Format Borang

Tgl Pelayanan 18/2/2020

Kode Kegiatan    Medik
Unit Pelayanan    IGD
Kategori Pasien  Dewasa
Jenis Kelamin : pr

 ISI DATA DASAR PASIEN (Contoh: Tn.X; 30th; 170cm; 70kg

Tn BSL / 68th

DIAGNOSIS
Hipoglikemia ec. DLI
Retensio Urine c Susp. BPH
Obstructive jaundice ec Batu CBD

TINDAKAN MEDIS
Pemasangan kateter

ISI DATA PENATALAKSANAAN

Non Farmakologis
- KIE
- Edukasi pasien mengenai rencana terapi
- Pemasangan kateter urin
- Pemeriksaan laboratorium darah
- Konsul Sp.PD
- Konsul Sp.B. KBD
Farmakologis
- IVFD D10% + D40% 20tpm, jika GDS <100  bolus D40% 1 fls, Jika GDS
selama 3 jam > 200  ganti IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Ceftriaxon 2x1gr (i.v.)
- Inj. Vit. K amp 3x1 amp (i.v.)
- Inj. Omeprazole 2x1 vial (i.v.)

ISI DATA RINGKASAN PENYAKIT

S: Tidak bisa kencing sejak 24 jam yll, nyeri supra pubik (+), BAB 2 hari yll,
BAK tidak lancar 3 bulan terakhir, harus mengedan, menetes (+), kencing berpasir (-),
R/ HT (-), R/DM (+) tidak rutin berobat

O:
GCS : E4M6V5
TD : 123/65mmHg
N : 111x/m
RR : 22x/m
T : 37
SpO2 : 100%

Pem. Fisik:
Kepala: normocephali
Mata : CA (-/-), SI (+/+)
Thorax: Vesikuler (+/+), rh (-/-), Wh (-/-), BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, lemas, BU (+) normal, nyeri tekan (+)
Genitalia: RT: TSA (+), teraba feses (+), warna dempul (+), teraba prostat membesar,
konsistensi kenyal, sulcus medianus tidak teraba, pole atas tidak teraba
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2”, edema (-)

A: Hipoglikemia ec. DLI

Retensio Urine ec Susp. BPH
Obstructive jaundice ec Batu CBD