BAB III

LAPORAN KASUS

 Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 62 tahun
Alamat : Bumiaji, Batu
Pekerjaan : Petani
MRS : 30 Desember 2022, pukul 13.30 WIB
 Subjektif
1. Anamnesis
Keluhan Utama: Sesak
 Riwayat Penyakit Sekarang:
- Sesak dirasakan sejak 1 bulan yang lalu, keluhan dirasakan bertambah parah saat
pasien melakukan aktivitas (jalan >100m) dan berkurang dengan posisi duduk atau
istirahat. Pasien mengeluh beberapa kali tidak bisa tidur saat malam hari karena
sesak yang dirasakan. Saat dirumah pasien tidur dengan menggunakan 3 bantal
menumpuk dan sesak terasa berkurang. Sesak memberat sejak hari ini
(30/12/2022).
- Pasien juga mengeluhkan batuk berdahak berwarna kuning. Batuk yang dialami
pasien sudah sekitar 1 bulan yang lalu.
- Kaki kanan dan kiri pasien bengkak (+) sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit
- Pasien juga mengalmi penurunan nafsu makan sejak 3 hari ini.
- Keluarga pasien mengatakan jika kondisi pasien menurun sejak istrinya meninggal
dunia.
- Tidak terdapat demam (-), tidak terdapat keluhan nyeri dada (-), dada berdebar (-),
nyeri perut (-), mual (-) muntah (-), keringat malam hari (-)
 Riwayat Penyakit Terdahulu:
- HT (+) uncontrolled, DM (+) Uncontrolled
- ADHF kontrol di RS DEA
- COPD kontrol di RS DEA
 - Asma (-), TB (-), Alergi makanan (-), Alergi dingin (-) disangkal
 Riwayat Keluarga:
- Ayah pasien juga pernah mengeluhkan sesak seperti ini
- Ibu pasien HT (+)
- DM (-), HT (-), keluhan serupa (-), asma (-), TB (-) disangkal
 Riwayat Pengobatan:
- Spironolacton 50mg – 0 – 0
- Ramipril 0 – 0 – 2.5mg
- Miniaspi 0 – 0 – 80mg
- CPG 75mg – 0 – 0
- Atorvastatin 0 – 0 – 20mg
- Pasien sebelumnya berobat ke dokter dengan keluhan sesak dan diberikan obat sesak
napas
 Riwayat Sosial & Kebiasaan:
- Pasien merokok sejak umur 20 tahun 1 hari 12 batang, IB = 528 (perokok sedang)
- Pasien terkadang juga minum jamu dari warung
- Kegiatan sehari-hari sebgai petani

 Objektif
Pemeriksaan Fisik:
a. Status Generalis:
- Keadaan Umum : Cukup
- Kesadaran : Compos mentis
- GCS : 456
b. Status gizi:
- BB Awal : 60 kg
- BB Sekarang : 55 kg
- TB : 170 cm
- BMI Awal : 20,08 kg/m2 (Normoweight)
- BMI Sekarang : 19,00 kg/m2 (Normoweight)
c. Vital Sign:
 - Tekanan Darah : 135/82 mmHg
- HR : 113x/menit reguler
- RR : 36x/menit reguler
- Temperatur Axila : 36,7oC
- SpO2 : 54% on RA
d. Status Lokalis:
Kepala/Leher:
- Mata: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil bulat isokor diameter
3mm/3mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung (+/+)
- Hidung: Dyspnea (+), nafas cuping hidung (-)
- Mulut: Mukosa bibir kering, bibir cyanosis (+), pursed-lips breathing (-)
- Leher: JVP normal, deviasi trakea (-), pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-)
Thorax:
Cor:
- Inspeksi: Ictus cordis invisible, scar (-), tanda inflamasi (-)
- Palpasi: Ictus cordis teraba di ICS 5 MCL 5
- Perkusi: Batas jantung kanan di ICS 4 PSL kanan, batas jantung kiri di ICS 5
AAL kiri
- Auskultasi: S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
- Inspeksi:
Bentuk dinding dada normal
Dinamis D=S
Statis D=S
- Palpasi:
Pergerakan dinding dada D/S simetris
Pemeriksaan stem fremitus
Anterior Posterior
D S D S
SDE SDE SDE SDE
SDE SDE SDE SDE
SDE SDE SDE SDE
- Perkusi:
Anterior Posterior
D S D S
Sonor Sonor SDE SDE
Redup Redup SDE SDE
Redup Redup SDE SDE
- Auskultasi:
Suara nafas utama
Anterior Posterior
D S D S
Vesikuler Vesikuler SDE SDE
Vesikuler ↓ Vesikuler ↓ SDE SDE
Vesikuler ↓ Vesikuler ↓ SDE SDE

