DAFTAR FORM REKAM MEDIS

NO. NO.
NO. RM JUDUL (√) NO. RM JUDUL (√)
URUT URUT
1 RM 1 Persetujuan Penerimaan Informasi 71 RM 7B.1.4 Informed Consent Tindakan Kedokteran Fistulectomy, Fistulotomy
2 RM 1A Persetujuan Umum ( General Consent) 72 RM 7B.1.5 Informed Consent Tindakan Kedokteran Hemoroidectomy
3 RM 2A Lembar Ringkasan Masuk 73 RM 7B.1.6 Informed Consent Tindakan Kedokteran Amputasi Transtibial/Transfemoral
4 RM 2B Ringkasan Pulang 74 RM 7B.1.7 Informed Consent Tindakan Kedokteran Open Reduction External Fixation
5 RM 2C.1.1 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Anak 75 RM 7B.1.8 Informed Consent Tindakan Kedokteran Open Reduction Internal Fixation
6 RM 2C.1.2 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Bedah Syaraf 76 RM 7B.1.9 Informed Consent Tindakan Kedokteran Remove of Implant
7 RM 2C.1.3 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Bedah Umum 77 RM 7B.1.10 Informed Consent Tindakan Kedokteran Explorasi Laparatomy
8 RM 2C.1.4 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Gigi Mulut 78 RM 7B.1.11 Informed Consent Tindakan Kedokteran Open Prostatectomy
9 RM 2C.1.5 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Penyakit Dalam 79 RM 7B.1.12 Informed Consent Tindakan Kedokteran Cholesistectomy
10 RM 2C.1.6 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Jantung 80 RM 7B.1.13 Informed Consent Tindakan Kedokteran Herniotomy, Herniorraphy
11 RM 2C.1.7 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Kesehatan Jiwa 81 RM 7B.1.14 Informed Consent Tindakan Kedokteran Sectio Caesaria
12 RM 2C.1.8 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Kulit dan Kelamin 82 RM 7B.1.15 Informed Consent Tindakan Kedokteran Open Vesicolitotomy
13 RM 2C.1.9 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Mata 83 RM 7B.1.16 Informed Consent Tindakan Kedokteran Intubasi dan Ventilator
14 RM 2C.1.10 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Obsgyn 84 RM 7B.2 Informed Consent Tindakan Kedokteran ( Hemodialisa)
15 RM 2C.1.11 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Orthopedi 85 RM 7B.3 Informed Consent Tindakan Kedokteran Sedasi
16 RM 2C.1.12 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Paru 86 RM 7C.1 Informed Consent Tindakan Kedokteran General Anastesi
17 RM 2C.1.13 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Syaraf 87 RM 7C.2 Informed Consent Tindakan Kedokteran Regional Anastesi
18 RM 2C.1.14 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF THT 88 RM 7D.1 Persetujuan Tindakan Pemasangan Restrain
19 RM 2C.1.15 Pengkajian Awal Medis Rawat Inap SMF Urologi 89 RM 7D.2 Formulir Aplikasi dan Observasi Pemasangan Restrain
20 RM 2C.2.1 Pengkajian Pasien Umur 0 Hari - 28 hari 90 RM 7F.1 Formulir Tindakan Do Not Resusitate (DNR)
21 RM 2C.2.2 Pengkajian Pasien Umur 29 hari – 14 tahun 91 RM 7F.2 Formulir Tindakan Do Not Resusitate (DNR) Internal
22 RM 2C.2.3 Pengkajian Pasien Umur >14 tahun – 60 tahun 92 RM 7G.1 Informed Consent Tindakan Transfusi Whole Blood
23 RM 2C.2.4 Pengkajian Pasien Umur > 60 tahun 93 RM 7G.2 Informed Consent Tindakan Transfusi PRC (Packed Red Cell)
24 RM 2C.2.5 Asesmen Awal Geriatri 94 RM 7G.3 Informed Consent Tindakan Transfusi Thrombocyte Concentrate (TC)
25 3A Lembar Permintaan MRS 95 RM 7G.4 Informed Consent Tindakan Darah Merah Cuci
26 RM 3B Informed Consent Perawatan ICU 96 RM 7H.1 Informasi Individu untuk Berpartisipasi dalam Penelitian
27 RM 3C Informed Consent Perawatan Isolasi 97 RM 7H.2 Pernyataan Mengundurkan Diri dari Keikutsertaan Penelitian
28 RM 5A.1 Catatan Perkembangan Pasien Terintegrasi (CPPT) 98 RM 8A.1 Lembar Serah Terima Pasien Pra Bedah di IBS
29 RM 5A.2 Dokumentasi Manajer Pelayanan Pasien (Evaluasi awal MPP) 99 RM 8A.3 Assesmen Pra Anestesi dan Sedasi
