PRESENTASI KASUS

DIPERSIAPKAN
Oleh : Asmardin Novriansyah
NIM : 41171396100071
Identitas Pasien
• Identitas Pasien
• Nama : Tn. A
• Jenis kelamin : Laki-laki
• No. RM : 01683530
• Usia : 49 tahun
• Pekerjaan : Teknisi
• Agama : Islam
• Status nikah : Menikah
• Alamat : Depok
• Tanggal masuk RS : 3 April 2019
Keluhan utama
• Kejang sejak 2 jam smrs.
Riwayat penyakit sekarang
• 10 hari smrs, pasien mengeluh sakit kepala hebat dan dibawa ke klinik. Pasien
didiagnosis oleh dokter mengalami vertigo dan diberikan obat. Setelah tiga kali
pemberian obat pasien mengeluhkan mual dan muntah, sehingga pasien
menghentikan obatnya. Selanjutnya pasien diberikan obat oleh saudaranya yang juga
memiliki vertigo dan keluhan membaik sehingga obat tidak diminum kembali.
• 9 hari smrs, pasien jatuh saat berjalan dan terdapak luka dipelipis. 8 hari smrs, pasien
merasa lemah pada anggota gerak sebelah kanan sehingga kesulitan untuk berjalan.
Pasien juga sulit diajak komunikasi dan kesadaran mulai menurun. 5 hari smrs, pasien
dibawa ke RS Sentra Medika karena kelemahan anggota gerak kanan semakin parah.
Saat dirawat, pasien dilakukan CT Scan dan dari hasil tersebut diberitahu bahwa
pasien suspek menderita tumor otak dan diberitahu bahwa pasien HIV (+). Setelah 3
hari rawat inap, pasien pulang atas keinginannya sendiri.
Riwayat penyakit sekarang
• 2 jam smrs, pasien mengalami kejang. Kejang terjadi sebanyak tiga kali yaitu sekitar
pukul 17.00, setelah maghrib (keluarga tidak mengetahui secara tepat waktunya), dan
sekitar pukul 20.00. Kejang berdurasi sekitar 15 menit. Sebelum kejang pasien tidak
demam. Diantara kejang pasien tidak sadar. Saat kejang tubuh pasien kaku dan mata
mendelik ke atas. Setelah kejang pasien tidak diberikan obat apapun. Riwayat
penurunan berat badan tidak ada, riwayat keringat malam tidak ada BAK dan BAB
tidak ada keluhan
Riwayat penyakit dahulu
• Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Hipertensi, DM,
Kolesterol tinggi disangkal. Riwayat trauma (-). Riwayat batuk lama tidak ada, riwayat
minum obat selama 6 bulan tidak ada. Riwayat kontak dengan teman yang
mandapat obat untuk 6 bulan. Riwayat gigi berlubang tidak ada, riwayat sakit pada
telinga tidak ada.
Riwayat penyakit keluarga
• Riwayat darah tinggi, gula darah tinggi, kolesterol, penyakit jantung, dan penyakit
ginjal di keluarga disangkal. Keluhan bicara pelo dan kelemahan anggota badan
mendadak pada keluarga disangkal.

Riwayat kebisaan dan sosial

• Pasien merupakan seorang teknisi. Riwayat penggunaan narkoba, penggunaan tato
disangkal. Pasien tidak memiliki hewan peliharaan di rumah. Nafsu makan pasien baik.
Makan teratur 3-4 kali sehari. Pasien tidak pernah makan daging yang mentah.
Pemeriksaan fisik
• Status Generalis
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : E3M6Vafasia
• Tekanan darah : 145/80mmHg
• Nadi : 90 kali/menit
• Pernapasan : 18 kali/menit
• Suhu : 36.2 °C
• Kepala
• Normosefali, rambut beruban lebat, distribusi merata.
• Mata
• Inspeksi : Konjungtiva anemis (-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), endoftalmus (-)/(-), eksoftalmus (-)/(-), edema
palpebra (-)/(-), pupil bulat isokor dengan diameter 3mm/3mm, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+)
• Telinga
• Normotia, hiperemis (-)/(-), abses (-)/(-), sekret (-)/(-)
• Hidung
• Deformitas (-), kavum nasi lapang, sekret (-)/(-), deviasi septum (-)/(-)
• Tenggorokan danRongga Mulut
• Suara napas stridor (-)
• Buccal : Warna normal, ulkus (-)
• Leher
• Inspeksi : Bentuk simetris, warna normal, penonjolan vena jugularis (-), benjolan (-),
retraksi suprasternal (-), tidak tampak perbesaran KGB.