Suara nafas tambahan

Rhonki
Anterior Posterior
D S D S
- - SDE SDE
+ + SDE SDE
+ + SDE SDE

Wheezing
Anterior Posterior
D S D S
- - SDE SDE
- - SDE SDE
- - SDE SDE

Abdomen:
 - Inspeksi: Bekas operasi (-), linea nigra (-), striae gravidarum (-)
- Auskultasi: BU (+) 10x/menit
- Palpasi: Soefl pada seluruh lapang abdomen, undulasi (-), nyeri tekan -/-
- Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen, shifting dullness (-)
- Hepar: Tepi tajam, liver span +/- 9cm
- Lien: Tidak ada pembesaran (hacket 0, schuffner 0)

Ekstremitas:
- Akral dingin kering merah
- Edema +/+
- CRT <2 detik

Pemeriksaan Penunjang
EKG (30/12/2022)

- Irama : Sinus Takikardi

- Frekuensi : 115x/menit, reguler
- Axis Frontal : normoaxis
- Axis Horizontal : normorotation
- Gelombang P : 0,04 s
- PR Interval : 0,16 s
- QRS Complex : 0,08 s
RVH (-) LVH (-)
RBBB (-) LBBB (-)
- ST Segmen : isoelektrik
- T Wave : Normal
KESIMPULAN:
Sinus Takikardi dengan HR 115x/menit
Foto Thoraks (30/12/2022)

- Identitas pasien terpotong

- Foto thorax AP
- Simetris D/S
- Terdapat marker R/L
- Inspirasi cukup
Interpretasi:
- SOFT TISSUE:
 Tipis diameter <1 cm, Dextra terpotong, massa (-), pembesaran KGB (-), emfisema
subkutis (-)
- SKELETAL:
• Clavicula D/S : fraktur (-), osteoporotik (-)
• Costae D/S : fraktur (-), osteoporotik (-), osteolitik (-), mendatar -/-
• ICS D/S : dbn
• Vertebrae : deviasi (-)
- TRACHEA: di tengah, udara (+)
- HILUS D/S: normal
- JANTUNG:
• Site : normal
• Size : CTR >55% (CTR 48%)
• Shape : normal
• Aorta : elongasi (-), dilatasi (+)
• Apex : tertanam
- HEMIDIAFRAGMA D/S:
• Dextra: domeshaped
• Sinistra: domeshaped
- SUDUT COSTOFRENIKUS D/S:
• Dextra: tajam
• Sinistra: tajam
- PARU D:
• Infiltrat (+) di seluruh lapang paru, konsolidasi (-), cavitas (-)
• Corakan Vaskular: meningkat di medial
- PARU S:
• Infiltrat (+) di medial dan basal paru, konsolidasi (-), cavitas (-)
• Hiperaerasi (+) di medial
• Corakan Vaskular: meningkat di basal
Kesimpulan:
- Pneumonia
- Aorta dilatasi
Foto Thoraks (05/01/2023)

