RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG RM 2C.2.

3
Nama :
No. RM :
Tanggal Lahir :

PENGKAJIAN PASIEN UMUR > 14 TAHUN - 60 TAHUN

Diis i Perawat / Bidan Penanggung Jawab Pasien (PPJP)

A. DATA UMUM
1. Waktu :  Tanggal:..................  Jam :.................................................................................
2. Kondisi Saat Masuk :  Mandiri  Tempat Tidur  Dipapah
 Lainnya,sebutkan....................................................................................................
3. Melalui :  Poliklinik  IGD  Kamar Operasi
 Lainnya,sebutkan....................................................................................................
4. Dokter pemeriksa :
5. Diagnosis masuk :
6. Keluhan utama :
7. Dokter keluarga :
8. Pemeriksaan TTV :  Nadi :......................  RR :........................  Suhu:............  SaO2 :............
 TD :......................  TB :........................  BB :............
9. Riwayat penyakit dahulu :

B. RIWAYAT PASIEN (beri tanda (√) pada kolom yang dipilih)

1. Alergi :  Tidak ada  Ada
a. Alergi lateks :  Balon  Sarung tangan  Kaca mata
 Lensa Kontak  Gigi palsu  Alat bantu dengar
Lateks : ≥ 4 gunakan brancard bebas lateks
b. Obat :  Tidak ada  Ada, sebutkan..................................................................
c. Makanan :  Tidak ada  Ada, sebutkan..................................................................
2. Reaksi alergi :  Tidak ada  Ada
3. Riwayat transfusi darah :  Tidak ada  Ada, jelaskan....................................................................
4. Riwayat mendapatkan obat imuno supresan (menurunkan daya imun), kemoterapi atau radiasi :
 Tidak  Ya, sebutkan...........................................................................................................
5. Apakah obat-obatan atau kemoterapi atau radiasi menyebabkan masalah dalam hidup pasien?
 Tidak  Ya, jelaskan............................................................................................................
6. Pasien dengan penyakit menular :  Tidak  Ya, sebutkan.....................................................................
7. Riwayat obgyn :  Menstruasi terakhir,..........................  Menopause  Hamil
8. Riwayat penyakit keluarga :  Tidak ada
 Penyakit jantung  Hipertensi  Kejang  Kanker
 Stroke  Asma  Ginjal  Diabetes
 Gangguan hematologi  Gangguan jiwa  Lainnya,sebutkan.....................................................................
9. Sosial ekonomi
a. Status pernikahan :  Menikah  Belum menikah  Duda/janda
b. Keluarga :  Tinggal serumah  Tinggal sendiri
c. Pekerjaan / Pekerjaan orang tua :  PNS  Swasta
 Pensiun  Lainnya
d. Tempat tinggal :  Rumah  Panti asuhan  Lainnya,
e. Lingkungan rumah :  Petak  Tersendiri  Lainnya,
f. Keluarga terdekat : .................................... Hubungan :.................... Telepon :..................
g. Informasi didapat dari :  Pasien  Keluarga  Lainnya
10. Psikologis
a. Pembawaan secara umum :  Baik  Cukup  Lainnya....................................
b. Curiga penganiayaan/penelantaran :  Ya  Tidak
c. Takut terhadap pembedahan/Lingkungan RS/ Terapi :  Ya  Tidak
d. Status emosional :  Kooperatif  Cemas  Sedih
 Marah/tegang  Menangis
11. Nilai, keyakinan dan spiritual :
a. Nilai :
b. Keyakinan :
c. Kegiatan ibadah :
12. Pengkajian Fungsi
a. Sensorik
- Penglihatan :  Normal  Kabur  Kaca mata  Lensa kontak
- Penciuman :  Normal  Tidak
- Pendengaran :  Normal  Tuli kanan/kiri  Alat bantu dengar kanan/kiri
b. Kognitif :  Orientasi penuh  Pelupa  Bingung  Tidak dapat dimengerti
c. Motorik
- Aktivitas sehari – hari :  Mandiri  Bantuan minimal
 Bantuan sebagian  Ketergantungan total
- Berjalan :  Tidak ada kesulitan  Perlu bantuan
 Sering jatuh  Kelumpuhan

Catatan : Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai

REV:12/2018
RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG RM 2C.2.3
C. PEMERIKSAAN FISIK (berikan tanda (√) pada kolom yang dipilih, isi kolom catatan jika dibutuhkan)
1. Pemeriksaan mata, telinga, hidung, tenggorokan :  Normal
 Gangguan visus  Glaucoma  Sulit mendengar  Buta  Tuli
 Gusi:  Gigi :  Luka, sebutkan..................................................................................
Catatan:

