Departemen Paru

RSU Karsa Husada

Batu
Kamis, 03 Agustus 2023
Pembimbing : dr. Deden Permana, Sp.P(K)-onk

Oleh :
Fildzah Ghaisani Alifah
(Koas Jaga Rabu, 02 Agustus 2023)
Identitas Pasien

Nama : Ny. W
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 51 tahun
Alamat : Batu
Pekerjaan : Tidak bekerja
 Anamnesis

Keluhan Utama: Sesak

RPS:
• Pasien datang dengan keluhan sesak 1 bulan yang lalu dan memberat sejak 1 minggu yang lalu.
Sesak dirasakan terutama memberat saat pasien sedang beraktivitas dan akan mereda saat pasien
beristirahat.
• Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak 1 bulan yang lalu. Batu tanpa disertai adanya dahak
• Pasien juga mengeluhkan adanya penurunan berat badan sejak 7 bulan bulan yang lalu.
RPD:
• Pada tahun 2002 pasien sempat terdiagnosis TB dan sudah pengobatan lengkap 6 bulan
• 7 bulan yang lalu pasien didiagnosis TB relaps dan sedang mengkonsumsi OAT
• Hipertensi (-) Diabetes Mellitus (-)

RPK: 
TB (-), Hipertensi (-), Diabetes Mellitus (-)

RPO: 
• OAT

Riwayat Sosial dan Kebiasaan:

• Riwayat merokok dan mengkonsumsi alkohol disangkal
Pemeriksaan Fisik Vital Sign (saat di IGD):
Status Generalis: GCS : 456
TD : 100/73 mmHg 
KU: sedang HR : 93 x/mnt
Kesadaran: Composmentis RR : 28 x/mnt
GCS: 456 T : 36.3 C
SpO2: 98% on NRBM 10 lpm
Status Gizi: Kesan ideal/normal
BB: 48 kg Vital Sign (saat diberi intervensi):
TB: 155 cm GCS : 456
BMI: 20 (Normoweight) TD : 102/71 mmHg 
HR : 88 x/mnt
RR : 30  x/mnt
T : 36 C
*) Intervensi:  SpO2: 100% on NRBM 10 lpm
IVFD NS 14 tpm, O2 NRBM 10 lpm nebul combivent :
Pulmicort 1:1 mg
Status Lokalis
Kepala/Leher:
- Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat isokor 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung (+/+),
- mukosa bibir kering (+), bibir cyanosis (-) pursed-lips breathing (-)
- Dyspnea (+)
- Leher : KGB dbn
Pulmo:
Inspeksi - Bentuk dinding dada Terdapat pelebaran sela Auskultasi Vesikuler Anterior Posterior
iga
- massa/benjolan (-) D S D S
- Statis D>S
↓ + SDE SDE
↓ + SDE SDE
- Dinamis D<S ↓ + SDE
SDE

Palpasi Anterior Posterior Rhonki Anterior Posterior

D S D S
D S D S
Ekspansi Simetris Simetris simetris Simetris
+ + SDE SDE
Stem fremitus N N SDE SDE - + SDE SDE
- + SDE SDE
↓ N SDE SDE

↓ N SDE SDE Wheezing Anterior Posterior

Perkusi Anterior Posterior D S D S
D S D S
- - SDE SDE
Redup Sonor SDE SDE - - SDE SDE
- - SDE SDE
Redup Sonor SDE SDE
Redup Sonor SDE SDE
Jantung :
• Inspeksi : scar (-), tanda inflamasi (-)
• Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 MCL S, massa (-)
• Perkusi : batas jantung kiri di ICS 5 PSL S
• batas jantung kanan SDE
• Auskultasi : S1/S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :
Inspeksi : flat, scar (-)
Auskultasi : bising usus (+)
Perkusi : timpani (+)
Palpasi : soefl, nyeri tekan (-)
Hepar : tepi tidak teraba, liver span dalam batas normal
Lien : tidak ada pembesaran