- Identitas pasien terpotong

- Foto thorax AP
- Simetris
- Terdapat marker R/L
- Inspirasi cukup
Interpretasi:
- SOFT TISSUE:
Tipis diameter <1 cm, dextra dan sinistra terpotong, massa (-), pembesaran KGB (-),
emfisema subkutis (-)
- SKELETAL:
• Clavicula D/S : fraktur (-), osteoporotik (-)
• Costae D/S : fraktur (-), osteoporotik (-), osteolitik (-), mendatar -/-
• ICS D/S : dbn
• Vertebrae : deviasi (-)
- TRACHEA: di tengah, udara (+)
- HILUS D/S: normal
- JANTUNG:
• Site : normal
• Size : CTR >55% (CTR 64%)
• Shape : kesan cardiomegally
• Aorta : elongasi (-), dilatasi (+)
• Apex : tertanam
- HEMIDIAFRAGMA D/S:
• Dextra: SDE
• Sinistra: SDE
- SUDUT COSTOFRENIKUS D/S:
• Dextra: tertutup perselubungan
• Sinistra: tertutup perselubungan
- PARU D:
• Infiltrat (+) di seluruh lapang paru, konsolidasi (-), cavitas (-)
• Corakan Vaskular: meningkat di medial
- PARU S:
• Infiltrat (+) di medial dan basal paru, konsolidasi (-), cavitas (-)
• Hiperaerasi (+) di medial
• Corakan Vaskular: meningkat di medial
Kesimpulan:
- Pneumonia
- Susp. Cardiomegaly
- Aorta dilatasi

Pemeriksaan Laboratorium (30/12/2022)

Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi Lengkap
HGB 13.7 g/dL 12.3-15.3
RBC 6.09 (H) 10^6/uL 4.1-5.1
HCT 44.9 % 34.0-47.0
MCV 73.7 (L) fL 80.0-97.0
MCH 22.5 (L) pg 26.5-33.5
MCHC 30.5 (L) g/dL 31.5-35.0
RDW-SD 51.5 (H) fL 35-47
RDW-CV 21.0 (H) % 11.5-14.5
WBC 12.89 (H) 10^3/uL 4.4-11.3
Troponin I 0.30 ng/dL <0.8
Hitung Jenis
EO% 0.2 (L) % 2-4
BASO% 0.1 % 0-1
NEUT% 91.8 (H) % 50-70
LYMPH% 5.0 (L) % 25-40
MONO% 2.9 % 2-8
EO# 0.03 10^3/uL
BASO# 0.01 10^3/uL
NEUT# 11.82 10^3/uL
LYMPH# 0.65 10^3/uL
MONO# 0.38 10^3/uL
IG% 0.4 % <0.5
IG# 0.05 (H) 10^3/uL <0.03
PLT 322 10^3/uL 150-450
PDW 9.4 (L) fL 10-18
MPV 8.6 fL 6.6-11
P-LCR 16.4 % 15.0-25.0
PCT 0.28 % 0.150-0.400
LED 8 mm/jam 0-15
Kimia Darah
SGPT 23.0 U/L <33
SGOT 24.0 U/L <31
Ureum 44.5 (H) mg/dL 20-40
Creatinin P 0.52 mg/dL < 1.3
Albumin 2.50 (L) g/dL 3.2-5.5
Glukosa Sewaktu 213 (H) mg/dL < 200
CKMB 0.90 ng/mL 0.251 – 5.0
Elektrolit
Na+ 131.9 (L) mmol/L 135 – 145
K+ 4.07 mmol/L 3.5 – 5.5
Cl- 100.4 mmol/L 98 - 108
Analisa Gas Darah
pH 7.407 7.350 – 7.450
PCO2 41.9 mmHg 35.0 – 45.0
PO2 35.0 (L) mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 28 (H) mmol/L 23 - 27
HCO3 26.4 (H) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 2.0 mmol/L -2 - +2
SO2 68 (L) % 90 – 100
Kesimpulan Dalam Batas Normal
IMUNOLOGI
HIV Test + 3 Non Reaktif Non Reaktif
Metode
URINALISA
Makroskopis
Warna Kuning Tua
Keadaan Keruh
PH 6.0
BJ 1.030
Albumin Trace
Reduksi Negatif
Urobiline Negatif
Bilirubine Negatif
Lekosit *(+1) / Positif 1
 Nitrit Negatif
Blood *(+1) / Positif 1
Keton Negatif
Sedimen
Silinder Negatif
Leucocyt 5 – 8 Sel/LPB
Erythrocit 8 – 12 Sel/LPB
Ephitel (+) E. GEPENG (+) E. BULAT
Kristal (+) AMORPH
Lain-lain (+) BAKTERI

