat baru.
b. Kartu indek berobat diberikan kepada pasien yang harus
dibawa apabila pasien tersebut berobat ulang.
c. Bagi pasien ulang harus menunjukkan kartu berobat kepada
petugas pendaftaran. Petugas akan mengambil dokumen rekam
medis rawat jalan ulang tersebut.
3. Dokumen rekam medis rawat jalan dikirim ke Instalasi Gawat
Darurat.
4. Petugas Instalasi Gawat Darurat melakukan anamnesa pasien.
5. Petugas Instalasi Gawat Darurat mengantar pasien apabila
memerlukan pemeriksaan penunjang ( laboratorium, foto rontgen,
ECG, USG dll )
6. Dokter memeriksa, mencatat riwayat penyakit, hasil pemeriksaan,
diagnosis, terapi yang ada hubungan dengan penyakitnya pada
7. Petugas Instalasi Gawat Darurat mencatat pada buku register :
nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tindakan/pelayanan
yang diberikan, dsb.
8. Petugas Instalasi Gawat Darurat membuat laporan / rekapitulasi
harian pasien Unit Gawat Darurat.
9. Setelah pelayanan di Gawat Darurat selesai dilaksanakan, petugas
poliklinik / unit gawat darurat mengirimkan seluruh dokumen
rekam medis pasien rawat jalan beserta rekapitulasi harian pasien
Instalasi Gawat Darurat ke Sub Bagian Rekam Medik dan Evapor.
10. Petugas Sub Bagian Rekam Medik dan Evapor memeriksa
kelengkapan rekam medis, dan untuk yang belum lengkap segera
diupayakan kelengkapanya.
11. Petugas Sub Bagian Rekam Medik dan Evapor mengelola rekam
medis yang sudah lengkap, memberikan kode penyakit sesuai
dengan diagnosa, mencatat idetitas pasien pada buku indek
pasien, entry data pasien ke komputer dan menyimpan dokumen
rekam medis rawat jalan menurut nomor rekam medisnya.
12. Petugas Sub Bagian Rekam Medik dan Evapor membuat
rekapitulasi pasien rawat jalan harian sebagai bahan laporan dan
statistik rumah sakit dan menyerahkan ke pelaksana pelaporan.
D. Kewenangan Pengisian Dokumen Rekam Medis

Rumah sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan yang menjalankan
pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis.
Individu yang berwenang mengisi dokumen rekam medis yaitu Profesional
Pemberi Asuhan (PPA), antara lain :
1. Tenaga medis, termasuk :
a. Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP);
b. Dokter Residen/ PPDS (verifikasi DPJP/Konsultan);
c. Dokter Internship (verifikasi oleh dokter jaga atau DPJP/Konsultan);
2. Tenaga keperawatan;
3. Tenaga kebidanan;
4. Tenaga kefarmasian;
5. Tenaga gizi (nutrisionis dan dietisien);
6. Tenaga keterapian fisik (fisioterapis, okupasi terapis, terapis wicara, dan
akupunktur);
7. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)
8. Tenaga keteknisian medis (teknik kardiovaskuler, teknisi pelayanan darah,
refraksionis optisien/optometris, teknisi gigi, penata anestesi, terapis gigi
dan mulut, dan audiologist)
Rekam medis harus dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya setelah pasien
menerima pelayanan dengan ketentuan sebagai berikut :
MIRM 9
1. Rekam medis harus diisi dengan jelas, benar, lengkap dan tepat waktu
EP 4 sesuai dengan ketentuan yang berlaku
a. Jelas, yakni berkas rekam medis dapat dibaca oleh setiap orang yang
berkepentingan;
b. Benar, yakni penulisan data sosial pasien ditulis dengan huruf balok
agar mudah dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan;
c. Lengkap, yaitu data sosial pasien sesuai dengan identitas bukti diri
pasien yang sah dan berlaku, misal : KTP/SIM/KTM;
d. Tepat waktu, yaitu pengisian berkas rekam medis sesuai dengan batas
waktu;
2. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh PPA sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terang serta diberi tanggal;
E. Hak Akses Dokumen dan Informasi Rekam Medis :