• Palpasi : Pulsasi arteri carotis normal, perbesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea
ditengah.
• Auskultasi : Bruit (-)
• Paru
• Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris saat statis maupun dinamis
• Palpasi : Massa (-)/(-), ekspansi dada simetris, pelebaran sela iga (-)/(-)
• Perkusi : Sonor (+)/(+)
• Auskultasi : Vesikuler (+)/(+), ronkhi (-)/(-), wheezing (-)/(-)
• Jantung
• Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
• Palpasi : Iktus kordis teraba pada ICS V linea midklavikula sinistra
• Perkusi : Batas jantung kanan pada ICS IV linea parasternal dekstra, batas jantung kiri
pada ICS V linea midclavicula sinistra
• Auskultasi : BJ I / II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Abdomen
• Inspeksi : Perut datar, simetris kanan dan kiri
• Auskultasi : Bising usus (+) normal
• Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba
• Perkusi : Timpani
• Ekstremitas
• Akral hangat (+)/(+), sianosis (-)/(-), CRT <2 detik / <2 detik, edema (-)/(-)
Status neurologis
• GCS E4M6V5
• Pupil bulat isokor diameter 3 mm/3 mm
• Tanda Rangsang Meningeal
• Kaku kuduk :-
• Laseque : >70 °/>70°
•
• Kernig : >135 °/>135°
• Brudzinski I : -/-
• Brudzinski II : -/-
• Nervus Kranialis
• Kanan Kiri
• N. I TVD TVD
•
• N. II
• Ascies Visus TVD TVD
• Visus Campus TVD TVD
• Melihat Warna TVD TVD
• Funduskopi Tidak dilakukan
• N. III, IV, VI
• Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
• Pergerakan bola mata
• - Ke nasal TVD TVD
• - Ke temporal TVD TVD
• - Ke nasal atas TVD TVD
• - Ke nasal bawah TVD TVD
• - Ke temporal atas TVD TVD
• - Ke temporal bawah TVD TVD
 • Eksoftalmus (-) (-)
• Nistagmus (-) (-)
• Pupil Isokor Isokor
• Bentuk Bulat Bulat
• Refleks cahaya langsung (+) (+)
• Refleks cahaya tidak langsung (+) (+)
• Konvergensi TVD TVD
• N. V
• Cabang Sensorik
• - Oftalmika TVD TVD
• - Maxilla TVD TVD
• - Mandibula TVD TVD
• N. VII
• Motorik orbitofrontal Kesan tidak ada paresis
• Motorik orbicularis orbita Kesan tidak ada paresis
• Motorik orbicularis oris Kesan paresis dextra sentral
• Pengecap lidah Tidak dilakukan
• Kesan paresis N.VII sentral dextra
• N. VIII
• Nistagmus (-) (-)
• Tes gesekan jari TVD TVD
• N. IX, X
• Uvula TVD TVD
• Arcus faring TVD TVD
• Palatum molle TVD TVD
• N.XI
• Angkat bahu Tidak dilakukan
• Menoleh Tidak dilakukan
• N.XII
• Saat statis tidak ada deviasi
• Menjulurkan lidah TVD TVD
• Atrofi (-) (-)
• Fasikulasi (-) (-)
• Tremor (-) (-)
• Kesan tidak ada paresis N.XII
• Refleks Fisiologis
• Refleks biseps +2 +2
• Refleks triseps +2 +2
• Refleks patella +2 +2
• Refleks achilles +2 +2
• Refleks Patologis
• Babinski (+) (-)
• Chaddock (-) (-)
• Oppenheim (-) (-)
• Gordon (-) (-)
• Gonda (-) (-)
• Schaeffer (-) (-)
• Klonus patella (-) (-)
• Klonus ankle (-) (-)
• Sistem Motorik
• Kesan hemiparesis dextra UMN
• Fungsi Otonom
• Miksi : Baik on DC
• Defekasi : Baik
• Sekresi keringat : Baik
Pemeriksaan penunjang
Fungsi Hati
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