Extremitas : Akral hangat kering merah, CRT < 2s

Edema : - I –
-I-
 Pemeriksaan Laboratorium:
Hasil Pemeriksaan   Nilai Nilai Rujukan Interpretasi
Hematologi Lengkap
HB  N 12.5 12.3 - 15.3  
RBC  N 4.59 4.1 - 5.1  
HCT  N 38.2 34.0 - 47.0  
MCV N 83.2 80.0 - 97.0
MCHC N 32.7 31.5 - 35.0
MCH N 27.2 26.5 - 33.5
WBC H 27.49 4.4-11,3
RDW-SD N 41.9 35-47
RDW-CV N 14.0 11.5-14.5

Hitung Jenis
Eosinofil%  L 0.0 2-4  
Basofil% N 0.1 0-1
Neutrofil% H 98.2 50-70 Neutrofilia
Limfosit% L 1.6 25-40
Monosit L 0.1 2-8

P-LCR 15.6 15.0-25.0  

LED N 15 0-15
PLT N 443 150-450
Pemeriksaan Laboratorium:

Hasil   Nilai Nilai Interpretasi

Pemeriksaan Rujukan
Hematologi Lengkap
Kimia Darah 
SGPT N 16.5 <33  
SGOT H 42.1 <33
Ureum L 17.8 20-40
Creatinin N 0.47 <1.3  
GDS H 258 <200
Hasil Pemeriksaan   Nilai Nilai Interpretasi
Rujukan
Hematologi Lengkap
Elektrolit (Na, K, Cl)
Na+ L 134 135-145  

K+ L 3.30 3.5-5.5  
Cl- N 102.5 98-108  
Pemeriksaan Laboratorium:

Hasil Pemeriksaan   Nilai Nilai Rujukan Interpretasi

Hematologi Lengkap
Analisis Gas Darah
pH N 7.404 7.350-7.450 Alkalosis metabolic terkompensasi penuh
PO2 H 101.0 80.0-100  
PCO2 N 43.3 35.0-45.0
HCO3 H 27.1 22.0-26.0
TCO2 H 28 23-27
BE ecf N 2.0 -2 +2
 CXR 03/08/2023 RS Karsa
• Identitas pasien sesuai
• Foto thorax AP
• Tidak simetris
• Terdapat marker R
• Inspirasi cukup

SOFT TISSUE: Emfisema HEMIDIAFRAGMA D/S:

subkutan (-) SDE/Domeshape
SKELETAL: SUDUT COSTOFRENIKUS
• Clavicula D/S: fraktur (-) D/S: 
• Costae D/S: normal Dextra : SDE
• ICS D/S: Melebar/melebar Sinistra : tajam
• Skoliosis (+) PARU D:
TRACHEA: di tengah, udara • Gambaran radio opaque
AORTA : SDE yang menutupi seluruh
HILUS D:  SDE lapang paru
HILUS S: Normal • corak vaskular: sde
JANTUNG:  PARU S:
• Site: SDE • Infiltrat pada lapang paru
Kesimpulan • Size: SDE bagian bawah
Atelektasis • Shape: SDE • Airbronchogram (+)
• corak vaskular: Normal
Multi cavitas
Fibroinfiltrat
Jantung tertarik ke dextra cranial
Pemeriksaan EKG 03/08/2023:

•Irama : sinus rhytm

•HR : 80x/menit,
•Axis frontal : I (+), avF (+)
•Axis horizontal: transisional zone di V3 V4
•Gel P : >0,25 mV
•Interval PR : 0,12 sec
•Kompleks QRS : Tinggi, Menyempit
•Interval QT : Prolonged QT
•Segmen ST : normal
•RBBB :-
•LBBB: -

Kesimpulan
Sinus rhytm dengan HR 80 bpm
 Planning
Permanent
Temporary Problem List Initial Dx
Problem List Dx Tx PMO