1. Pimpinan Rumah Sakit (Direktur)
2. Tenaga medis (dokter, dokter gigi, dokter spesialis, dan dokter gigi spesialis)
a. Dokter memiliki hak akses informasi serta hak akses dokumen rekam
MIRM 9
medis pasien yang pernah dirawat;
EP 1 b. Dokter spesialis yang menerima konsul pasien memiliki hak akses
terhadap informasi serta dokumen rekam medis pasien yang sedang
dikonsulkan;
c. Dokter dapat mengakses kembali dokumen rekam medis pasien yang
dipulangkan terkait dengan kelengkapan berkas serta permintaan resume
medis / ringkasan pulang pasien atau untuk kepentingan kesehatan
pasien.
3. Tenaga Keperawatan dan Kebidanan :
a. Perawat memiliki hak akses terhadap dokumen rekam medis pasien yang
saat itu sedang dirawat;
b. Perawat dapat mengakses kembali dokumen rekam medis pasien yang
telah dipulangkan untuk kepentingan kelengkapan berkas.
4. Tenaga Kesehatan Lainnya :
Memiliki hak akses informasi dokumen rekam medis pasien yang saat itu
dalam asuhannya atau untuk kelengkapan pengisian dokumen rekam
medis pasien yang telah dipulangkan.
5. Mahasiswa tenaga kesehatan (peserta didik) yang melakukan praktik :
Memiliki hak akses terhadap informasi rekam medis dan tidak
diperkenankan melihat isi dokumen rekam medis pasien tanpa seijin pasien
yang bersangkutan;
6. Tenaga Non kesehatan yang telah disumpah di RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang :
a. Bagian kerohanian miliki hak akses informasi terkait kondisi pasien
untuk dilakukan tindakan bimbingan kerohanian dengan tetap harus
menjaga kerahasiaan pasien;
b. Bagian SIRS memiliki wewenang dalam akses data rekam medis
elektronik dalam upaya pengembangan program sistem informasi
manajemen RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang;
c. Bagian SIRS bertanggung jawab terhadap keamanan data rekam medis
elektronik dan database rumah sakit;
d. Hak akses informasi rekam medis setiap petugas non tenaga kesehatan
yang telah disumpah terkait dengan pelaksanaan rekam medis elektronik
dibatasi sesuai dengan kewenangannya. Bagian SIRS memfasilitasi hak
akses tersebut dengan mengaplikasikan sistem user dan password dalam
setiap program.
7. Pasien :
Memiliki hak akses terhadap informasi dari dokumen rekam medisnya
sesuai dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Permintaan informasi medis terkait dengan data rekam medis pasien
diatur sesuai dengan SPO Pelepasan Informasi Rekam Medis;
b. Rekam medis pasien hanya dapat diakses oleh pasien sendiri dan/atau
orang yang telah diberikan kuasa oleh pasien untuk mengetahui isi
rekam medis;
c. Rekam medis pasien anak hanya dapat diakses oleh orang tua kandung
pasien, orang tua adopsi dan/atau wali yang secara sah ditunjuk jika
pasien masih dalam pengampuan.
8. Aparatur Penegak Hukum :
a. Aparatur penegak hukum atas dasar pendapat memperoleh informasi
medis pasien dengan mengajukan Visum et Repertum. Permintaan
Visum et Repertum diatur secara khusus dalam SPO Permintaan Visum
et Repertum;
b. Pengadilan dapat meminta dokumen rekam medis yang asli dalam hal
pembuktian hukum. Peminjaman dokumen rekam medis untuk
kepentingan pengadilan ini diatur dalam SPO peminjaman rekam medis.
9. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu :
a. Permintaan data medis oleh institusi atau lembaga tertentu dapat
dipenuhi sesuai dengan perjanjian yang telah diatur antara pihak rumah
sakit dengan instansi yang terkait;
b. Pemberian resume medis pada pihak ketiga yakni asuransi serta
perusahaan rekanan tetap didasarkan pada persetujuan pasien atas
pelepasan informasi medisnya;
c. Badan atau lembaga yang berkepentingan terhadap penelitian,
pendidikan dan audit medis;
d. Badan atau lembaga tertentu yang mengakses informasi maupun
dokumen rekam medis untuk kepentingan penelitian, pendidikan
maupun audit medis tidak boleh mencantumkan identitas pasien terkait
kepentingannya tehadap akses rekam medis pasien;
e. Peminjaman dokumen rekam medis untuk kepentingan penelitian,
pendidikan maupun audit medis diatur dalam SPO peminjaman
F. Penulisan dan Pembetulan Penulisan Dokumen Rekam Medis

1. Penulisan Dokumen Rekam Medis
a. Penulisan menggunakan Bolpoint warna hitam
b. Penulisan tidak boleh menggunakan spidol, pensil, tinta.
c. Pemberian tanda pada penulisan Dokumen Rekam Medis yang tidak
perlu di isi oleh Profesional Pemberi Asuhan, sebagai berikut:
1) Tanda - atau
2) Tanda Z
2. Pembetulan Penulisan Dokumen Rekam Medis
a. Setiap petugas yang memberikan pelayanan kepada pasien dan
menuliskan identitas maupun hasil pelayanan di Dokumen Rekam Medis
apabila mendapati kesalahan penulisan dicoret kemudian diparaf oleh
petugas yang bersangkutan
b. Pembetulan tidak boleh menggunakan tipe-x /
dihilangkan. Misal: Sapta Sanjaya
G. Proses Pengolahan Rekam Medis