SGOT 35 0-34 U/l
Hematologi
SGPT 54 0-4- U/l
Hemaglobin 16,0 12,2-17,3 g/dl
Profil Lipid
Hematokrit 47 40-52 %
Trigliserida 121 <150 mg/dl
Trombosit 259.000 150.000-440.000 /ul
Kolesterol total 158 <200 mg/dl
Leukosit 7.700 3.800-10.600 /ul
Kolesterol HDL 40 30-64 mg/dl
LED 56.0 0-10.0 mm
Kolesterol LDL Direk 110 <130 mg/dl
Fungsi Ginjal
Urinalisa
Ureum 29 15-45 mg/dl
Urobilinogen 1.0 <1.0 E.U./dl
Creatinin 0,99 0,7-1,4 mg/dl
Albumin Positif 1 Negatif
Asam urat darah 6.9 <7.0 mg/dl
Berat Jenis 1.020 1.005-1.030
Gula Darah
Bilirubin Negatif Negatif
Gula Darah Sewaktu 150 70-140 mg/dl
Nitrit Negatif Negatif
Gula Darah Pusasa 134 80-100 mg/dl
pH 7.0 4.8-7.4
Gula Darah 2 jamm 207 80-145 mg/dl
Lekosit Positif 2 Negatif
PP
Darah/HB Positif 3 Negatif
Elektrolit
Glukosa Negatif Negatif
Natrium 139 135-147 mmol/L
urin/Reduksi
Kalium 4,40 3,50-5,00 mmol/L
Warna Kuning Kuning
Klorida 94 96-108 mmol/L
 Sedimen Urin
Epitel 14,8 <= 5.7 /ul
Lekosit 170.9 <= 9.2 /ul
Eritrosit 9.160.5 <= 13.1 /ul
Silinder Negatif Negatif
Kristal Negatif Negatif
Bakteri 211.4 <= 11.4 /ul
Imuno Serologi
Anti-Toxoplasma IgG Positif Negatif
Anti-Toxoplasma IgM Negatif Negatif
Gene Xpert MTB
MTB Not detected
Skrining HIV
Rapit Test SD Reaktif Non reaktif
Rapid Test Oncoprobe Reaktif Non reaktif
ELISA Reaktif Non reaktif
Ct scan
• Kesan :
• Tampak area hipodens luas berbentuk finger like di lobus
frontotemporoparietooksipital kanan-kiri
• Diferensiasi white dan grey ,atter mulai suram
• Sulci-sulci cerebri tampak menyempit dengan gyrus
mendatar
• Garis midline ditengah
• Ventrikel lateralis kanan-kiri tampak menyempit
• Ventrikwl III, IV, dan system sisterna tidak melebar/sempit
• Infratentorial tidak tampak lesi hipo/hiperdens pada
pons/cerebellum dan CPA
• Tidak tampak perlebungan pada sinus paranasal
• Pneumatisasi mastoid air cells kanan-kiri baik
• Tulang-tulang intak.
Thorax
• Kesan :
• Jantung kesan tidak membesar,
Aorta baik
• Paru
• Hilus dikedua paru tidak menebal
• Corakan bronkovaskular dikedua
paru baik
• Tidak tampak infiltrate dikedua paru
• Sinus kostofrenikus kanan-kiri baik
Resume
• Tn. A 49 tahun datang dengan keluhan kejang sejak 2 jam SMRS, pasien mengalami
kejang sebanyak tiga kali. Keluhan disertai nyeri kepala hebat, mual muntah, lemah
pada anggota gerak sebelelah kanan sehingga sulit berjalan, pasien juga sulit diajak
komunikasi dan kesadaran menurun. Pasien dengan HIV (+), pada pemeriksaan fisik
didapatkan GCS E3M6V afasia, kesan paresis N.VII sentral dextra, kesan hemipareses
dextra. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan kesadaran dengan GCS E3M6Vafasia
dengan kesan paresis N. VII sentral dekstra, motoric kesan hemiparese dekstra,
babinsky (+/-). Dengan pemeriksaan penunjaang Anti-Toxoplasama IgG (+), skrining
HIV reaktif. Hasil CT scan menunjukkan tampak area hipodens luas berbentuk finger like
di lobus frontotempoparietaloksipital kanan-kiri, sulci-sulci cerebri tampak menyempit,
ventrikel lateralis kanan-kiri tampak menyempit.