30 RM 5A.3 Dokumentasi Manajer Pelayanan Pasien (Catatan Evaluasi MPP) 100 RM 8A.4 Assesmen Pra Bedah
31 RM 5A.4 Formulir Daftar Dokter Penanggung Jawab Pasien (DPJP) 101 RM 8A.5 Penundaan Pelayanan dan Pengobatan
32 RM 5A.5 Lembar Anamnese Visum Et Repertum 102 RM 8A.6 Penolakan Pengobatan/ Perawatan
33 RM 5B Assesment Ulang Nyeri 103 RM 8B Monitoring Persiapan Anestesi
34 RM 5C.1 Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Khusus Anak-anak (usia 0 hari – 14 tahun) 104 RM 8D.1 Surgical Safety Checklist
35 RM 5C.2 Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Khusus Dewasa (usia ≥14 – 60 tahun) 105 RM 8D.2 Formulir Penandaan Operasi
36 RM 5C.3 Pengkajian Ulang Resiko Jatuh Khusus Geriatrik (usia ≥ 60 tahun) 106 RM 8E Laporan Operasi
37 RM 5D.2 Asuhan Keperawatan dan Catatan Perkembangan 107 RM 8F.1 Status Anestesi
38 RM 5D.3 Pengkajian Pasien Tahap Terminal 108 RM 8F.2 Monitoring Anestesi Lokal
39 RM 5D.4 Pengkajian Keperawatan dan Observasi Hemodialisa 109 RM 8F.3 Status Sedasi
40 RM 5E Asuhan Gizi Pasien Rawat Inap 110 RM 8G Lembar Observasi Ruang Pulih
41 RM 5F.1 Asesmen Fisioterapi 111 RM 8H.1 Lembar Keperawatan Pasca Operasi (Breathing) Pernafasan
42 RM 5F.2 Monitoring dan Evaluasi Fisioterapi 112 RM 8H.2 Lembar Keperawatan Pasca Operasi (Blood) Sistem Kardiovaskuler
43 RM 5G.1 Lembar Pemberian Obat 113 RM 8H.3 Lembar Keperawatan Pasca Operasi (Brain) Sistem Saraf
44 RM 5G.2 Blangko Cairan Intra Vena 114 RM 8H.4 Lembar Keperawatan Pasca Operasi (Bladder) Sistem Perkemihan
45 RM 5G.3 Balance Cairan 115 RM 8H.5 Lembar Keperawatan Pasca Operasi (Bowel) Sistem Pencernaan
46 RM 5G.4 Kajian Farmasi 116 RM 8I Lembar Serah Terima Pasien Keluar IBS
47 RM 5G.5 Formulir Permintaan Penggunaan Obat Restriksi Antibiotika 117 RM 8J Lembar Pemberian Antibiotika Profilaksis
48 RM 5H.1 Lembar Grafik 118 RM 9A Lembar Konsultasi
49 RM 5H.2 Grafik Observasi ICU 119 RM 10A Discharge Planning
50 RM 5H.3 Lembar Observasi 120 RM 10C Pernyataan Pulang Atas Permintaan Sendiri
51 RM 5H.5 Monitoring Pemberian Transfusi Darah 121 RM 11A Edukasi dan Informasi Terintegrasi
52 RM 5H.6 Lembar Observasi Early Warning System (EWS) untuk Usia > 16 Tahun 122 RM 11B Pelaporan Risiko Infeksi
53 RM 5H.7 Lembar Observasi Early Warning System (EWS) untuk Usia < 16 Tahun 123 RM 11C Formulir Second Opinion
54 RM 6B Pengkajian Asuhan Kebidanan dan Kandungan 124 RM 11D Formulir Permintaan Rohaniawan
55 RM 6C Laporan Persalinan 125 RM 11E Bukti Serah Terima Barang
56 RM 6D Partograf 126 RM 11F Pernyataan Permintaan Privasi
57 RM 6E Lembar Indentifikasi Bayi 127 RM 11G Form Penyimpanan Barang
58 RM 6F Lembar Present Perinatal 128 RM 11H Form Memilih DPJP
59 RM 6G Identitas dan Laporan Bayi Lahir dengan Tindakan 129 RM 11I Form Permintaan Pembatasan Pengunjung
60 RM 6H Checklist Serah Terima Bayi Rawat Gabung 130 RM 11J Permintaan Pelayanan Penterjemah
61 RM 6I Jadwal Minum 131 RM 11K Informasi/ Laporan Kepada yang Berwenang Terkait Pasien Melarikan Diri
62 RM 6J Pengawasan Istimewa 132 RM 12A yang Membahayakan
Transfer DiriRS
Pasien di dalam Sendiri/ Lingkungan

63 RM 6K Data Maternal dan Perinatal 133 RM 13B Laporan Kematian Pasien

64 RM 6M Checklist Serah Terima Bayi Pulang 134 RM 14A Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Laboratorium/ Patalogi
65 RM 6O Rencana Persalinan 135 RM 14B Lembar Penempelan Hasil Pemeriksaan Radiologi
66 RM 7A Persetujuan Pembiayaan Tindakan Kedokteran 136 RM 14C Lembar Penempelan Obat & Form Lain-lain
67 RM 7B.1 Informed Consent Tindakan Kedokteran 137 RM 16A Rujukan
68 RM 7B.1.1 Informed Consent Tindakan Kedokteran Trombolitik dengan Streptase 138 RM 30 Surat Keterangan Pemeriksaan Kematian
69 RM 7B.1.2 Informed Consent Tindakan Kedokteran Appendictomy 139 RM 37 Formulir Verifikasi BPJS
70 RM 7B.1.3 Informed Consent Tindakan Kedokteran Modified Radical Mastectomy