1. Perakitan / Assembling Rekam Medis
Assembling merupakan kegiatan pemeriksaan kelengkapan lembar rekam
medis, kelengkapan pengisian rekam medis. Assembling ini dipergunakan
sebagai pedoman dalam menyeleksi, menata rapi setiap dokumen rekam
medis yang merupakan data informasi otentik yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Kegiatan perakitan / assembling yang dilakukan di rekam medis RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang dibagi menjadi dua bagain yakni :
a. Rekam Medis Rawat Jalan
Formulir yang digunakan
:
1. Rekam Medis Rawat Jalan
2. Rekam Medis Gawat Darurat
b. Rekam Medis Rawat Inap
Formulir yang digunakan
:
MIRM 9
No.
EP 2 No.RM Nama Form
Urut
1 RM 1 Persetujuan Penerimaan Informasi
2 RM 1A Persetujuan Umum ( General Consent)
3 RM 2A Lembar Ringkasan Masuk
4 RM 2B Ringkasan Pulang
5 RM 2C.1.1 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Anak
6 RM 2C.1.2 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Bedah Syaraf
7 RM 2C.1.3 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Bedah Umum
8 RM 2C.1.4 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Gigi Mulut
9 RM 2C.1.5 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Penyakit Dalam
No.
No.RM Nama Form
Urut
10 RM 2C.1.6 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Jantung
11 RM 2C.1.7 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Kesehatan Jiwa
12 RM 2C.1.8 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Kulit dan
Kelamin
13 RM 2C.1.9 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Mata
14 RM 2C.1.10 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Obsgyn
15 RM 2C.1.11 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Orthopedi
16 RM 2C.1.12 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Paru
17 RM 2C.1.13 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Syaraf
18 RM 2C.1.14 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF THT
19 RM 2C.1.15 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Urologi
20 RM 2C.2.1 Pengkajian Pasien Umur 0 Hari - 28 hari
21 RM 2C.2.2 Pengkajian Pasien Umur 29 hari – 14 tahun
22 RM 2C.2.3 Pengkajian Pasien Umur >14 tahun – 60 tahun
23 RM 2C.2.4 Pengkajian Pasien Umur > 60 tahun
24 RM 2C.2.5 Asesmen Awal Geriatri
25 3A Lembar Permintaan MRS
26 RM 3B Informed Consent Perawatan ICU
27 RM 3C Informed Consent Perawatan Isolasi
28 RM 5A.1 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT)
29 RM 5A.2 Dokumentasi Manajer Pelayanan Pasien (Evaluasi awal
MPP)
30 RM 5A.3 Dokumentasi Manajer Pelayanan Pasien (Catatan
Evaluasi MPP)
31 RM 5A.4 Formulir Daftar Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP)
32 RM 5A.5 Lembar Anamnese Visum Et Repertum
33 RM 5B Assesment Ulang Nyeri
34 RM 5C.1 Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Khusus Anak-anak (usia
0 hari – 14 tahun)
No.
No.RM Nama Form
Urut
35 RM 5C.2 Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Khusus Dewasa (usia ≥14
– 60 tahun)
36 RM 5C.3 Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Khusus Geriatrik (usia ≥
60 tahun)
37 RM 5D.2 Asuhan Keperawatan dan Catatan Perkembangan
38 RM 5D.3 Pengkajian Pasien Tahap Terminal
39 RM 5D.4 Pengkajian Keperawatan dan Observasi Hemodialisa
40 RM 5E Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap
41 RM 5F.1 Asesmen Fisioterapi
42 RM 5F.2 Monitoring dan Evaluasi Fisioterapi
43 RM 5G.1 Lembar Pemberian Obat
44 RM 5G.2 Lembar Cairan Intra Vena
45 RM 5G.3 Balance Cairan
46 RM 5G.4 Kajian Farmasi
47 RM 5G.5 Formulir Permintaan Penggunaan Obat Restriksi
Antibiotika
48 RM 5H.1 Lembar Grafik
49 RM 5H.2 Grafik Observasi ICU
50 RM 5H.3 Lembar Observasi
51 RM 5H.5 Monitoring Pemberian Transfusi Darah
52 RM 5H.6 Lembar Observasi Early Warning System (EWS) untuk
Usia > 16 Tahun)
53 RM 5H.7 Lembar Observasi Early Warning System (EWS) untuk
Usia < 16 Tahun)
54 RM 6B Pengkajian Asuhan Kebidanan dan Kandungan
55 RM 6C Laporan Persalinan
56 RM 6D Partograf
57 RM 6E Lembar Indentifikasi Bayi
58 RM 6F Lembar Present Perinatal
No.
No.RM Nama Form
Urut
59 RM 6G Identitas dan Laporan Bayi Lahir dengan Tindakan
60 RM 6H Checklist Serah Terima Bayi Rawat Gabung
61 RM 6I Jadwal Minum
62 RM 6J Pengawasan Istimewa
63 RM 6K Data Maternal dan Perinatal
64 RM 6M Checklist Serah Terima Bayi Pulang
65 RM 6O Rencana Persalinan
66 RM 7A Persetujuan Pembiayaan Tindakan Kedokteran
67 RM 7B.1 Informed Consent Tindakan Kedokteran
68 RM 7B.1.1 Informed Consent Tindakan Kedokteran Trombolitik
dengan Streptase
69 RM 7B.1.2 Informed Consent Tindakan Kedokteran Appendictomy
70 RM 7B.1.3 Informed Consent Tindakan Kedokteran Modified Radical
Mastectomy
71 RM 7B.1.4 Informed Consent Tindakan Kedokteran Fistulectomy,
Fistulotomy
72 RM 7B.1.5 Informed Consent Tindakan Kedokteran Hemoroidectomy
73 RM 7B.1.6 Informed Consent Tindakan Kedokteran Amputasi
Transtibial/Transfemoral
74 RM 7B.1.7 Informed Consent Tindakan Kedokteran Open Reduction
External Fixation (OREF)
75 RM 7B.1.8 Informed Consent Tindakan Kedokteran Open Reduction
Internal Fixation (ORIF)
76 RM 7B.1.9 Informed Consent Tindakan Kedokteran Remove of
Implant
77 RM 7B.1.10 Informed Consent Tindakan Kedokteran Explorasi
Laparatomy
78 RM 7B.1.11 Informed Consent Tindakan Kedokteran Open
Prostatectomy
No.
No.RM Nama Form
Urut
79 RM 7B.1.12 Informed Consent Tindakan Kedokteran Cholesistectomy
80 RM 7B.1.13 Informed Consent Tindakan Kedokteran Herniotomy,
Herniorraphy
81 RM 7B.1.14 Informed Consent Tindakan Kedokteran Sectio Caesaria
82 RM 7B.1.15 Informed Consent Tindakan Kedokteran Open
Vesicolitotomy
83 RM 7B.1.16 Informed Consent Tindakan Kedokteran Intubasi dan
Ventilator
84 RM 7B.2 Informed Consent Tindakan Kedokteran ( Hemodialisa)
85 RM 7B.3 Informed Consent Tindakan Kedokteran Sedasi
86 RM 7C.1 Informed Consent Tindakan Kedokteran General Anastesi
87 RM 7C.2 Informed Consent Tindakan Kedokteran Regional
Anastesi
88 RM 7D.1 Informed Consent Pemasangan Restrain
89 RM 7D.2 Formulir Aplikasi dan Observasi Pemasangan Restrain
90 RM 7F.1 Formulir Tindakan Do Not Resusitate (DNR)
91 RM 7F.2 Formulir Tindakan Do Not Resusitate (DNR) Internal
92 RM 7G.1 Informed Consent Tindakan Transfusi Whole Blood
93 RM 7G.2 Informed Consent Tindakan Transfusi PRC (Packed Red
Cell)
94 RM 7G.3 Informed Consent Tindakan Transfusi Thrombocyte
Concentrate (TC)
95 RM 7G.4 Informed Consent Tindakan Darah Merah Cuci
96 RM 7H.1 Informasi Individu untuk Berpartisipasi dalam Penelitian
97 RM 7H.2 Pernyataan Mengundurkan Diri dari Keikutsertaan
Penelitian
98 RM 8A.1 Lembar Serah Terima Pasien Pra Bedah di IBS
99 RM 8A.3 Assesmen Pra Anestesi dan Sedasi
100 RM 8A.4 Assesmen Pra Bedah
No.
No.RM Nama Form
Urut
101 RM 8A.5 Penundaan Pelayanan dan Pengobatan
102 RM 8A.6 Penolakan Pengobatan/ Perawatan
103 RM 8B Monitoring Persiapan Anestesi
104 RM 8D.1 Surgical Safety Checklist
105 RM 8D.2 Formulir Penandaan Operasi
106 RM 8E Laporan Operasi
107 RM 8F.1 Status Anestesi
108 RM 8F.2 Monitoring Anestesi Lokal
109 RM 8F.3 Status Sedasi
110 RM 8G Lembar Observasi Ruang Pulih
111 RM 8H.1 Lembar Keperawatan Pasca Operasi (Breathing)
Pernafasan
112 RM 8H.2 Lembar Keperawatan Pasca Operasi (Blood) Sistem
Kardiovaskuler
113 RM 8H.3 Lembar Keperawatan Pasca Operasi (Brain) Sistem Saraf
114 RM 8H.4 Lembar Keperawatan Pasca Operasi (Bladder) Sistem
Perkemihan
115 RM 8H.5 Lembar Keperawatan Pasca Operasi (Bowel) Sistem
Pencernaan
116 RM 8I Lembar Serah Terima Pasien Keluar IBS
117 RM 8J Lembar Pemberian Antibiotika Profilaksis
118 RM 9A Lembar Konsultasi
119 RM 10A Discharge Planning
120 RM 10C Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
121 RM 11A Edukasi dan Informasi Terintegrasi
122 RM 11B Pelaporan Risiko Infeksi
123 RM 11C Formulir Second Opinion
124 RM 11D Formulir Permintaan Rohaniawan
125 RM 11E Bukti Serah Terima Barang
No.
No.RM Nama Form
Urut
126 RM 11F Pernyataan Permintaan Privasi
127 RM 11G Form Penyimpanan Barang
128 RM 11H Form Memilih DPJP
129 RM 11I Form Permintaan Pembatasan Pengunjung
130 RM 11J Permintaan Pelayanan Penterjemah
131 RM 11K Informasi/ Laporan Kepada yang Berwenang Terkait
Pasien Melarikan Diri yang Membahayakan Diri Sendiri/
Lingkungan
132 RM 12A Transfer Pasien di dalam RS
133 RM 13B Laporan Kematian Pasien
134 RM 14A Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Laboratorium/
Patalogi
135 RM 14B Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Radiologi
136 RM 14C Lembar Penempelan Obat & Form Lain-lain
137 RM 16A Rujukan
138 RM 30 Surat Keterangan Pemeriksaan Kematian
139 RM 37 Formulir Verifikasi
2. Kodefikasi (Coding), Singkatan dan Simbol

