LAPORAN KASUS

Seorang Perempuan Usia

62 Tahun dengan
CHF dan Cholelithiasis

Sandrarizka Yuvike Limita

H3A019002
STATUS
PASIEN
A. IDENTITAS PENDERITA

• Nama : Ny. S
• Umur : 62 Tahun
• Alamat : Gergaji Pelem V/ RT 1/6,
Semarang
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Pensiunan
• Status : Menikah
• No. RM : 54-91-20
• Tanggal masuk : 17 Desember 2019
• Tanggal keluar : 20 Desember 2019
• Tanggal periksa : 19 Desember 2019
B. ANAMNESIS
• Anamnesis dilakukan di Bangsal Ismail 2, tanggal 19 Desember
2019 pukul 19.00 WIB secara autoanamnesis.
• Keluhan Utama : Sesak nafas
• Riwayat Penyakit Sekarang :
• Pasien datang ke IGD RS Roemani dengan keluhan sesak nafas
sejak ± 5 hari SMRS. Sesak dirasakan saat aktivitas ringan ketika
berjalan. Awal mula, sesak dirasakan hilang timbul.
• Pasien mengatakan bahwa 5 hari SMRS, pasien sudah datang ke
IGD Roemani dengan keluhan nyeri ulu hati dan sedikit sesak, di
IGD Roemani di beri obat suntik dan sembuh. 2 hari SMRS pasien
datang kembali ke IGD Roemani dengan keluhan yang sama, di beri
obat minum dan boleh pulang. 1 hari SMRS obat yang diberikan
habis dan pasien merasa sesak secara terus menerus, tidak ada
faktor yang memperingan dan memperberat sesak. Kemudian
dibawa ke IGD RS Roemani.
• Selain sesak, pasien juga merasakan mual (+), nyeri ulu hati (+),
keringat dingin (+), lemas (+), dan sedikit bengkak pada kedua kaki
(+), muntah (-), berdebar-debar (-), nyeri dada (-), batuk (-). BAB dan
BAK normal tidak ada keluhan.
• Riwayat Penyakit Dahulu

• Riwayat keluhan serupa : diakui (bulan Juli 2019)

• Riwayat hipertensi : diakui, tidak terkontrol

• Riwayat penyakit jantung : diakui (bulan Juli 2019)

• Riwayat penyakit paru : disangkal

• Riwayat penyakit ginjal : disangkal

• Riwayat asma : disangkal

• Riwayat DM : disangkal

• Riwayat penyakit maag : disangkal

• Riwayat kolesterol : disangkal

• Riwayat batu empedu : disangkal

• Riwayat alergi : disangkal

• Riwayat Penyakit Keluarga

• Riwayat sakit serupa : diakui (bulan Juli 2019)

• Riwayat hipertensi : disangkal

• Riwayat penyakit jantung : disangkal

• Riwayat penyakit ginjal : disangkal

• Riwayat asma : disangkal

• Riwayat DM : disangkal

• Riwayat kolesterol : disangkal

• Riwayat alergi : disangkal

• Riwayat Kebiasaan
 Kebiasaan olahraga : jarang
 Kebiasaan konsumsi santan dan gorengan : diakui
 Kebiasaan konsumsi makanan asin : jarang
 Kebiasaan bergadang : diakui
 Kebiasaan mengkonsumsi kopi : disangkal
 Kebiasan merokok aktif : disangkal

• Riwayat sosial ekonomi

• Pasien adalah seorang pensiunan, tinggal bersama anaknya,

Pembayaran menggunakan BPJS. Kesan ekonomi cukup.
 C. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan di Bangsal Ismail 2, tanggal 19
Desember 2019 pukul 19.00 WIB
• Keadaan Umum : Baik
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4M6V5 = 15
• Vital sign : TD:121//79 mmHg
Nadi : 60 x/menit, reguler
RR : 20 x/menit
T : 36,5C (axiler)
• TB : 155 cm
• BB : 53 kg
• IMT : 22 kg/m2 (normoweight)
• Kepala : Mesocephal(+)

• Mata : sklera ikterik (-), konjungtiva anemis (-)