2. Pemeriksaan paru (kecepatan, kedalaman, pola, suara napas) :  Normal

 Asimetris  Takipnea  Ronki :  Kiri  Kanan
 Barrel chest  Bradipnea  Mengi/wheezing :  Kiri  Kanan
 Sesak  Dangkal  Menghilang :  Kiri  Kanan
Catatan:

3. Pemeriksaan kardiovascular (kecepatan, denyut, tekanan darah, sirkulasi, retensi cairan) : □ normal
 Takikardi  Ireguler  Tingling/rasa seperti tersengat listrik  Edema
 Denyut nadi lemah  Bradikardi  Murmur
 Baal  Fatique  Denyut nadi tidak ada
Catatan :

4. Pemeriksaan gastro intestinal :  Normal  Bagian Gizi (jika ditemukan pemeriksaan abnormal)
 Distensi  Kaku  Diet khusus  Bising usus menurun  Bising usus meningkat
 Anoreksia  Intoleransi diet  Disfagia  Konstipasi  Diare
 BAB terakhir  Inkontinensia

5. Pemeriksaan genitourinaria dan ginekologi :  Normal

 Dysuria  Hesitansi  Nokturia  Foley
 Frekuensi  Inkontinensia  Hematuria  Urostomi
Catatan :

6. Pemeriksaan neurologi (orientasi, verbal, kekuatan) :  Normal

 Delirium  Koma  Semi koma  Dalam sedasi  Letargi  Afasia
 Bicara tidak jelas  Pupil tidak reaktif  Vertigo  Sakit kepala  Kejang  Tremor
 Baal  Tingling  Tidak stabil  Paralisis  Genggaman lemah
Catatan :

7. Pemeriksaan musculoskeletal dan kulit :  Normal  Penanganan Luka

(mobilitas, fungsi sendi, warna kulit, turgor)
 Alat bantu  Bengkak  Diaphoresis  Lembab  Deformitas/atrofi
 Pucat  Panas  Kemerahan  Turgor buruk  Dingin
Catatan :

8. PemeriksaanNorton Scale (risikokulit) :  Normal

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Cukup 4. Baik
Kondisi mental 1. Stupor 2. Delirium 3. Apatis 4. Kompos mentis
Aktivitas 1. Tirah baring 2. Kursiroda 3. Dipapah 4. Mandiri
Mobilitas 1. Imobilisasi 2. Sangat terbatas 3. Agak terbatas 4. Baik
Inkontinensia 1. Selalu 2. Sering 3. Terkadang 4. Tidak
catatan: Jika skor ≤ 14, tata laksana sesuai protokol TOTAL

9. Pemeriksaan aktivitas harian dasar :  Normal  Bagian Rehab Medik

ADL Skor Catatan:
Makan/memakaibaju 4 = 100% dibantu 0 = mandiri
Berjalan 3 = 75% dibantu
Mandi/buang air 2 = 50% dibantu
Total 1 = 25% dibantu

10. Skrining gizi :

a. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir :
 Ya  Tidak
b. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan :
 Ya  Tidak
Apabila salah satu jawabab ya, maka pasien mengalam risiko malnutrisi dan memerlukan asuhan gizi

11. Pemeriksaan risiko jatuh (morse fall risk assesment) :

 Risiko tinggi ≥ 45  Risiko sedang : 24 - 44  Risiko rendah: 0 - 24
Faktor risiko Skala dan poin Skor pasien
1 Riwayat jatuh  Ya = 25  Tidak = 0
2 Diagnosis sekunder ≥ diagnosis medis  Ya = 15  Tidak = 0
3 Alat bantu  Perabot = 30
 Tongkat /alat penopang = 15

Catatan : Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai

REV:12/2018
RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG RM 2C.2.3
Faktor risiko Skala dan poin Skor pasien
 Tidak ada/ kursi roda/ perawat/ tirah
baring=0
4 Terpasang infuse  Ya = 20  Tidak = 0
5 Gaya berjalan  Terganggu = 20  Lemah = 10
 Normal/ tirah baring/ imobilisasi = 0
6 Status mental  Sering lupa akan keterbatasan yang
dimiliki =15
 Orientasi baik terhadap kemampuan diri
sendiri=0
Total skor
Bila risiko tinggi lakukan :
 Pastikan tempat tidur/brancard dalam posisi rendah dan roda terkunci
 Tutup pagar pengaman tempat tidur/brancard
 Orientasikan pasien/penunggu tentang lingkungan ruang perawatan dan bel di ruang perawatan
 Letakkan tanda “Kewaspadaan jatuh”
 Pastikan pasien mempunyai gelang warna kuning penanda risiko jatuh pada tangan pasien
 Lakukan pengkajian ulang setiap shift