a. Kodifikasi adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf
atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen
data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada di dalam rekam medis
harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan
pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan dan
manajemen.
Kodifikasi untuk diagnosa penyakit di RSUD Kanjuruhan Kepanjen
menggunakan klasifikasi penyakit ICD-10 yang menggunakan kode
kombinasi yaitu menggunakan abjad dan angka (alpha numeric),
sedangkan untuk Kodifikasi tindakan / operasi menggunakan ICD-9 CM
yaitu menggunakan angka.
Kecepatan dan ketepatan Kodifikasi dari suatu diagnosa dan
tindakan/operasi sanat tergantung kepada pelaksana yang menanggani
rekam medis tersebut yaitu :
a. Tenaga medis dalam penetapan diagnosis atau tindakan / operasi
b. Tenaga rekam medis sebagai pemberi kode
c. Tenaga kesehatan lainnya
Tenaga medis sebagai seorang pemberi kode bertanggung jawab atas
keakuratan kode dari suatu diagnosa penyakit atau tindakan/operasi
yang sudah ditetapkan oleh tenaga medis. Oleh karena itu untuk hal yang
kurang jelas atau tidak lengkap, sebelum Kodifikasi ditetapkan,
dikomunikasikan terlebih dahulu pada dokter yang membuat diagnosa
penyakit atau tindakan/operasi tersebut. Setiap pasien selesai
mendapatkan pelayanan baik rawat jalan dan rawat inap, maka dokter
harus segera membuat diagnosa akhir. Kelancaran dan kelengkapan
pengisian rekam medis di unit rawat jalan dan di ruang rawat inap atas
kerjasama tenaga medis dan tenaga kesehatan lain yang ada di masing-
masing unit pelayanan (perawat, bidan, petugas laboratorium, petugas
radiologi, dll). Hal itu seperti dijelaskan Permenkes RI No.
269/MENKES/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
b. Singkatan adalah kependekan kata atau kata ringkasan dari suatu
kalimat baik itu berupa kalimat pada umumnya, diagnosa maupun
tindakan
Singkatan dipergunakan oleh praktisi medis dan para medis dalam
memberikan pelayanan dan tertulis di lembar form, lampiran dan
dokumen rekam medis selama pasien menjalani pemeriksaan di RSUD
Kanjuruhan Kepanjen.
Istilah singkatan dapat diartikan sebagai istilah umum/jamak yang
dipergunakan untuk menyingkat nama, diagnosa dan arti lain dari
keterangan diagnosa ataupun istilah-istilah medis lainnya.
Setiap tenaga profesi medis dan non medis wajib mengetahui istilah-
istilah baku yang dipergunakan dan ditetapkan di RSUD Kanjuruhan
Kepanjen. Singkatan pada buku panduan code, singkatan dan simbol.
c. RSUD Kanjuruhan Kepanjen menggunakakn simbol-simbol dalam
menjalankan pelayanan kesehatan kepada masyarakat, khususnya pasien
rawat jalan, rawat inap dan IGD, simbol-simbol yang ada dipergunakan
dan ditempatkan/distempel dimap bagian depan pojok kanan atas
dokumen rekam medis serta sebagai tanda pengenal bagi seluruh praktisi
kesehatan lainnya untuk memperhatikan simbol-simbol yang ada, simbol
yang dipakai adalah:
R
:HIV +
B
:HEPATITIS B
C
:HEPATITS C
E
:HEPATITIS E
K
:RM UNTUK PASIEN BERMASALAH
D
:DEMAM BERDARAH DENGUE
I
:AVIAN INFLUENZA / FLU BURUNG
P
:ACUTE FLACCID PARALYSIS / POLIO
S
: SARS
: KASUS ISTIMEWA
: ALERGI OBAT
ALERGI
Koding, singkatan dan simbol akan di evaluasi tiap 3 bulan sekali.