- Pemeriksaan Laboratorium (31/12/2022)

Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Kimia Darah
Asam Urat 5.7 mg/dL 2.3-6.0
Glukosa Darah 2 248 (H) mg/dL <200
Jam PP
Kolesterol 182 mg/dL <200
Gliseride 69 mg/dL <200
HDL Kolesterol 35.0 mg/dL >35
LDL-C 133.2 <150
Glukosa Darah 229 (H) mg/dL <126
Puasa
Analisa Gas Darah
pH 7.392 7.350 – 7.450
PCO2 52.9 (H) mmHg 35.0 – 45.0
PO2 67.0 (L) mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 34 (H) mmol/L 23 - 27
HCO3 32.2 (H) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 7.0 (H) mmol/L -2 - +2
 SO2 92 % 90 – 100
Kesimpulan Asidosis Respiratorik Terkompensasi
HBA1C 8.4 % Normal <5.7
Pre DM 5.7 – 6.4
DM >6.4

- Pemeriksaan Laboratorium (1/1/2023)

Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Kimia Darah
Albumin 2.30 (L) g/dL 3.2-5.5
Glukosa Darah 130 (H) mg/dL <126
Puasa
Analisa Gas Darah
pH 7.302 (L) 7.350 – 7.450
PCO2 64.3 (H) mmHg 35.0 – 45.0
PO2 39.0 (L) mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 34 (H) mmol/L 23 - 27
HCO3 31.8 (H) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 5.0 (H) mmol/L -2 - +2
SO2 66 (L) % 90 – 100
Kesimpulan -

- Pemeriksaan Laboratorium (3/1/2023)

Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi Lengkap
HGB 11.9 (L) g/dL 12.3-15.3
RBC 5.26 (H) 10^6/uL 4.1-5.1
HCT 38.8 % 34.0-47.0
MCV 73.8 (L) fL 80.0-97.0
MCH 22.6 (L) pg 26.5-33.5
MCHC 30.7 (L) g/dL 31.5-35.0
RDW-SD 48.8 (H) fL 35-47
RDW-CV 19.1 (H) % 11.5-14.5
WBC 12.51 (H) 10^3/uL 4.4-11.3
Hitung Jenis
EO% 0.9 (L) % 2-4
BASO% 0.1 % 0-1
NEUT% 92.2 (H) % 50-70
LYMPH% 4.5 (L) % 25-40
MONO% 2.3 % 2-8
EO# 0.11 10^3/uL
BASO# 0.01 10^3/uL
NEUT# 11.54 10^3/uL
LYMPH# 0.56 10^3/uL
MONO# 0.29 10^3/uL
IG% 0.5 % <0.5
IG# 0.06 (H) 10^3/uL <0.03
PLT 233 10^3/uL 150-450
PDW 11.1 fL 10-18
MPV 9.9 fL 6.6-11
P-LCR 25.5 (H) % 15.0-25.0
PCT 0.23 % 0.150-0.400
LED 10 mm/jam 0-15
Koagulasi
PPT 10.6 Detik 9.9 – 11.8
APTT 28.2 Detik 25 – 31.3
 Analisa Gas Darah
pH 7.448 7.350 – 7.450
PCO2 57.4 (H) mmHg 35.0 – 45.0
PO2 84.0 mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 41 (H) mmol/L 23 - 27
HCO3 39.7 (H) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 16.0 (H) mmol/L -2 - +2
SO2 96 % 90 – 100
Kesimpulan Alkalosis Metabolik Kompensasi Sempurna

- Pemeriksaan Laboratorium (4/1/2023)

Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Kimia Darah
Glukosa Darah 108 mg/dL <126
Puasa
Analisa Gas Darah
pH 7.438 7.350 – 7.450
PCO2 56.2 (H) mmHg 35.0 – 45.0
PO2 43.0 (L) mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 40 (H) mmol/L 23 - 27
HCO3 38.0 (H) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 14.0 (H) mmol/L -2 - +2
SO2 78 (L) % 90 – 100
Kesimpulan -

