KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI (UIN) MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

Jl. Gajayana no. 50, Malang 65144 Telepon (0341) 551354, Fax. (0341) 572533

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : RASYIDU FABIAN MASHURI

Nomer Pendaftaran : 22207021005

NIM : 220702120040

Fakultas / Jurusan : KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN / PROFESI DOKTER

Tempat & Tanggal Lahir : TRENGGALEK, 07 Oktober 2000

Asal Sekolah : SMA NEGERI 1 TRENGGALEK, Kab. Trenggalek

Alamat Asal : KEDUNGLURAH, POGALAN, Kab. Trenggalek, Jawa Timur

Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya diterima sebagai Mahasiswa Universitas Islam Negeri Maulana Malik
Ibrahim Malang, saya bersedia :

1. Mentaati semua peraturan atau ketentuan yang berlaku di Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim
Malang baik tertulis maupun tidak tertulis;
2. Mengikuti semua kegiatan yang diprogramkan oleh Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang,
baik yang bersifat intelektual, spiritual maupun keterampilan;
3. Menjunjung tinggi nama baik Universitas Islam Negeri Maulana Malik Ibrahim Malang baik dalam ucapan,
sikap maupun perilaku sehari-hari baik di dalam maupun di luar kampus;
4. Mendaftar ulang sesuai dengan pilihan Jurusan yang diterima pada pengumuman dan tidak akan
pindah ke Jurusan lain.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, tanpa paksaan dari siapapun dan apabila saya
melanggar pernyataan ini, saya bersedia dikeluarkan / mendapatkan sangsi dari Universitas Islam Negeri
Maulana Malik Ibrahim Malang.

Mengetahui Malang, 15 Maret 2023

Orang tua/Wali mahasiswa Yang membuat pernyataan,
Materai
10.000,-

................................................. RASYIDU FABIAN MASHURI

Nama & Tanda tangan