3. Indeksing (indexing)
Kegiatan indexing yang dilakukan di RSUD Kanjuruhan Kabupaten Malang
adalah :
a. Index penyakit
b. Indek Operasi
c. Indek Dokter
4. Sensus Harian
Sensus harian rawat inap dibuat oleh perawat ruang perawatan dan petugas
IGD setiap hari mulai pukul 00.00. sensus harian rawat inap dikirimkan oleh
perawat ruangan dan bagian IGD ke bagian rekam medis paling lambat pukul
08.00 pagi. Sensus harian rawat inap dari ruang perawatan berisi pasien
masuk rawat inap, pasien pindahan, pasien dipindahkan dan pasien keluar
(hidup/mati/dirujuk/APS) dalam satu periode waktu tertentu sedangkan
sensus dari IGD berisi pasien masuk rawat inap dan rawat jalan beserta
kasus penyakitnya, yaitu dihitung mulai jam 24.00 sampai dengan jam 00.00
WIB
H. Kegiatan Korespondensi Rekam Medis

Yang dimaksud dengan korespondensi Rekam Medis adalah surat menyurat
yang berhubungan dengan Rekam Medis.
Adapun korespondensi rekam medis yang dilakukan di RSUD Kanjuruhan
Kabupaten Malang adalah :
1. Resume Medis
Yaitu ringkasan pelayanan medis yang diberikan oleh tenaga kesehatan
khusnya dokter selama masa perawatan hingga pasien keluar dari rumah
sakit, baik dalam keadaan hidup maupun meninggal
2. Formulir Asuransi yang terkait dengan pelayanan kesehatan
Adalah hal yang terkait pelayanan kesehatan pemula dari suatu asuransi
yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh dokter
3. Medico Legal / Visum Et Repertum
Adalah keterangan tertulis yang dibuat oleh dokter berdasarkan sumpah
jabatan tentang apa yang dilihat dan ditemukan pada pemeriksaan yang
dilakukan sesuai dengan pengetahuan yang dimiliki dengan sebaik-baiknya
untuk kepentingan pengadilan
4. Surat Keterangan
Adalah surat yang menerangkan bahwa pasien pernah di rawat di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang
I. Pelaporan
Data yang telah selesai diolah, selanjutnya dapat disajikan dalam bentuk narasi
/ deskriptif, tabel maunpun grafik. Pelaporan rumah sakit merupakan suatu
alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat,
tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat
dibedakan menjadi 2 kelompok yaitu:
1. Laporan internal
Laporan kegiatan pelayanan rumah sakit yang dibutuhkan oleh pihak
manajemen rumah sakit, periodik baik secara harian, mingguan, bulanan,
triwulanan, semesteran, tahunan untuk menilai :
a. Tingkat efisiensi pengelolaan RS
1) Bed Occupancy rate ( BOR )
2) Length of Stay ( LOS )
3) Bed Turn Over ( BTO )
4) Turn Over Interval ( TOI )
b. Mutu pelayanan Rumah Sakit
1) Nett Death Rate ( NDR )
2) Gross Death Rate ( GDR )
c. Tingkat produktivitas (Cakupan)
1) Rata-rata kunjungan baru / hari
2) Data Morbiditas . Data yang dapat disajikan diantaranya
a) Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Jalan
b) Pola 10 besar peringkat penyakit Rawat Inap
d. Laporan Indikator mutu, yang meliputi :
1) Kelengkapan pengisian rekam medik lengkap 24 jam setelah selesai
pelayanan
2) Kelengkapan informed consent setelah pasien/ keluarga
mendapatkan informasi mengenai tindakan medik (pasien operasi)
3) Kecepatan penyediaan dokumen rekam medis pelayanan rawat jalan
tiba di klinik (sampling)
4) Kecepatan penyediaan dokumen rekam medis pada saat mulai
diputuskan rawat inap sampai dengan tiba di bangsal
5) Gambaran tentang penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis
kelamin
2. Laporan Ekstern
Sifat pelaporan SIRS sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR
1171/MENKES/PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya
Kesehatan. Formulir pelaporan SIRS terdiri dari 5 (lima) Rekapitulasi
Laporan (RL), diantaranya :
a. RL 1 berisikan Data Dasar Rumah Sakit yang dilaporkan setiap waktu
apabila terdapat perubahan data dasar dari rumah sakit sehingga data
ini dapat dikatakan data yang yang bersifat terbarukan setiap saat
(updated)
b. RL 2 berisikan Data Ketenagaan yang dilaporkan periodik setiap tahun
c. RL 3 berisikan Data Kegiatan Pelayanan Rumah Sakit yang dilaporkan
periodik setiap tahun
d. RL 4 berisikan Data Morbiditas/Mortalitas Pasien yang dilaporkan
periodik setiap tahun
e. RL 5 yang merupakan Data Bulanan yang dilaporkan secara periodik
setiap bulan, berisikan data kunjungan dan data 10 (sepuluh) besar
penyakit.
64
BAB V
LOGISTIK
Pengadaan kebutuhan barang di Sub Bagian Rekam Medik dan Evapor