- Pemeriksaan Laboratorium (5/1/2023)

Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Kimia Darah
Glukosa Darah 331 (H) mg/dL <126
 Puasa
Gula Darah 255 (H) mg/dL <200
Sewaktu
Analisa Gas Darah
pH 7.371 7.350 – 7.450
PCO2 62.1 (H) mmHg 35.0 – 45.0
PO2 71.0 (L) mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 30 (H) mmol/L 23 - 27
HCO3 36.0 (H) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 11.0 (H) mmol/L -2 - +2
SO2 93 % 90 – 100
Kesimpulan -

- Pemeriksaan Laboratorium (6/1/2023)

Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Kimia Darah
Glukosa Darah 225 (H) mg/dL <126
Puasa
Analisa Gas Darah
pH 7.480 (H) 7.350 – 7.450
PCO2 50.3 (H) mmHg 35.0 – 45.0
PO2 66.0 (L) mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 39 (H) mmol/L 23 - 27
HCO3 37.5 (H) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 14.0 (H) mmol/L -2 - +2
SO2 94 % 90 – 100
Kesimpulan -
- Pemeriksaan Laboratorium (7/1/2023)
Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Jenis Pemeriksaan Hasil Unit Nilai Rujukan
Hematologi Lengkap
HGB 13.2 g/dL 12.3-15.3
RBC 5.86 (H) 10^6/uL 4.1-5.1
HCT 45.6 % 34.0-47.0
MCV 77.8 (L) fL 80.0-97.0
MCH 22.5 (L) pg 26.5-33.5
MCHC 28.9 (L) g/dL 31.5-35.0
RDW-SD 52.5 (H) fL 35-47
RDW-CV 19.8 (H) % 11.5-14.5
WBC 16.79 (H) 10^3/uL 4.4-11.3
Hitung Jenis
EO% 0.0 (L) % 2-4
BASO% 0.1 % 0-1
NEUT% 97.0 (H) % 50-70
LYMPH% 1.5 (L) % 25-40
MONO% 1.4 (L) % 2-8
EO# 0.00 10^3/uL
BASO# 0.01 10^3/uL
NEUT# 16.28 10^3/uL
LYMPH# 0.26 10^3/uL
MONO# 0.24 10^3/uL
IG% 0.7 (H) % <0.5
IG# 0.12 (H) 10^3/uL <0.03
PLT 279 10^3/uL 150-450
PDW 11.3 fL 10-18
MPV 9.7 fL 6.6-11
 P-LCR 24.1 % 15.0-25.0
PCT 0.27 % 0.150-0.400
LED 10 mm/jam 0-15
Kimia Darah
Glukosa Darah 279 mg/dL <126
Puasa

- Pemeriksaan Laboratorium (8/1/2023)

Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Kimia Darah
Glukosa Darah 173 (H) mg/dL <126
Puasa
Glukosa Darah 2 202 (H) mg/dL <200
Jam PP
Analisa Gas Darah
pH 7.344 (L) 7.350 – 7.450
PCO2 80.0 (HH) mmHg 35.0 – 45.0
PO2 71.0 (L) mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 46 (H) mmol/L 23 - 27
HCO3 43.6 (HH) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 18.0 (H) mmol/L -2 - +2
SO2 92 % 90 – 100
Kesimpulan -

- Pemeriksaan Laboratorium (9/1/2023)

Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Analisa Gas Darah
pH 7.280 (L) 7.350 – 7.450
PCO2 94.8 (HH) mmHg 35.0 – 45.0
 PO2 76.0 (L) mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 47 (H) mmol/L 23 - 27
HCO3 44.5 (HH) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 18.0 (H) mmol/L -2 - +2
SO2 92 % 90 – 100
Kesimpulan -

- Pemeriksaan Laboratorium (10/1/2023)

Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Hematologi Lengkap
HGB 13.1 g/dL 12.3-15.3
RBC 5.85 (H) 10^6/uL 4.1-5.1
HCT 48.5 (H) % 34.0-47.0
MCV 82.9 fL 80.0-97.0
MCH 22.4 (L) pg 26.5-33.5
MCHC 27.0 (L) g/dL 31.5-35.0
RDW-SD 56.0 (H) fL 35-47
RDW-CV 19.3 (H) % 11.5-14.5
WBC 23.21 (H) 10^3/uL 4.4-11.3
Hitung Jenis
EO% 0.0 (L) % 2-4
BASO% 0.1 % 0-1
NEUT% 93.5 (H) % 50-70
LYMPH% 2.6 (L) % 25-40
MONO% 3.8 % 2-8
EO# 0.00 10^3/uL
BASO# 0.03 10^3/uL
NEUT# 21.69 10^3/uL
LYMPH# 0.60 10^3/uL
MONO# 0.89 10^3/uL
IG% 0.8 (H) % <0.5
IG# 0.18 (H) 10^3/uL <0.03
PLT 346 10^3/uL 150-450
PDW 12.2 fL 10-18
MPV 10.4 fL 6.6-11
P-LCR 29.3 % 15.0-25.0
PCT 0.36 % 0.150-0.400
LED 8 mm/jam 0-15
Kimia Darah
Glukosa Darah 84 mg/dL <126
Puasa
Elektrolit
Na+ 131.9 (L) mmol/L 135 – 145
K+ 5.55 (H) mmol/L 3.5 – 5.5
Cl- 91.4 (L) mmol/L 98 - 108
Analisa Gas Darah
pH 7.162 (L) 7.350 – 7.450
PCO2 129.0 (HH) mmHg 35.0 – 45.0
PO2 74.0 (L) mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 >50 mmol/L 23 - 27
HCO3 46.4 (HH) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 18.0 (H) mmol/L -2 - +2
SO2 87 (L) % 90 – 100
Kesimpulan Asidosis Respiratorik
IMUNOLOGI
CEA Kwantitatif 6.4 (H) ng/mL <=5.0
- Pemeriksaan Laboratorium (11/1/2023)
Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Kimia Darah
Glukosa Darah 109 mg/dL <126
Puasa
Gula Darah Sewaktu (Rapid)
Gula Darah 344 (H) mg/dL <200
Sewaktu
Elektrolit
Na+ 129.6 (L) mmol/L 135 – 145
K+ 5.16 mmol/L 3.5 – 5.5
Cl- 88.4 (L) mmol/L 98 - 108
Analisa Gas Darah
pH 7.425 7.350 – 7.450
PCO2 71.7 (H) mmHg 35.0 – 45.0
PO2 113.0 (H) mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 49 (H) mmol/L 23 - 27
HCO3 47.0 (HH) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 23.0 (H) mmol/L -2 - +2
SO2 98 % 90 – 100
Kesimpulan -
Procalcitonin 0.22 ng/mL <0.5
Menunjukkan
risiko rendah
untuk terjadinya
sepsis berat dan /
atau syok septik.
>2
Menunjukkan
risiko tinggi untuk
 terjadinya sepsis
berat dan / atau
syok septik.

- Pemeriksaan Laboratorium (12/1/2023)

Jenis Hasil Unit Nilai Rujukan
Pemeriksaan
Kimia Darah
Ureum 32.7 mg/dL 20-40
Creatinin P 0.23 mg/dL < 1.3
Glukosa Darah 86 mg/dL <126
Puasa
Analisa Gas Darah
pH 7.363 7.350 – 7.450
PCO2 81.1 (HH) mmHg 35.0 – 45.0
PO2 50.0 (L) mmHg 80.0 – 100.0
TCO2 49 (H) mmol/L 23 - 27
HCO3 46.1 (HH) mmol/L 22.0 – 26.0
BE ecf 21.0 (H) mmol/L -2 - +2
SO2 81 (L) % 90 – 100
Kesimpulan Asidosis Respiratorik Kompensasi Sempurna

