RESPONSI KASUS

ILMU OBSGYN
RSAL DR RAMELAN SURABAYA

Oleh:
Yovil Bagas W 2006.04.0.0066
Setiawan Sulisthio 2007.04.0.0094
Eric Tanoto 2007.04.0.0097
Ruth Sharon 2007.04.0.0103
Musa Taufik 2007.04.0.0104
Desak Gede Agung P.D 2007.04.0.0108

Nama : Ny. N
Umur : 34 Tahun
Suku : Jawa
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Driyorejo 17 Kota baru
MRS : 10 Juni 2013 pk 13.10 WIB
IDENTITAS PENDERITA
ANAMNESA
Keluhan Utama : Pasien kiriman poli hamil RSAL dengan
PEB
Keluhan Tambahan : Bengkak pada kedua kaki sejak uk 7
bln
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien kiriman Poli hamil RSAL dengan PEB, nyeri kepala (-)
nyeri ulu ati (-), penglihatan kabur (-) kejang (-).
Pasien mengeluh kedua tungkai bengkak sejak UK 7 bulan,
saat itu TD 110/70 (di BPS Mojokerto)
Tgl 5 Juni 2013 : pasien ke SpOG Mojokerto untuk USG,
saat itu diperiksa : TD : 210/110 MRS RSAD Bagusan
Mojokerto

RPD :
Pasien MRS di RSAB Bagusan Mojokerto pada tanggal 5-6-2013
dan KRS tanggal 8-6-2013, disuntik boka-boki 4x dan diberikan
obat hipertensi TD 180/90 KRS, disarankan kontrol ke Poli
Hamil RSAL
HT sebelumnya disangkal; PJK (-); DM (-); Alergi (-),
RPK : HT(-) ;DM (-) ; PJK (-) ; Asma (-) ;Alergi (-); Gemeli (-)
Riw Alergi obat : (-)
Riw Pemakaian Obat penyakit Kronik : (-)

Riw Haid
HPHT : 25-10-2012
TP : 01-08-2013 32-33 mgg
Menarrche : 12 th
Siklus haid : teratur, 28 hari
Lama Haid : 6 hari

Riw Pernikahan
Suami I/ selama 8 tahun
Riw KB : IUD, lepas 1 tahun lalu
Riw ANC :
BPS Mojokerto 4x TD 110-120/70-80
SpOG Mojokerto 1x TD 210/110 (5 juni 2013)
Riw Kehamilan
1. Perempuan/Aterm/SptB/RSAL/3300 g/ 7 tahun
2. Hamil ini

PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum : Baik
Tinggi badan : 158 cm
Berat badan : 88 kg/ 97 kg
BMI : 35,34
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 4-5-6
Tekanan darah : 210 /110 mmHg
Nadi : 82 x / menit
Suhu (Axilla) : 36,4 c
RR : 24 x / menit
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Kepala : Oedem kelopak mata + / +
Konjunctiva anemis - / -
Sclera icterus - / -
Mukosa Cyanotik (-)
Cloasma Gravidarum (-)
Leher : Pembesaran KGB (-)/(-)
Pembesaran Thyroid (-)/(-)
Bendungan Vena Leher (-)/(-)
Thorax : Bentuk normal, gerak simetris
Pulmo : Suara nafas vesikuler
Ronchi - / - , Wheezing - / -
Cor : S
1
S
2
tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen :
I = Cembung, linea nigra (+) striae gravidarum (+)
P = teraba janin
P = tidak dilakukan
A = BU dalam batas normal
Ekstremitas :
akral hangat + + oedem +
+
+ + + +
Status Obstetri
Leopold
I: TFU pertengahan antara pusat dan Px
teraba bagian besar bayi lunak, tidak melenting, bts tidak
tegas, kesan: bokong
II: teraba bag keras memanjang sebelah kiri ibu kesan :
Punggung kiri
III : Teraba bag besar bayi bulat, keras ,batas tegas, mobile.
kesan : kepala belum masuk PAP
IV: konvergen
TFU 23 cm
His : (-)
DJJ : 13-12-13
VT : (-)/ Bagian terendah janin masih tinggi/ ketuban (+)

PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Protein rebus : +2
RESUME
hamil, umur 34 tahun rujukan dari polo hamil RSAL dengan PEB. Pasien
juga mengeluh kedua tungkai bengkak sejak usia kehamilan 7 bulan. HPHT :
25/10/2012, TP : 01/08/2013. Umur kehamilan: 32-33 minggu

PEMERIKSAAN FISIK
Palpasi Leopold:
Leopold I : Kesan bokong, TFU : pertengahan pusat dan Px
Leoplod II : Kesan punggung Kiri
Leopold III : Kesan kepala belum masuk PAP
Leopold IV : Konvergen
TFU : 23 cm
His : (-)
DJJ : 13-12-13
VT : (-)/ Bagian terendah janin masih tinggi/ ketuban (+)


DIAGNOSIS KEHAMILAN
GIIP1001/32-33 mgg/T/H/IU/ let kepala/ UPD
N/PEB + Obesitas (BMI=35.34)/ TBJ 1500 g
PLANNING
- NST : 140 / 4-10/ reaktif
- Cek lab lengkap
- Pasang Infus + Kateter urin
- Inf RD5 500cc /24 jam, minum max 1000 cc/24 jam
- Diet TKTPRG
- Injeksi SM full dose : SM 20% 4 g IV pelan, dilanjutkan SM 40%
1gr/jam Syringe pump
- Nifedipin tab 3x10 mg bila TD 160/100 mmhg
- Metil dopa tab 3x500 mg
- Inj Dexametasone 6 mg IV selang 12 jam selama 2hari
- Pro USG FM besok pagi
- Balans Cairan CM =CK +500 cc
- Cek protein urin rebus/hari
- Cek protein urin Esbach/3 hari
- Pro perawatan konservatif sampai sampai UK 34 mgg
atau TBJ2000 gr
- Mx VS/DJJ/HIS/Balance Cairan/ Tanda2 Impending
eklampsia
- Konsul Kardio + Mata

HASIL LAB 10-6-2013 PUKUL 19.30
Lab tgl 10-6-2013
Hb 10,6 Albumin 2,79
Leuko 8.800 GDA 74
Trombo 74.000 As. urat 6,4
Hct 33,7 BUN/SK 6,4/0,48
PPT 13,8 (13,6) OT/PT 20/9
APTT 32,6 (29,2) Na/K 139,5/3,39
Protein urine 2+
FOLLOW UP 10 JUNI 2013 PK 19.30
S : Nyeri Ulu Hati (-), Mata Kabur (-), Nyeri Kepala (-), Kenceng-
kenceng (-), Gerak Janin (+) aktif.
O : CM / AICD : (-)
TD : 170/110 mmHg N : 82x/min
RR : 20x/min t : 36,5
StO : HIS (-)
DJJ : 13 12 12
A : GIIP1001/32-33 mgg/T/H/IU/ let kepala/ UPD N/PEB +
Obesitas (BMI=35.34)+ HELLP Syndrome + Hipoalbumin (2,79)/
TBJ 1500 g



P :
- Pro perawatan konservatif sampai UK 34 mg atau TBJ 2000 g
- Diet TKTPRG ekstra putih telur
- Infus RD5 500cc/24jam, minum max 1000 cc/24 jam
- Tranfusi TC 10 bag s/d Trombosit 150.000
- Tranfusi albumin s/d Alb 3
- Syringe pump SM dilanjutkan ~jadwal
- Inj Dexamethasone 4x2 amp (tapp off)
- Untuk anti Hipertensi tetap Nifedipine tab 3 x 10mg
- Methyldopa 3x500mg
- Monitoring keluhan/VS/His/DJJ/Balans cairan/tanda-tanda
impending eklampsia
S : Nyeri Ulu Hati (-), Mata Kabur (-), Nyeri Kepala (-),
Kenceng-kenceng (-), Gerak Janin (+) aktif.
O : CM / AICD : (-)
TD : 151/101 mmHg N : 72x/min
RR : 18x/min t : 36,6 C
StO : HIS (-)
DJJ : 13 13 12