(logistik) adalah pengadaan sebagai kebutuhan-kebutuhan yang berbentuk alat
rumah tangga, alat tulis kantor (ATK), dan lain-lain. Pengelolaan logistik secara
empiris dapat berbentuk kegiatan manajerial / administratif (perencananan,
pengorganisasian dan pengawasan) serta kegiatan operasional (pengadaan,
inventarisasi, pendistribusian, penyimpanan, pemeliharaan dan penghapusan).
Sistem logistik Sub Bag Rekam Medis dan Evapor RSUD Kanjuruhan dengan
menggunakan Buku Bon Logistik dapat berjalan dengan baik dengan dukungan
memiliki Sumber daya manusia (SDM) pelaksana yang mempunyai keahlian, dan
kreatifitas, ketelitian, ketertiban dan kedisiplinan, mengutamakan kualitas
pelayanan, kesempurnaan watak ( jujur dan penuh tanggungjawab), efektifitas dan
efisiensi serta mampu menyediakan logistik sesuai kebutuhan, ketersediaan
informasi, logistik yang ready for use, mampu menjaga dan mempertahankan
kondisi teknis, daya guna dan daya hasil, serta mampu melakukan pengakhiran
fungsi logistik serta mengambil tindakan antisipatif, menyediakan pedoman kerja
bagi setiap unit maupun personel serta yang tidak kalah pentingnya adalah budaya
dan etika logistik.
Kebutuhan logistik di sub bag rekam medis melalui Buku Bon Logistik, meliputi:
a. Formulir rekam medis
b. Alat Tulis Kantor
c. Almari
d. Rak Arsip RM
e. Komputer
f. Printer
g. Dll.
Kebutuhan masing-masing unit kegiatan sebagai berikut:
A. Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan (TPPRJ)
Formulir-formulir yang digunakan:
1. KARTU IDENTITAS BEROBAT (KIB)
Isi KIB : Identitas pasien dan nomor rekam medis
KIB diserahkan kepada pasien dengan pesan untuk dibawa setiap saat
berobat dirumah sakit yang bersangkutan. KIB merupakan bukti bahwa
pasien telah mendaftarkan dan sudah tercatat sebagai pasien rumah sakit.
2. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
KIUP dibuat dan diisi untuk disimpan secara alfabetik berdasarkan nama
pasien. Penyimpanan secara alfabetik berguna untuk mencari nomor rekam
medik pasien lama yang datang kembali jika tidak membawa KIB. Dengan
menanyakan nama pasien, maka berdasarkan nama tersebut dicarilah
nomor rekam medis pada KIUP. Pencarian nomor rekam medis ini untuk
mencari dokumen rekam medis yang tersimpan dirak filing.
3. TRACER
Kartu ini diisi setiap dokumen RM akan diambil kemudian disisipkan pada
tempat dokumen yang akan diambil tersebut sebagai petunjuk bahwa
dokumen RM itu sedang tidak berada ditempat penyimpanan. Berguna
untuk memudahkan pengembalian dokumen RM yang telah selesai
digunakan dan dikembalikan di bagian filing. Selain itu dapat berguna
untuk melacak apabila dokumen RM tersebut hilang, karena didalamnya
berisi kapan, siapa, dimana, untuk apa dokumen RM digunakan.
4. Dokumen rekam medis rawat jalan
Digunakan oleh dokter dan perawat di rawat jalan untuk mencatat hasil
pelayanan medis maupun keperawatan. Untuk pasien yang sudah pernah
berobat harus disediakan dokumen lama yang sesuai dengan identitas
pasien. Untuk pasien yang baru pertama kali berobat jalan menggunakan
dokumen baru yang harus ditulis nomor rekam medis, data pribadi dan
social pasien secara lengkap. Apabila ada pasien yang berobat dengan
menggunakan surat rujukan, maka surat rujukan tersebut harus
ditempelkan menjadi satu dengan dokumen rekam medis.
66
Catatan-catatan yang digunakan :
1. Buku register pendaftaran pasien rawat jalan
Diisi setiap kali pasien dating berobat jalan (tanggal kunjungan, nomor urut,
nomor register rekam medis, identitas pasien, pengunjung lama atau baru,
cara pembayaran, termasuk Kartu BPJS, keringanan atau gratis). Buku
register ini dapat digunakan untuk control hasil pendapatan pendaftaran
pasien dikasir, selain itu dapat pula digunakan untuk mencari nomor
register rekam medis atau identitas pasien bila KIUP tak ditemukan.
2. Buku ekspedisi
Setiap penyerahan dokumen rekam medis harus menggunakan buku
ekspedisi agar keamanannya terjamin, khususnya bila dijumpai kehilangan
3. Buku catatan pengendalian nomor rekam medis
Agar nomor rekam medis yang telah diberikan kepada pasien tidak
diberikan lagi (agar tidak double) kepada pasien yang sama, maka setiap
nomor rekam medis yang telah digunakan dicatat nama pasiennya pada
buku ini.
4. Catatan penggunaan dokumen atau formulir rekam medis
Berhubungan dengan bagian pengadaan barang (logistik).
B. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

1. KARTU IDENTITAS BEROBAT (KIB)
2. KARTU INDEKS UTAMA PASIEN (KIUP)
3. ADMISSION NOTE (surat pengantar dirawat inap)
Apabila pasien dirawat inap karena penyakitnya, maka harus
dibuatkan admission note dengan menyebutkan
identitas pasien, diagnose terapi sementara, instruksi
berikutnya dan ruang kelas yang diminta pasien.
Merupakan media komunikasi antara Instalasi Rawat Jalan dengan TPPRI
Catatan-catatan yang digunakan:
1. Buku register pendaftaran pasien rawat inap
Isinya sama dengan register pendaftaran rawat jalan, ditambah dengan data
nama ruang dan kelas perawatan yang digunakan pasien, perpindahan
pasien, dan pasien yang sudah keluar dari ruangan.
Catatan ini digunakan untuk mencari pasien yang dirawat inap dan dimana
dia dirawat serta informasi tentang tempat tidur yang kosong.
2. Catatan penggunaan tempat tidur
Catatan ini biasanya diwujudkan dalam bentuk papan tulis. Dipapan ini
tertera nama pasien dirawat diruang apa kelas perawatannya, sehingga
mudah dibaca tanpa bertanya.
3. Buku catatan penggunaan formulir
C. Assembling
Merupakan tempat penerimaan sensus harian dan dokumen RM dari unit diluar
unit rekam medis. Formulir-formulir yang digunakan:
1. Kartu kendali
Mengendalikan dokumen rekam medis yang belum lengkap. Dokumen yang
tidak lengkap dikembalikan ke unit kerja pencatat data rekam medis.
Isi kartu kendali:
a. Tanggal penerimaan dan penyerahan dokumen rekam medis
b. Nomor rekam medis dan identitas pasien
c. Tanggal masuk, tanggal keluar dan lama dirawat (untuk pasien rawat
inap)
d. Ruang dan kelas perawatan
e. Kartu BPJS atau non Kartu BPJS
f. Keadaan keluar dan sebab kematian
g. Diagnosis utama dan komplikasi dengan nomor kode ICD
h. Tindakan atau operasi dengan nomor ICOPIM
i. Dokter yang bertanggung jawab
j. Ketidak lengkapan isi dokumen rekam medis
Selain digunakan untuk mengendalikan dokumen yang tidak lengkap, kartu
kendali digunakan pula untuk:
a. Membuat indeks penyakit, indeks operasi, indeks kematian dan indeks
dokter
b. Melacak kehilangan dokumen
c. Membuat laporan ketidak lengkapan isi dokumen
d. Bila sudah tidak digunakan, sisi belakang dapat digunakan untuk tracer
2. Formulir-formulir rekam medis sebagai persediaan untuk keperluan unit
pengguna formulir rekam medis
a. Catatan penggunaan dokumen/formulir rekam medis
Karena assembling sebagai distributor formulir rekam medis, maka setiap
penggunaan formulir harus dicatat unit pengguna, jenis dan jumlahnya.
b. Buku catatan pengendalian nomor rekam medis
D. Filing
Unit rekam medis yang menyimpan dan menyediakan dokumen RM yang telah
lengkap isinya. Formulir-formulir yang digunakan:
1. Tracer
2. Buku ekspedisi
1. Buku catatan peminjaman dokumen rekam medis
Catatan ini digunakan untuk mencatat dokumen-dokumen rekam medis
yang dipinjam untuk keperluan penelitian, pengadilan dan pendidikan,
meskipun untuk keperluan tersebut harus ijin direktur rumah sakit. Khusus
untuk penelitian dan pendidikan penggunaannya harus dilakukan di dalam
kantor unit rekam medis agar bila sewaktu-waktu dokumen tersebut
digunakan oleh pasien atau dokter yang merawat dapat segera tersedia.
E. Koding & Indeksing
1. INDEKS PENYAKIT
Isinya:
- Diagnose dengan kode ICD X
- Identitas pasien
- Nomor rekam medis
- Komplikasi
- Hasil pelayanan
2. INDEKS DOKTER
Isinya:
- Kode dan nama dokter yang merawat
- Identitas pasien
- Nomor rekam medis
- Hasil pelayanan yang berguna untuk mengetahui jumlah pasien yang
dirawat dan hasilnya serta untuk keperluan audit medik
3. INDEKS OPERASI
Isinya:
- Nama jenis operasi
- Kode ICD-CM
- Identitas pasien
- Nomor rekam medis
- Dokter yang mengoperasi
- Hasil operasi atau tindakan (berguna untuk mengetahui jenis operasi
sehingga dapat untuk merencanakan kebutuhan alat kesehatan serta
untuk keperluan audit medik)
4. INDEKS KEMATIAN
Isinya:
- Sebab kematian
- Identitas pasien
- Nomor rekam medis
- Mati <48 jam dan >48 jam
- Dokter yang bertanggung jawab
F. Analisis dan Pelaporan