 POMR
Temporary Problem Permanent Initial Planning
List Problem List Diagnosis Dx Tx Mo
Tn. S/Lk/64 tahun 1. Respiratory 1.1 ec. Spirometri - O2 NRBM 10 - Keluhan
Anamnesis: Failure Commu  saat lpm  klinis
- Sesak sejak 1 bulan type 1 nity kondisi saturasi >95% - TTV (GCS,
yang lalu, memberat Acquire stabil - IVFD NaCl RR, SpO2)
hari ini (30/12/2022) d 0,9% 20tpm - BGA
- Sesak yang dirasakan Pneum - Inj.
bertambah parah saat onia Ceftriaxone
pasien melakukan 2x1gr
aktivitas (jalan >100m) - Nebul
dan berkurang dengan Salbutamol
posisi duduk atau Sulphate +
istirahat. Ipratropium
- Batuk berdahak Bromide
berwarna kuning sejak 1 - 3x1
bulan sebelum masuk - Nebul
rumah sakit Budesonide
Pemeriksaan Fisik: 3x1
GCS 456 - Drip
TD: 135/82mmHg Asetylcysteine
RR: 36x/menit 3x400mg
Spo2: 54% RA
T: 36,7°C
Dyspnea (+)
Pulmo: Vesikuler D/S,
Rhonki (+) dilapang paru
medial dan basal D/S
Pemeriksaan
Penunjang:
Foto Thorax AP:
 Infiltrat (+) D/S,
Corakan Vaskular
meningkat di lapang
paru medial D/S
Lab:
LYMPH% 5.0 (L)
NEUT% 91.8 (H)
 WBC 12.89 (H)
pH 7.407
PCO2 41.9
PO2 35.0 (L)
TCO2 28 (H)
HCO3 26.4 (H)
BE ecf 2.0
SO2 68 (L)
Tn. S/Lk/64 tahun 2. Chronic 2.1 COPD Spirometri - O2 NRBM 10 - Keluhan
Anamnesis: Lung AE  saat lpm  klinis
- Sesak sejak 1 bulan Disease kondisi saturasi >95% - TTV (GCS,
yang lalu, memberat Anthonisen stabil - IVFD NaCl RR, SpO2)
hari ini (30/12/2022) 1987: 0,9% 20tpm - BGA
- Sesak yang dirasakan PPOK - Inj.
bertambah parah saat eksaserasi Ceftriaxone
pasien melakukan akut tipe 2x1gr
aktivitas (jalan >100m) berat - Nebul
dan berkurang dengan Salbutamol
posisi duduk atau Sulphate +
istirahat. Ipratropium
- Batuk berdahak Bromide 3x1
berwarna kuning sejak 1 - Nebul
bulan sebelum masuk Budesonide
rumah sakit 3x1
- Riwayat merokok 1 - Drip
pack/hari, IB = 528 Asetylcysteine
(Perokok sedang) 3x400mg
Pemeriksaan Fisik:
GCS 456
TD: 135/82mmHg
RR: 36x/menit
Spo2: 54% RA
Dyspnea (+)
Pulmo: Vesikuler D/S,
Rhonki (+) dilapang paru
medial dan basal D/S
Pemeriksaan
Penunjang:
Foto Thorax AP:
Hiperaerasi (+) D/S,
Corakan Vaskular
meningkat di lapang paru
medial D/S
Lab:
WBC 12.89
(H)
NEUT% 91.8 (H)
Tn. S/Lk/64 tahun 3. Acute 3.1 3.1.1 - O2 NRBM 10 - Keluhan
Anamnesis: Lung Community Pemeriksaa lpm  klinis
- Sesak sejak 1 bulan Infection Acquired n sputum: saturasi >95% - TTV (GCS,
yang lalu, memberat Pneumonia gram, - IVFD NaCl RR, SpO2)
hari ini (30/12/2022) on septic kultur, 0,9% 20tpm - BGA ulang
- Sesak yang dirasakan condition sensitivitas - Inj.
bertambah parah saat antibiotic Ceftriaxone
pasien melakukan PSI Score: 2x1gr
aktivitas (jalan >100m) Faktor - Inj.
dan berkurang dengan demografik Levofloxacin
posisi duduk atau (64) + 1x750mg
istirahat. Komorbid - Drip
- Batuk berdahak (20) + pem. Asetylcysteine
berwarna kuning sejak 1 Fisik (20) 3x400mg
bulan sebelum masuk + pem.
 rumah sakit Penunjang
Pemeriksaan Fisik: (40) = 144
GCS 456 (Resiko
TD: 135/82mmHg berat kelas
RR: 36x/menit V dengan
Spo2: 54% RA indikasi
Pulmo: Vesikuler D/S, rawat inap)
Rhonki (+) dilapang paru
medial dan basal D/S Qsofa
Pemeriksaan Score:
Penunjang: 1
Foto Thorax AP:
Infiltrat (+) D/S, Corakan
Vaskular meningkat di
lapang paru medial D/S
Lab:
WBC 12.89 (H)
pH 7.407
PCO2 41.9
PO2 35.0 (L)
TCO2 28 (H)
HCO3 26.4 (H)
BE ecf 2.0
SO2 68 (L)
Tn. S/Lk/64 tahun 4. Heart 4.1 HF - Echocardiog - Oksigenasi - Keluhan
Anamnesis: Failure NYHA raphy NRBM 10 klinis
- Dyspnea on effort Type IV - Profile lipid lpm - TTV (GCS,
- Paroxysmal nocturnal - Inj. TD, N)
dsypnea Atorvastatin
- Orthopnea 1x20mg
Pemeriksaan Fisik: - Konsul
TD: 135/82 mmHg Jantung
N: 113x/menit
RR: 36x/menit
Ekstremitas: edema +/+
Pemeriksaan
penunjang:
Laboratorium
Troponin I 0.30
CKMB 0.90 (H)