FOLLOW UP 11/06/2013
PUKUL 06.00
A : GIIP1001/32-33 mgg/T/H/IU/ let kepala/ UPD N/PEB +
Obesitas (BMI=35.34)+HELLP Syndrome + Hipoalbumin
(2,79) dalam koreksi/ TBJ 1500 g, Perawatan Konservatif
Hari ke 1
P :
- Cek DL post transfusi TC
- Diet TKTPRG ekstra putih telur
- Infus RD5 500cc/24jam, minum max 1000 cc/24 jam
- Tranfusi Albumin hingga alb 3 g/dL
- Syringe pump SM dilanjutkan ~jadwal
- Inj Dexamethasone untuk pematangan paru ~ jadwal
- Inj Dexamethasone 4x2 amp (tapp off)
- Nifedipine tab 3 x 10mg
- Methyldopa 3x500mg
- Cek protein urin rebus/hari
- Cek Protein urine Esbach/3 hari
- Balans cairan CM= CK + 500 cc
- Pro perawatan konservatif sampai UK 34 mg atau TBJ
2000 g
- Pro USG FM pagi ini
- Monitoring keluhan/VS/His/DJJ/Balans cairan/tanda-
tanda impending eklampsia
Cairan Masuk :
Infus : 400 cc
Minum : 600 cc
Total : 1000 cc/ 16 jam
Cairan Keluar :
Urine : 1250 cc/16 jam

USG 11 JUNI 2013
BPD : 75 mm ~ 30-31 mgg
HC : 273 mm ~ 29-30 mgg
FL : 57 mm ~ 29-30 mgg
AC : 243 mm ~ 28-29 mgg
EFW : 1381 g
S : Nyeri Ulu Hati (-), Mata Kabur (-), Nyeri Kepala (-),
Kenceng-kenceng (-), Gerak Janin (+) aktif.
O : CM / AICD : (-)
TD : 152/88 mmHg N : 75x/min
RR : 20x/min t : 36,4 C
StO : HIS (-)
DJJ : 13 12 12
VT : (-)/ Bagian terendah janin masih tinggi/
ketuban (+)


FOLLOW UP 11/06/2013
PUKUL 14.30
A : GIIP1001/32-33 mgg/T/H/IU/ let kepala/ UPD N/PEB +
Obesitas (BMI=35.34)+HELLP Syndrome + Hipoalbumin (2,79)
/ TBJ 1500 g, Perawatan Konservatif Hari ke 1
P :
- Cek DL + GDA
- Diet TKTPRG ekstra putih telur
- Infus RD5 7 tpm
- Tranfusi Albumin hingga alb 3
- Minum max 1000c/24 jam
- Syringe pump SM dilanjutkan
- Inj Dexamethasone 4 x 6 mg IV selang 12 jam
- Nifedipine tab 3 x 10 mg
- Bila DL baik, KU stabil pro terminasi SC tanggal 13 Juni 2013 +
IUD
- Bila inpartu Spt kep
- Balans cairan CM = CK + 500 cc
- Mx kel/VS/Balans cairan/tanda-tanda impending eklampsia
S : Nyeri Ulu Hati (-), Mata Kabur (-), Nyeri Kepala (-),
Kenceng-kenceng (-), Gerak Janin (+) aktif.
O : CM / AICD : (-)
TD : 145/90 mmHg N : 80x/min
RR : 18x/min t : 36,5 C
StO : HIS (-)
DJJ : 12 12 12