Diagnosis
• Diagnosis klinis : Penurunan kesadaran, Hemiparese dextra UMN, paresis nervus
VII sentral dextra
• Diagnosis Etiologi : Infeksi
• Diagnosis Topis : Frontotemporoparietooksipital
• Diagnosis Patologis : Multifokal ensefalitis,
• Diagnosis Kerja :
• Penurunan kesadaran ec toksoplasma ensefalitis
• Diabetes Melitus Tipe II
• HIV belum ARV
Tatalaksana
• Medikamentosa
• IVFD NaCl 0,9% 500cc/12 jam
• Paracetamol 1x 1gr IV
• Dexamethason 2 x 5mg IV
• Pirimetamin 3x25 mg po
• Asam Folat 1x10 mg po
• Phenytoin 3x100 mg po
• RHZES
• Non-Medikamentosa
• Head up 30 derajat
• O2 nasal kanul 4lpm
• Miring kanan-miring kiri
• Konsultasi penyakit dalam
• Konsultasi rehabilitasi medik
• Konsultasi spesialis paru
Rencana
• Rencana Diagnostik
• CT scan kontras
• Pemeriksaan CD4
• IgG anti toxoplasma aviditas
Prognosis
• Ad vitam : Dubia ad bonam
• Ad functionam : Dubia ad malam
• Ad sanationam : Dubia ad malam
TINJAUAN PUSTAKA
• Otak menerima suplai arteri dari dua pasang
pembuluh darah yaitu Arteri vertebralis dan Arteri
carotis interna yang saling berhubungan membentuk
circulus arteriosus willisi
• Pada otak besar, arteri yang paing berperan adalah
arteri serebri anterior, arteri serebri media, dan arteri
serebri posterior.
• Arteri serebri anterior mensuplai area sensorik dan
motori
• Anteri serebri media mensuplai area motorik dan
sensorik homonkulus daerah lengan, tangan, dan
muka. Arteri serebri posterior mensuplai lobus oksipital
dan sebagian batang otakk, terutama mengenai
daerah kaki.
Definisi
• Ensefalitis adalah suaturadang pada jaringan otak yang dapat disebabkan oleh
bakteri, virus jamur dan protozoa.
• Ensefalitis dalam dua bentuk yaitu primer dan sekunder. Ensefalitis primer melibatkan
infeksi virus langsung dari otak dan sumsum tulang belakang. Sedangkan ensefalitis
sekunder, infeksi virus pertama terjadi di tempat lain di tubuh dan kemudian ke otak.
Epidemiologi
• Di indonesia, Meningitis/Ensefalitis merupakan kematia pada semua umur dengan
urutan ke-17 dengan presentase 0,8% setelah malaria. Meningitis/Ensefalitis merupakan
penyakit menular pada semua umur dengan presentase 3,2 %. Sedangkan proporsi
Meningitis/ensefalitis merupakan penyebab kematian bayi pada umur 29 hari-11 bulan
dengan urutan ketiga yaitu dengan presentase 9,3% setelah diare 31,4% dan
pneumoni 23,8%. Proporsi Meningitis/Ensefalitis penyebab kematian pada umur 1-4
tahun yaitu 8,8% dan merupakan rutan ke-4 setelah Necroticans Entero Colitis (NEC)
yaitu 10,7%.
Etiologi
• Ensefalitis disebabkan oleh bakteri, virus, parasit, fungi dan riketsia. Penyebab yang
tersering adalah virus.
• Ensefalitis juga dapat disebabkan oleh invasi langsung cairan serebrospinal selama
fungsi lumbal
• bahwa virus Ensefalitis berkembang biak dari sel hidup yaitu di dalam nukelus dan
sitoplasma seperti babi, kuda, gigitan nyamuk dan lain-lain
Klasifikasi
• A. Ensefalitis Supurativa
• Bakteri penyebab ensefalitis supurativa adalah : staphylococcus aureus,
Streptococcus, E. Coli dan M. Tuberculosa.
• Manifestasi klinis : secara umum gejala berupa trias Ensefalitis yaitu demam, kejang
dan penurunan kesadaran. Bila berkembang menjadi abses serebri akan timbul
gejala-gejala infeksi umum, tanda-tanda meningkatnya tekanan intrakranial yaitu
nyeri kepala yang kronik dan progersif, muntah, penglihatan kabur, kejang, kesadaran
menurun. Pada pemeriksaan mungkin terdapat edema papil. Tanda-tanda defisit
neurologis tergantug pada lokasi dan luas abses.
Klasifikasi
• B. Ensefalitis Sifilis
• Disebabkan oleh Treponema pallidum. Gejala Ensefalitis sifilis terdiri dari dua bagian :
• Gejala-gejala neurologis, kejang-kejang yang datang dalam serangan-serangan,
afasia, apraksia, hemianopsia, penurunan kesadaran, sering dijumpai pupil Agryll-
Robertson, nervus opticus dapat mengalami atrofi. Pada stadium akir timbul
gangguan-gangguan motorik yang progresif.