12. Pemeriksaan nyeri dengan Numerik Rating Scale

a. Skor nyeri :

 Tidaknyeri : 0  Ringan : 1 - 3  Sedang : 4 - 6  Berat : 7 - 10

b. Lokasi :
c. Pola :  Menetap  Hilang timbul
d. Kualitas nyeri :  Tumpul  Tajam  Menusuk  Kram
 Terbakar  Nyeri tembak  Tertekan
e. Faktor pemberat :  Cahaya  Gelap  Gerakan  Berbaring  Lainnya
f. Faktor peringan :  Makan  Sunyi  Dingin  Panas  Lainnya
g. Obat-obatan :
h. Efek nyeri :  Mual/Muntah  Tidur  Nafsu makan  Aktivitas  Emosi
 Hubungan dengan orang lain  Lainnya

13. Pengkajian nyeri pada pasien tidak sadar :

 Bebas nyeri : < 5  Nyeri : > 5
PARAMETER FINDING POIN
Tenang 1
Sebagian muka menegang 2
Ekspresi wajah
Seluruh muka menegang 3
Menyeringai 4
Tenang 1
Menekuk sebagian di daerah siku 2
Pergerakan pola ekstrimitas
Menekuk total dengan disertai jari-jari mengepal 3
Menekuk total secara terus-menerus 4
Dapat mengikuti pola ventilasi 1
Toleransi terhadap ventilasi Batuk tetapi masih dapat mengikuti pola ventilasi 2
mekanik Melawan pola ventilasi 3
Pola ventilasi tidak toleransi 4
TOTAL POIN

D. OBAT - OBAT YANG DIBAWA PASIEN/ REKONSILIASI

OBAT
ATURAN CARA WAKTU
NO NAMA OBAT DOSIS JUMLAH DITERUSKAN KET.
PAKAI PEMBERIAN PEMBERIAN
Ya Tidak
TERAKHIR

Catatan : Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai

REV:12/2018
RSUD KANJURUHAN KABUPATEN MALANG RM 2C.2.3
E. ASESMEN KEBUTUHAN EDUKASI
 Persetujuan Umum
 Informed Consent
 Penundaan tindakan/pelayanan
 Penolakan tindakan/pengobatan
 DNR
 Manajemen nyeri
 Diet/ nutrisi
 Keluhan pasien/keluarga terkait pelayanan

F. MASALAH KEPERAWATAN
 Pola tidur 
Termoregulasi  Keseimbangan cairan/elektrolit
 Integritas kulit/jaringan 
Eliminasi  Nyeri
 Ansietas 
Pengetahuan  Hambatan mobiltas fisik
 Ketidakstabilan kadar gula darah 
Ketidakefektifan perfusi  Jalan nafas/pertukaran gas
jaringan perifer/cerebral
 Penurunan curah jantung  Retensio urine  Diare
 Lainnya :............................................................................................................................................................

G. PERENCANAAN PULANG/DISCHARGE PLANNING

1. Kriteria Discharge Planning :
a. Umur 0 – 14 tahun  Ya  Tidak
b. Umur > 65 tahun  Ya  Tidak
c. Keterbatasan mobilitas  Ya  Tidak
d. Bantuan untuk melakukan aktivitas sehari-hari  Ya  Tidak
2. Bila salah satu jawaban “Ya” dari kriteria perencanaan pulang diatas, maka akan dilanjutkan dengan
perencanaan pulang sebagai berikut :
 Perawatan diri (mandi, BAK, BAB)
 Pemantauan pemberian obat
 Pemantauan diet
 Perawatan luka
 Latihan fisik lanjutan
 Pendampingan tenaga khusus di rumah
 Bantuan medis/perawatan di rumah (home care)
 Bantuan untuk melakukan aktivitas fisik (kursi roda, alat bantu jalan)

Mengetahui,
Pasien/keluarga Perawat/Bidan

(………………………………….) (………………………………….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang

Catatan : Berikan tanda (√) pada kolom yang sesuai

REV:12/2018