• Mulut : Sianosis (-), lidah kotor (-)

• Kulit : Hipopigmentasi(-), hiperpigmentasi (-)

• Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-),deviasi

trakea (-), penggunaan otot bantu pernafasan

strenocleidomastoideus (-)
Thoraks
• Jantung
• Inspeksi : Ictus codis tidak tampak
• Palpasi : Kuat angkat (-), pulsus epigastrium(-),
pulsus parasternal(-), thrill(-), sternal lift(-)
• Perkusi
• Atas jantung : ICS II linea parasternal sinistra
• Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
• Kiri bawah jantung : ICS VI, linea axilaris

• Kanan bawah jantung : ICS V linea parasternalis dextra

• Auskultasi : Suara jantung I dan II Irreguler,bising (-)

terdengar suara jantung III
PULMO DEXTRA SINISTRA
Depan
1. Inspeksi
Bentuk dada Datar Datar
Hemitorax Simetris statis dinamis Simetris statis dinamis
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem fremitus (+) normal,Kanan = kiri (+) normal, Kanan = kiri
3. Perkusi Sonor seluruh lapang paru sonor seluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
 Wheezing - -
 Ronki kering - -
 Ronki basah - -
 Stridor - -
Belakang
1. Inspeksi
Warna Sama dengan kulit sekitar Sama dengan kulit sekitar
2. Palpasi
Nyeri tekan (-) (-)
Stem Fremitus Tidak ada pengerasan dan Tidak ada pengerasan dan
pelemahan pelemahan
3. Perkusi
Lapang paru sonor seluruh lapang paru sonor seluruh lapang paru
4. Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
 Ronki kering - -
 Ronki basah - -
Abdomen

• Inspeksi : cembung, warna sama dengan sekitar,

massa (-), sikatrik (-), spider nevi (-)

• Auskultasi : bising usus (+) normal, 15x/menit

• Perkusi : tympani (+) pekak sisi (+), Pekak alih (-)

• Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), Hepar dan Lien

tidak teraba, undulasi (-), nyeri ketok ginjal (-)

Ekstremitas

Superior Inferior
Akral dingin (-/-) (-/-)

Udem (-/-) (+/+)

Sianosis (-/-) (-/-)

Capillary refill <2”/<2” <2”/<2”

Ulkus (-/-) (-/-)

 D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Pemeriksaan EKG 17 Desember 2019

• Irama : Sinus reguler

• Frekuensi : 100x/menit

• Axis : defleksi positif lead 1 dan AVF

defleksi negatif (LAD)

• Zona transisi : V5 – V6

• Gel P : P mitral (-), P pulmonal (-)

• Interval PR : normal < 4 kk

• Komp. QRS : durasi 2 kk (0.08 s)

S persisten di V1-V6: LVH

• Gel Q : tidak terdapat Q patologis

• Segmen ST : ST depresi

• Gel T : T normal, T tall (-)

Kesan : Irama sinus, frekuensi 100x/menit,

axis deviasi ke kiri, zona transisi di v5 dan v6,

LVH
• Pemeriksaan X-Foto Thorax posisi AP (17 Desember 2019)

Interpretasi:

• Cor : CTR 72% (membesar),

elongasio aorta

• Pulmo :

Corakan vasculer meningkat

• Diaphragma setinggi costa X

Dextra-Sinistra

• Sinus costoprhenicus lancip

Kesan

• Cor : Cardiomegali (LVH)

• Pulmo: Bronkhitis
• Pemeriksaan Ekokardiografi (17 Desember 2019)
Interpretasi: Kesan:
• Dimensi ruang jantung dilatasi ke 4 ruang • Dilatasi ke 4 ruang
jantung
jantung
• IAS dan IVS intak, efusi (-), thrombus (-)
• Fungsi sistolik global LV
• Fungsi systolic global LV turun, LVEF turun, RWMA (+)
21% (terch)
• Disfungsi diastolik grade
• Hipokinetik basal septal-inferior, mid II
apiko inferior
• Fungsi diastolic LV menurun, E/A >1 • Fungsi systolic RV
(pseudonormal) normal