Merupakan terminal dari kegiatan pencatatan dan pengolahan data rekam
medis. Merupakan bagian yang bertanggung jawab atas penyelesaian dan
penyajian laporan.
Formulir laporan yang telah ditetapkan depkes RI. Sifat pelaporan SIRS
sebagaimana dimaksud pada PERMENKES RI NOMOR 1171/MENKES/
PER/VI/2011 ditetapkan oleh Direktur Jenderal Bina Upaya Kesehatan
71
BAB VI
KESELAMATAN PASIEN
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit
membuat asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang
disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap
kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak
Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian Tidak Cedera dan Kejadian Potensial
Cedera.
Kejadian Tidak Diharapkan, selanjutnya disingkat KTD adalah insiden yang
mengakibatkan cedera pada pasien. Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat
KNC adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien. Kejadian
Tidak Cedera, selanjutnya disingkat KTC adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien, tetapi tidak timbul cedera. Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat
KPC adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden. Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang
selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk
mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan solusi untuk
pembelajaran.
Standar Keselamatan Pasien meliputi:
a. Hak pasien;
b. Mendidik pasien dan keluarga;
c. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan;
d. Penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi, dan
program peningkatan keselamatan pasien;
72
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien;
f. Mendidik staf tentang keselamatan pasien, dan;
g. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan
pasien. Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit terdiri
dari:
a. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien;
b. Memimpin dan mendukung staf;
c. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan risiko;
d. Mengembangkan sistem pelaporan;
e. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien;
f. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien;
g. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien.
Keterkaitan rekam medis dengan keselamatan pasien adalam kerahasiaan
rekam medis. perkembangan rekam medis selain manual juga terdapat
komputerisasi. Teknologi informasi dan komunikasi (TIK) telah berkembang begitu
pesat di berbagai sektor, termasuk di sektor kesehatan. Salah satu
pengaplikasiannya adalah rekam medis terkomputerisasi atau Rekam Kesehatan
Elektronik (RKE). Kegiatannya mencakup komputerisasi isi rekam kesehatan dan
proses yang berhubungan dengannya.
RKE mempunyai banyak manfaat,di antaranya memudahkan penelusuran
dan pengiriman informasi dan membuat penyimpanan lebih ringkas. Dengan
demikian, data dapat ditampilkan dengan cepat sesuai kebutuhan. Pencatatan
rekaman medis secara digital harus diketahui cara sistem pencatatannya dan perlu
dikembangkan demi memajukan pelayanan kesehatan yang lebih efektif dan efisien
sehingga dapat menurunkan angka kesalahan kerja medis. Peningkatan
keselamatan pasien (patient safety) adalah manfaat utama yang hendak dicapai
rumah sakit bila mereka mengadopsi RKE.
RKE dapat menyimpan data dengan kapasitas yang besar, sehingga dokter
dan staf medis mengetahui rekam jejak dari kondisi pasien berupa riwayat
kesehatan sebelumnya, tekanan darah, obat yang telah diminum dan tindakan
sebelumnya sehingga tindakan lanjutan dapat dilakukan dengan tepat dan
berpotensi menghindari medical error.
BAB VII
KESELAMATAN
KERJA
Pedoman keselamatan dan kesehatan kerja di Sub Bagian Rekam Medik,

Evaluasi dan Pelaporan mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 432/MENKES/SK/IV/2007 Tentang Pedoman Manajemen
Kesehatan Dan Keselamatan Kerja (K3) Di Rumah Sakit.
Dalam program kesehatan keselamatan kerja dapat mencakup berbagai
aspek dari suatu tujuan di antaranya adalah:
A. Untuk menentukan tinjauan rutin keselamatan dan kinerja kesehatan
B. Pengawasan oleh tim K3 yang berpengalaman, untuk petugas yang tidak cukup
terlatih atau berpengalaman untuk melakukan pekerjaan dengan cara yang
aman.
C. Untuk menjamin pelatihan yang akan diberikan bagi petugas dalam menangani
peralatan, sarana dan prasarana yang digunakan.
D. Untuk mengetahui pemeliharaan daftar semua kecelakaan, bahaya ringan dan
bahaya serius.
E. Dalam rangka untuk mencari reaksi rumah sakit terhadap, kecelakaan dan
pemberian kompensasi.
F. Untuk menemukan penyebab kecelakaan.
G. Untuk menentukan apakah perusahaan memiliki prosedur untuk penyelidikan
kecelakaan, dan hasil investigasi ini mendapatkan ditinjau oleh manajemen
rumah sakit atau tidak
H. Penyediaan pelatihan dalam kaitannya dengan rencana darurat dan bahaya
untuk diidentifikasi.
I. Kepuasan petugas dalam kaitannya dengan program Kesehatan dan
Keselamatan yang dilakukan oleh rumah sakit.
Pencegahan kecelakaan merupakan salah satu segmen dari fungsi
pemeliharaan petugas rekam medis. Segmen lain yang penting adalah kesehatan
umum sesama petugas, baik fisik dan mental.
74
Faktor-faktor yang mempengaruhi kesehatan umum petugas rekam medis
dapat dibagi menjadi dua kelompok, yaitu:
A. Petugas rekam medis yang berhubungan dengan lingkungan kerja.
Meliputi: Pendaftaran pasien, filing, assembling, koding, entry INA CBGs,
indeks, register, sensus, pelaporan
B. Petugas rekam medis yang berhubungan langsung dengan pasien.
Meliputi: pendaftaran, filing, sensus, permintaan visum dan keterangan medis.
BAB VIII
PENGENDALIAN MUTU
Pelayanan rekam medis dipantau, dinilai secara terus menerus dan