Foto Thorax AP:

Cardiomegaly dengan
aorta dilatasi
EKG:
Sinus takikardia dengan
HR 113x/menit

Tn. S/Lk/64 tahun 5. 5.1 DM - HbA1C - IVFD NaCl - Keluhan

Anamnesis: Hiperglikemi Tipe-2 - GDP 0.9% 500 cc klinis
- Lemas (+) a (normowei - GD2PP - Inj. insulin - TTV (GCS,
- Nafsu makan ght) long acting (I8 TD, N)
menurun IU), short - GD2PP
- Penurunan berat acting (3x14 - SE
badang 5kg IU)
- Riwayat merokok 1 dilanjutkan
pack/hari selama 44 - Diet DM
tahun - Konsul IPD
- DM (+) uncontrolled
Pemeriksaan fisik:
TD: 135/82 mmHg
N: 113x/menit
RR: 36x/menit
Ekstremitas: edema +/+
Pemeriksaan
Penunjang:
Glukosa 213 (H)
Sewaktu
Tn. S/Lk/64 tahun 6. 6.1 Low -Spirometri - IVFD NaCl - Keluhan
Anamnesis: Hipoalbumin intake  saat 0.9% klinis
- Lemas (+) kondisi - Tatalaksana - TTV (GCS,
- Nafsu makan 6.2 stabil underlying TD, N)
menurun Chronic -Pemeriksaan disease
- Kaki bengkak inflammati sputum: - Koreksi
sejak 3 hari on (COPD) gram, albumin: inj.
sebelum masuk kultur, Ophichepalus
rumah sakit 6.3 Acute sensitivitas striatus
Pemeriksaan fisik: inflammati antibiotic - Konsul IPD
TD: 135/82 mmHg on

N: 113x/menit (Pneumoni

RR: 36x/menit a)

Ekstremitas: edema +/+

Pemeriksaan
Penunjang:
Albumin 2.50 (L)
Na+ 131.9 (L)
Tn. S/Lk/64 tahun 7. 7.1 DM - HbA1c - IVFD NaCl - Keluhan
0,9% 20tpm klinis
Anamnesis: Hiponatremia uncontrolle -GDP
- TTV (GCS,
- Lemas (+) d -GD2PP TD, N)
Pemeriksaan 7.2 CAP -Kultur
Penunjang: Sputum
Na+ 131.9 (L)
Tn. S/Lk/64 tahun 8. Bakteriuria 8.1 ISK - Darah - Inj. - Keluhan
Pemeriksaan Urinalisa: Lengkap Amoxicillin klinis
Lekosit (+1) -Foto BOF 1x0.5gr - TTV (GCS,
Bakteri (+) TD, N)
- Urine
output