• Fungsi sistolik RV normal, TAPSE 19mm • MR mild

• Katup katup :
• AoV : 3 cuspis, kalsifikasi (-), AS (-), AR (-)
• MV : MR mild, MS (-)
• TV : TR (-)
• PV : PR (-), PH (-)
• Pemeriksaan Laboratorium

Darah Lengkap (17 Desember 2019)

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

HEMATOLOGI
Darah lengkap:
Hemoglobin 13.3 g/dL 11.7-15.5

Leukosit 8800 /mm3 3600-11000

Hematokrit 41.3 % 35-47

Trombosit 219000 /mm3 150000-440000

Eritrosit 4.99 juta/mm3 3.8-5.2

MCV 83.0 fl 80-100

MCH 26.6 pg 26-32
MCHC 32.2 g/dL 32-36
RDW 15.4 % 11.5-14.5
MPV 9.0 fL 7.0-11.0
Hitung Jenis (diff):
Eosinofil 3.7 % 2-4
Basofil 0.4 % 0-1
Neutrofil 53.9 % 50-70
Limfosit 37.1 % 25-40
Monosit 4.9 % 2-8

LED - mm/jam 0-20

KIMIA KLINIK:

Glukosa sewaktu H 159 mg/dL 75-140

Ureum 28 mg/dL 10-50

Creatinin H 1.1 mg/dL 0.45-0.75

Asam Urat H 7.8 mg/dL 2-7

Kolesterol Total 155 mg/dL <200

Trigliserida 71 mg/dL 70-140

HDL-Kolesterol 46 mg/dL 37-92

LDL-Kolesterol 95 mg/dL <130

SGOT H 76 U/L 0-35

SGPT H 40 U/L 0-35

Kalium 4.8 mEq/L 3.5-5.0

Natrium 137 mEq/L 135-147

Chlorida 105 mEq/L 95-105

Calcium L 8.2 mg/dL 8.8-10.2
Chlorida 105 mEq/L 95-105
Calcium L 8.2 mg/dL 8.8-10.2
• Tes Urine (18 Desember 2019)
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Urine Lengkap
Makroskopis:
Warna Kuning muda Kuning

Kekeruhan Agak keruh Jernih

Berat Jenis 1.010 1.003-1.025
pH 6 5.8-7.4
Protein Negatif Negatif
Reduksi Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Blood Positif 2+ Negatif
Nitrit Positif Negatif
Lekositesterase Positif 1+ Negatif
Mikroskopis:
Epitel Squamous 2-5 /LPK 5-15

Leukosit 3-7 /LPB 1-4

Eritrosit 8-15 /LPB 0-1
Kristal Negatif /LPB Negatif
Bakteri Positif 2+ Negatif
Silinder Negatif /LPK Negatif
Lain-Lain Negatif
• Pemeriksaan USG Abdomen (19 Desember 2019)
Pembacaan USG:

• Hepar :Tak membesar, permukaan regular, echogenitas normal syst

porta & ductus biliaris tak melebar nodul (-)

• Vesica fellea : bentuk tak membesar, dinding tak menebal, tampak batu

multiple ukuran terbesar 1.32 cm

• Pancreas : bentuk normal, echostruktur normal, kalsifikasi (-)

• Aorta : tak melebar, tak tampak pembesaran kelenjar limfe paraaorta

• Lien : tak membesar, homogen, nodul (-)

• Ren dextra : tak membesar, parenkim ekogenitas meningkat, PCS tak

melebar tak tampak batu

• Ren Sinistra : tak membesar, parenkim ekogenitas meningkat, PCS tak

melebar, tak tampak batu

• Vesika Urinaria : mukosa tak menebal, tak tampak batu.