dilakukan evaluasi dan dilakukan tindak lanjut. Pengendalian mutu dilaksanakan
oleh panitia mutu rumah sakit. Evaluasi dilakukan oleh panitia rekam medis dan
dilaporkan ke komite medis. Evaluasi pelayanan rekam medis meliputi :
A. Penyelenggaraan rekam medis
1. Ketepatan Sistem pemberian nomor rekam medis
a. Satu pasien 1 (satu) nomor rekam medis
b. Tidak terdapat nomor ganda, atau 1 ( satu ) pasien mempunyai 2 (dua)
nomor rekam medis
2. Pencatatan rekam medis yang lengkap, benar dan tepat waktu.
3. Ketepatan Assembling sesuai dengan urutan
4. Kelancaran pengadaan formulir.
5. Ketepatan Penyimpanan dokumen rekam medis
a. Tidak terdapat dokumen rekam medis yang hilang
b. Tidak terdapat salah simpan dokumen rekam medis
6. Ketepatan pengembalian dari ruang perawatan , IGD, IRJ
7. Ketepatan dan kebenaran pelaporan
B. Isi dokumen rekam medis
1. Pencatatan / pengisian data sosial pasien lengkap dan benar
2. Pencatatan / pengisian data medis pasien lengkap, jelas, mudah terbaca
3. Penggunaan singkatan dan simbol yang telah disepakati
4. Penulisan diagnosa menggunakan pedoman ICD X dan ICD-9CM
C. Kelengkapan pengisian dokumen rekam medis
Kelengkapan pengisian dan dokumen rekam
medis
D. Ketepatan waktu pengisian dokumen rekam medis
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) segera mengisi/ melengkapi dokumen rekam
medis pasien setelah selese memberikan asuhan.
BAB IX
PENUTUP
Buku pedoman pelayanan rekam medis ini disusun untuk dipergunakan

sebagai acuan dalam penyelenggaraan pelayanan rekam medis di RSUD
Kanjuruhan Kabupaten Malang.
Sebagaimana peribahasa ”tak ada gading yang tak retak”, kami tim
penyusun menyadari sepenuhnya bahwa buku pedoman ini masih jauh dari
sempurna. Untuk itu kami sangat mengharapkan kritk / saran dari semua pihak
yang berkaitan dengan penggunaan buku ini, yang akan sangat bermanfaat bagi
penerbitan edisis yang akan datang.
Buku ini akan dievaluasi secara berkala dan akan direvisi sesuai dengan
perkembangan manajemen dan pengorganisasian rekam medis di Indonesia.
77

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK (Tanda) .

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN REKAM MEDIK (Tanda) .

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEDOMAN PELAYANAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) KANJURUHAN

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KANJURUHAN

Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan

C. Ruang Lingkup Pelayanan

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

2 Koordinator Rekam Medik 1 -

3 Koordinator Evaluasi dan Pelaporan 1 -

6 Filing Rawat Inap 1 -

10 Sensus Harian dan Pelayanan Khusus 1 -

MEJA KERJA MEJA KERJA

3. Denah Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Rawat Inap

a. Rak terbuka (open self file unit)

A. Aspek Hukum Rekam Medis

Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap

B. Sistem Rekam Medis

Dinilai Tim Penilai

Dokumen RM Rusak Dimusnahkan Tim Pemusnah

2) Tata cara pemindahan dokumen rekam medis aktif menjadi dokumen

Lembar RM yang dipilih :

C. Prosedur Rekam Medis

2. Pendaftaran Pasien Gawat Darurat

3. Prosedur Pasien Rawat Inap

Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Buat KIB, Cari No.RM

Pem. Penunjang klinik Rawat Inap

Tempat Pendaftaran Pasien

Assembling Koding Indexing Filling

Pendidikan Asuransi VER Lain - lain

Ruang Rawat Inap

Sub Bag Rekam Medis

Assembling Koding Indexing Filling

Pendidikan Asuransi Visum Lain - lain

Tempat Pendaftaran Pasien Rawat Jalan

Buat KIB, Cari No.RM

Pem. Penunjang UGD Rawat Inap

Tempat Pendaftaran Pasien

Assembling Koding Indexing Filling

Pendidikan Asuransi VER Lain - lain

D. Kewenangan Pengisian Dokumen Rekam Medis

E. Hak Akses Dokumen dan Informasi Rekam Medis :

F. Penulisan dan Pembetulan Penulisan Dokumen Rekam Medis

G. Proses Pengolahan Rekam Medis

2. Kodefikasi (Coding), Singkatan dan Simbol

Koding, singkatan dan simbol akan di evaluasi tiap 3 bulan sekali.

H. Kegiatan Korespondensi Rekam Medis

Pengadaan kebutuhan barang di Sub Bagian Rekam Medik dan Evapor

B. Tempat Penerimaan Pasien Rawat Inap

F. Analisis dan Pelaporan

Pedoman keselamatan dan kesehatan kerja di Sub Bagian Rekam Medik,

Pelayanan rekam medis dipantau, dinilai secara terus menerus dan

Buku pedoman pelayanan rekam medis ini disusun untuk dipergunakan

Anda mungkin juga menyukai