• Gejala-gejala mental, timbulnya proses dimensia yang progresif, intelgensia yang
mundur perlahan-lahan yang mulanya tampak pada kurang efektis kerja, daya
konsentrasi mundurm, daya ingat berkurang, daya pengkajian terganggu.
Klasifikasi
• Ensefalitis Virus
• Virus yang dapat menyebabkan radang otak pada manusia.
• Virus RNA
• Paramikso virus : virus yang menyebabkan parotitis, morbili
• Rabdovirus : virus rabies
• Tugavirus : virs rubella flavivirus (virus Ensefalitis jepang B, virus dengue).
• Picornavirus : enterovirus (virus polio, cockscakie A dan B, echovirus)
• Arenavirus : virus koriomeningitis limfositoriab.
• Virus DNA
• Herpes Virus : herpes zoster-varisella, herpes simpleks, sitomegali virus, virus Epstein – barr
• Poxvirus : variola, vaksinia
• Rekrovirus : AIDS
• Manifestasi klinis: dimulai dengan demam, nyeri kepala, vertigo, nyeri badan, nausea,
penurunan kesadaran, timbul serangan kejang-kejang, kaku kuduk, hemiparesis dan paralysis
bulbaris.
Klasifikasi
• Ensefalitis karena parasit
• Malaria serebral
• Plasmodium falsifarum penyebab terjadinya malaria serebral. Gejala-gejala yang timbul : demam
tinggi, kesadaran menurun hingga koma, kelainan neurologik tergantung pada lokasi kerusakan-
kerusakan.
• Toxoplasmosis
• Toxoplasma gondii pada orang dewasa biasanya tidak menimbulkan gejala, kecuali dalam
keadaan dengan daya imunitas menurun. Didalam tubuh manusia parasit ini dapat bertahan dalam
bentuk kista terutama di otot dan jaringan otak.
• Amebiasis
• Amuba genus Naegleria dapat masuk ke tubuh melaului hidung ketika berenang di air yang terinfeksi
dan kemudian menimbulkan meningoensefalitis akut. Gejalanya adalah demam akut, nausea,
muntah, nyeri kepala, kaku kuduk dan kesadaran menurun.
• Sisteserkosis
• Gejalan neurologik yang timbul tergantung pada lokasi kerusakan.
Klasifikasi
• Ensefalitis karena Fungi (jamur)
• Fungus yang dapat menyebabkan radang antara lain : candida albicans, Cryptococcus
neoformans, Coccidiodis, Aspergillus, Fumagatus dan Mucor mycosis. Gambaran yang
ditimbulkan infeksi fungi pada sistem saraf pusat ialah Meningo-ensefalitis purulentas. Faktor
yang memudahkan timbulnya infeksi adalah daya imunitas yang menurun.
• Riketsiosis Serebri
• Riketsia dapat masuk ke dalam tubuh melalui gigitan kutu dan dapat menyebabkan Ensefalitis.
Gejalanya ialah nyeri kepala, demam, sukar tidur, kemudian kesadaran menurun. Gejala
neurologik menunjukkan lesi yang tersebar
Tatalaksana
• Mengatasi kejang adalah tindakan vital, karena kejang pada Ensefalitis biasanya
berat. Pemberian Fenobarbital 5-8 mg/kgBB/24 jam. Jika kejang sering terjadi, perlu
diberikan Diazepam (0,1-0,2 mg/kgBB) IV, dalam bentuk infus selama 3 menit.
• Memperbaiki homeostatis, dengan infus cairan D5 - 1/2 S atau D5 - 1/4 S (tergantung
umur) dan pemberian oksigen.
• Mengurangi edema serebri serta mengurangi akibat yang ditimbulkan oleh anoksia
serebri dengan Deksametason 0,15-1,0 mg/kgBB/hari i.v dibagi dalam 3 dosis.
• Toxoplasma gondii : pirimetamin lebih baik ditambah sulfadiazine atau klindamisin
sangat dianjurkan. Sulfametoksazol trimethroprim dan pirimetamin lebih baik ditambah
atovakuon, klaritromisin, azitromisin atau dapson sebagai alternative
• simptomatisnya bias diberikan oksigen, nutrisi baik enteral maupun parenteral,
analgetik danantipiretik :parasetamol 10 mg/kgbb/dosis, antikonvulsi: diazepam atau
fenitoin. Bias dilakukan fisioterapi atau rehabilitasi setelah penderita sembuh. Makan
makanan tinggi kalori tinggi protein sebagai terpai diet.