Lab : Trombosit : 70.000 /dL


FOLLOW UP 12/06/2013
PUKUL 06.00
A : GIIP1001/32-33 mgg/T/H/IU/ let kepala/ UPD N/PEB +
Obesitas (BMI=35.34)+trombositopenia dalam koreksi +
Hipoalbumin (2,79) + S. IUGR / TBJ 1500 g, Perawatan
Konservatif Hari ke 2
P :
- Diet TKTPRG ekstra putih telur
- Infus RD5 7 tetes/menit
- Transfusi TC 10 kantong
- Tranfusi Albumin hingga alb 3
- Minum max 1000c/24 jam
- Syringe pump SM dilanjutkan
- Nifedipine tab 3 x 10 mg
- Balans cairan CM = CK + 500 cc
- Pro terminasi SC hari ini + IUD
S : Nyeri Ulu Hati (-), Mata Kabur (-), Nyeri Kepala (-).
O : CM / AICD : (-)
TD : 140/80 mmHg N : 72x/min
RR : 22x/min t : 36,5 C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik
V/V : perdarahan aktif (-)
Lab : Trombosit : 173.000 /dL
Albumin : 2,38 g/dL

FOLLOW UP 13/06/2013
PUKUL 06.00
A : P2002 Post SC + IUD hari ke-1 ai PEB + HELLP Syndrome
P :
- Diet TKTPRG ekstra putih telur
- Mobilisasi bertahap
- Infus RD5 7 tetes/menit
- Tranfusi Albumin hingga alb 3 g/dL
- Inj. Tramadol 3 x 500 mg
- Misoprostol 3 x 2 tab / rectal
- Minum max 1000c/24 jam
- Nifedipine tab 3 x 10 mg bila TD 160/110
- Balans cairan CM = CK + 500 cc
- Monitor kel/VS/kontraksi uterus/luka op/balans
cairan/tanda-tanda impending eklampsia
S : Nyeri Ulu Hati (-), Mata Kabur (-), Nyeri Kepala (-).
O : CM / AICD : (-)
TD : 140/80 mmHg N : 82x/min
RR : 20x/min t : 36,5 C
TFU : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik
V/V : perdarahan aktif (-)
Lab ( 13 06 2013):
Albumin : 3.00 g/dl

FOLLOW UP 14/06/2013
PUKUL 06.00
A : P2002 Post SC + IUD hari ke-1 ai PEB + HELLP Syndrome
P :
- Aff Infus
- Diet TKTPRG ekstra putih telur
- Mobilisasi bertahap
- Inj. Tramadol 3 x 500 mg
- Misoprostol 3 x 2 tab / rectal
- Minum max 1000c/24 jam
- Nifedipine tab 3 x 10 mg bila TD 160/100 mmHg
- As. Mefenamat 3 x 500 mg
- Balans cairan CM = CK + 500 cc
- Monitor kel/VS/kontraksi uterus/luka op/balans
cairan/tanda-tanda impending eklampsia
S : Nyeri Ulu Hati (-), Mata Kabur (-), Nyeri Kepala (-).
O : CM / AICD : (-)
TD : 140/90 mmHg N : 88x/min
RR : 20x/min t : 36,5 C
TFU : 3 jari dibawah pusat
Kontraksi uterus (+) baik
V/V : perdarahan aktif (-)
Lab : Trombosit : 205.000
Albumin : 2,84
SGOT : 15 U/L
SGPT : 8 U/L

FOLLOW UP 15/06/2013
PUKUL 06.00
A : P2002 Post SC + IUD hari ke-3 ai PEB + HELLP Syndrome
P :
- Diet TKTPRG ekstra putih telur
- Mobilisasi bertahap
- Minum max 1500c/24 jam
- Nifedipine tab 3 x 10 mg bila TD 160/110 mmHg
- As. Mefenamat 3 x 500 mg
- Vitamin B complex 2 x 1
- Balans cairan CM = CK + 500 cc
- Monitor kel/VS/kontraksi uterus/luka op/balans
cairan/tanda-tanda impending eklampsia