Perempuan 51 tahun 1. Acute 1.1 Pneumonia - • O2 10-15 lpm NRBM - Klinis & TTV
Anamnesis Lung Community (target saturasi >95%)
• Pasien datang dengan keluhan sesak Infection Accuired on • Ivfd NaCl 0,9% : 20
yang memberat apabila digunakan Septic Condition tpm
berkativitas dan membaik apabila • Inj. Meropenem 3x1
berisitirahat PSI score (71) • Inf. Levofloxacine
• Pasien mengeluhkan batuk tanpa -Faktor 1x750 mg iv
disertai dahak Demografik (41) • Inj.Metilprednisolon
Pasien merupakan pasien TB dan -Peny. Komorbid 2x62,5 mg
•
sudah mengkonsumsi OAT (0)
Pemeriksaan Fisik -Pem. Fisik (20)
TTV -Hasil lab (10)
  Rhonki Anterior + Sepsis
Posterior
Risiko berat, V
D S Class (Rawat
D S
Inap)
+ + SDE SDE
- + SDE SDE
- + SDE SDE

Lab

Neutrofil% H 98.2
CXR :
 Planning
Permanent
Temporary Problem List Initial Dx
Problem List Dx Tx PMO

Perempuan 51 tahun 2. Chronic 2.1 Tuberkulosis TCM I V Resfar 3x400 mg - Klinis & TTV
Anamnesis Lung Paru relaps Uji sensitivitas PO OAT 1 DD 3 TAB RH
• Pasien datang dengan keluhan sesak Infection isoniazid PO Vit B6 1x25 mg
yang memberat apabila digunakan
berkativitas dan membaik apabila
berisitirahat
• Pasien mengeluhkan batuk tanpa
disertai dahak
• Pasien merupakan pasien TB dan
sudah mengkonsumsi OAT
Pemeriksaan Fisik
TTV
  Rhonki Anterior Posterior

D S D S

+ + SDE SDE
- + SDE SDE
- + SDE SDE

CXR :
Gambaran radio opaque pada seluruh
lapang paru dextra
Gambaran infiltrate lapang baru bawah
Sinistra
 Planning
Permanent
Temporary Problem List Initial Dx
Problem List Dx Tx PMO

Perempuan 51 tahun 3. Efusi 3.1 Efusi Pleura et Analisis cairan • O2 10-15 lpm NRBM - Klinis & TTV
Anamnesis Pleura causa Pneumonia pleura, Kultur (target saturasi >95%)
• Pasien datang dengan keluhan sesak 3.2 Efusi Pleura et cairan pleura • Ivfd NaCl 0,9% : 20
yang memberat apabila digunakan causa TB tpm
Smear BTA
berkativitas dan membaik apabila • Inj. Meropenem 3x1
cairan pleura • Inf. Levofloxacine
berisitirahat
• Pasien merupakan pasien TB dan 1x750 mg iv
sudah mengkonsumsi OAT • Inj.Metilprednisolon
2x62,5 mg
• Thracochentesis
Pemeriksaan Fisik
TTV
  Perku Anterior Posterior
si
D S D S

Redup Sonor SDE SDE

Redup Sonor SDE SDE

Redup Sonor SDE SDE

CXR :
Gambaran radio opaque pada seluruh
lapang paru dextra
 Planning
Permanent
Temporary Problem List Initial Dx
Problem List Dx Tx PMO

Perempuan 51 tahun 4. 4.1 Hiperglikemia Pemeriksaan - Inj insulin - Klinis & TTV
Anamnesis Hiperglikem ec diabetes glukosa darah
• Pasien mengeluhkan berat badannya ia mellitus tipe II
menurun
• Pasien mengeluhkan lemas pada
badannya

Pemeriksaan Fisik
TTV
GCS : 456
TD : 100/73 mmHg 
HR : 93 x/mnt
RR : 28 x/mnt
T : 36.3 C
SpO2: 98% on NRBM 10 lpm

Laboratorium

GDS H 258
TERIMA KASIH