Morning Report Departemen Obstetri dan Ginekologi

RS KARSA HUSADA BATU

Kamar Bersalin-Ruang Matahari

1. Ny. Tinah/34 thn

DM UDI
DM VIA
DM FIL
Ny. Tinah/34 thn Kondisi Awal (18-09-2023 08.00 WIB)
DPJP
Alamat: Batu Keluhan Utama: Kencang-kencang sejak semalam
dr. Arief,
Sp.OG Pekerjaan: IRT Riwayat Penyakit Sekarang:

- Pasien mengeluhkan adanya kenceng-kenceng

- Lendir darah (+) dari jalan lahir
- Cairan merembes (+) dari dari jalan lahir
- Pasien saat ini hamil ketiga
- Keluhan sesak, pusing, demam, mual, muntah disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu:

- HT (-), DM (-), Asma (-),
Matahari - Riwayat alergi: (-)
Riwayat Operasi : -

Riwayat Pengobatan: -
Riwayat Penyakit Keluarga: -

Riwayat Haid:

- Usia Menarche : 13 tahun

- Jumlah darah haid : 3 kali ganti pembalut/hari
- Lamanya haid : 7 hari
- Keluhan saat haid : dismenore
- HPHT: -
- TP: ?-01-2023
Riwayat Pernikahan:

- Pasien 1 kali menikah, menikah saat usia 22 tahun dengan lama pernikahan 1 tahun
Riwayat KB: IUD 5 tahun

Riwayat Persalinan:

- 1/2007 UK 38-39 mgg dilahirkan di Bidan pervaginam dengan BB lahir 2900g (17th)

- 2/2019 UK 38-39 mgg dilahirkan di Bidan pervaginam dengan BB lahir 3100g (14 th)

- 3/2023/ Hamil ini

Riwayat Sosial/pekerjaan :

- IRT
Riwayat Kebiasaan:

- Konsumsi Kopi (-), teh (-), alkohol (-), merokok (-)

- Makan : 3x/hari
- Minum : 8x/hari
- BAK : 4 kali/hari, warna kuning jernih
- BAB : 1 hari sekali, konsistensi lunak
- Tidur : 5-6 jam per hari
O:

Status Present

K/U : Cukup , Kes. komposmentis, GCS: 456

TD : 126/79 mmHg

N : 106 x/menit

RR : 20 x/menit

Temp : 36 oC

SpO2 : 98% on Room air

BBA: 56 kg

BBS : 67 kg

TB: 155 cm

BMIA: 23.3 kg/m2 (Normoweight)

BMIS: 27.9 kg/m2 (Obesitas kelas 1)

Status generalis:

Kepala/Leher:

- Kepala:

a/i/c/d (-/-/-/-), refleks cahaya pupil L/TL (+/+|+/+) 3 mm

- Leher:

Inspeksi: deviasi trakhea (-), pembesaran tiroid (-)

Palpasi: pembesaran KGB (-)

Auskultasi: Bruit karotis (-)

Thorax:

- Cor:

Inspeksi: ictus cordis invisible

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 MCL 5

Perkusi: batas jantung D di ICS 4 PSL D, batas jantung S di ICS 5 MCL S

Auskultasi: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

- Pulmo:

Inspeksi: bentuk dinding dada normal

Palpasi: pergerakan dinding dada D/S simetris

Perkusi: sonor

Auskultasi: VES +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen:

- Inspeksi: Bekas operasi (-), linea nigra (+), strie gravidarum (+)

- Auskultasi: BU (+) normal

- Palpasi: soefl pada beberapa lapang abdomen, teraba masa (-)
Nyeri tekan

- - -

- - -

- - -

- Perkusi:
Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

- Ekstremitas:
Akral hangat kering merah

Edema

- -

- -

CRT < 2 detik

Pemeriksaan Genitalia:

Darah (+)

Lendir (+)

Cairan merembes (+)

Status Obstetri:

Leopold I: Bokong, TFU: 16 cm, His (+) 2x10x15”

Leopold II: Pu-Ka, DJJ: 164x/menit

Leopold III: Kepala

Leopold IV: Pap

TBJ: (16-12) x 155= 620 g

VT: ∅ 2 cm lendir (+), Darah (+), eff 25%, ket (+), kep H1
LABORATORIUM
LEMBAR OBSERVASI
PARTOGRAF

A: G3P2002Ab000 UK 21-22 minggu + THIU + Letak kepala sudah masuk PAP dengan KPD + TBJ
620g

P:

Advice Sp. OG:

- Cek DL, FH
- Inf. RL 30 tpm
- Misoprostol 1 tab pervaginam/6 jam
- Pro persalinan lotus birth
Lahir Spontan (12.00 WIB)
By. Ny. Tinah/34th
Lahir Pervaginam
Perempuan
A-S 1-3
BBL 565 gr
Anus (+),
Kelkong (-)
Tonus lemah
Sisa ketuban jernih
2. Sutarni/34 thn
DM UDI
DM VIA
DM FIL
Ny. Sutarni/34 thn Kondisi Awal (19-08-2023 04.30 WIB)
DPJP
Alamat: Batu Keluhan Utama: Kencang-kencang sejak semalam
dr. Arief,
Sp.OG Pekerjaan: IRT Riwayat Penyakit Sekarang:

- Pasien mengeluhkan adanya kenceng-kenceng

- Lendir darah (+) dari jalan lahir
- Cairan merembes (+) dari dari jalan lahir
- Pasien saat ini hamil pertama
- Keluhan sesak, pusing, demam, mual, muntah disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu:

- HT (-), DM (-), Asma (-),
Matahari - Riwayat alergi: (-)
Riwayat Operasi : -

Riwayat Pengobatan: -

Riwayat Penyakit Keluarga: -

Riwayat Haid:
- Usia Menarche : 14 tahun
- Jumlah darah haid : 5 kali ganti pembalut/hari
- Lamanya haid : 6 hari
- Keluhan saat haid : dismenore
- HPHT: 16 Desember 2022
- TP: 25 September 2023
Riwayat Pernikahan:

- Pasien 1 kali menikah, menikah saat usia 31 tahun dengan lama pernikahan 4 tahun
Riwayat KB: -

Riwayat Persalinan:

- 1/2023/ Hamil ini

Riwayat Sosial/pekerjaan :

- IRT
Riwayat Kebiasaan:

- Konsumsi Kopi (-), teh (-), alkohol (-), merokok (-)

- Makan : 3-4x/hari
- Minum : 8-10x/hari
- BAK : 19 kali/hari, warna kuning jernih
- BAB : 1 hari sekali, konsistensi lunak
- Tidur : 5-6 jam per hari
O:

Status Present

K/U : Cukup , Kes. komposmentis, GCS: 456

TD : 132/90 mmHg

N : 89 x/menit

RR : 20 x/menit

Temp : 36 oC

SpO2 : 98% on Room air

BBA: 48,2 kg

BBS : 57 kg

TB: 148 cm

BMIA: 21.9 kg/m2 (Normoweight)

BMIS: 26 kg/m2 (Obesitas kelas 1)

Status generalis:

Kepala/Leher:

- Kepala:

a/i/c/d (-/-/-/-), refleks cahaya pupil L/TL (+/+|+/+) 3 mm

- Leher:

Inspeksi: deviasi trakhea (-), pembesaran tiroid (-)

Palpasi: pembesaran KGB (-)

Auskultasi: Bruit karotis (-)

Thorax:

- Cor:

Inspeksi: ictus cordis invisible

Palpasi: ictus cordis teraba di ICS 5 MCL 5

Perkusi: batas jantung D di ICS 4 PSL D, batas jantung S di ICS 5 MCL S

Auskultasi: S1 S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

- Pulmo:

Inspeksi: bentuk dinding dada normal

Palpasi: pergerakan dinding dada D/S simetris

Perkusi: sonor

Auskultasi: VES +/+, rh -/-, wh -/-

Abdomen:

- Inspeksi: Bekas operasi (-), linea nigra (+), strie gravidarum (+)
- Auskultasi: BU (+) normal
- Palpasi: soefl pada beberapa lapang abdomen, teraba masa (-)
Nyeri tekan

- - -

- - -

- - -

- Perkusi:
Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

Timpani Timpani Timpani

- Ekstremitas:
Akral hangat kering merah

Edema

- -

- -

CRT < 2 detik

Pemeriksaan Genitalia:

Darah (+)

Lendir (+)

Cairan merembes (+)

Status Obstetri:

Leopold I: Bokong, TFU: 30 cm, His (+) 1x10x25”

Leopold II: Pu-Ki, DJJ: 128x/menit

Leopold III: Kepala

Leopold IV: Pap

TBJ: (30-12) x 155= 2790 g

VT: ∅ 4 cm lendir (+), Darah (+), eff 50%, ket (+), kep H1
LABORATORIUM

NST

PARTOGRAF

A: G1P0000Ab000 UK 39-40 minggu + THIU + Letak kepala masuk PAP dengan KPD + TBJ 2790g

P:

Advice Sp. OG:

- Cek DL, FH, NST

- Inf. RL 30 tpm