• Adneksa : tak membesar, tak tammpak nodul

Kesan:

• Cholelithiasis multiple ukuran terbesar 1.32cm

• Tak tampak batu, bendungan maupun inflamasi pada tractus urinarius

• Tak tampak kelainan pada organ intraabdomen lainnya secara pemeriksaan usg
E. DIAGNOSIS
• CHF NYHA IV

• Cholelithiasis
F. PENATALAKSANAAN
1. CHF NYHA IV
Non Medika mentosa
• Bed rest
• Membatasi asupan cairan, max 2 gelas/hari
• Memberikan edukasi kepada pasien untuk menampung urin
24 jam
• Makan dari menu yang disediakan Rumah Sakit,
mengurangi makan makanan berlemak
• Menjelaskan kepada pasien bahwa penyakit jantung harus
memerlukan kontrol dan pengobatan rutin.
• Menjelaskan pada pasien jika setelah pulang dari RS
disarankan untuk memulai berolahraga
Medikamentosa

• Kanul nasal oksigen 3 L/menit

• Infus RL 10 tpm

• Inj. Furosemide 20 mg 2x1 amp i.v

• Spironolacton 25 mg 1x1 tab P.O

• Isosorbide dinitrate 5 mg 3x1 tab P.O

• Acetylsalicylic Acid 80 mg 1x1 tab P.O

• Bisoprolol 1x 1.25 mg tab P.O

2. Cholelithiasis
Non Medika mentosa

• Istirahat

• Makan-makanan yang disediakan Rumah Sakit,

mengurangi konsumsi makanan berlemak dan
bersantan

• Menjelaskan pada pasien jika setelah pulang dari RS

disarankan untuk memulai berolahraga

Medika mentosa

• Asam ursodeoksikolat 250mg 2x1 caps

G. FOLLOW UP
Tanggal S O A P

 Diet Lunak
 Kanul nasal oksigen 3 L/menit
 Infus RL 10 tpm
 Inj. Furosemide 20 mg 2x1 amp i.v
 Spironolacton 25 mg 1x1 tab P.O
 Isosorbide dinitrate 5 mg 3x1 tab
KU: Tampak sesak
P.O
Kesadaran Compos Mentis
17 Desember  Acetylsalicylic Acid 80 mg 1x1 tab
sesak nafas TD: 142/97 mmHg CHF
2019 P.O
N: 105x/menit
 Bisoprolol 1x 1.25 mg tab P.O
RR: 28x/menit
 Cek Lab (darah/urin rutin, GDS,
SGOT, SGPT, cholesterol total,
HDL, LDL, TG, Ureum, Kreatinin,
Asam urat, Na, K, Ca)
 Rencana Echokardiografi

 Kanul nasal oksigen 2 L/menit

 Infus RL 10 tpm
 Spironolacton 25 mg 1x1 tab P.O
KU: Baik
 Isosorbide dinitrate 5 mg 3x1 tab
Kesadaran Compos Mentis
18 Desember sesak nafas P.O
TD: 120/80 mmHg CHF
2019 berkurang  Acetylsalicylic Acid 80 mg 1x1 tab
N: 68x/menit
P.O
RR: 20x/menit
 Bisoprolol 1x 1.25 mg tab P.O
 STOP Inj. Furosemide
 DC aff
19 Tidak Sesak, KU : baik CHF  Infus RL 10 tpm
Desember Sedikit Kesadaran Compos Men  Spironolacton 25 mg 1x1 tab
2019 Mual TD: 121/79 mmHg P.O
N : 60 x/menit  Isosorbide dinitrate 5 mg 3x1
RR : 20 x /menit tab P.O
S : 36,5oC  Bisoprolol 1x 1.25 mg tab P.O
Kesimpulan Echo:  Allopurinol 100 mg 1x1 tab
Dilatasi ke 4 ruang jantung, P.O
Fungsi sistolik global LV  STOP Acetylsalicylic Acid
turun, RWMA (+), Disfungsi  Rencana USG Abdomen
diastolik grade II, Fungsi
systolic RV normal, MR
mild

20 Perbaikan KU : baik CHF,  Boleh pulang

Desember TD: 125/77 mmHg cholelithi  Obat pulang:
2019 N : 61 x/menit asis  Spironolacton 25 mg 1x1 tab P.O
RR : 20 x /menit  Furosemide 40mg 1x1 tab P.O
S : 36oC  Isosorbide dinitrate 5 mg 3x1 tab
Kesan USG Abdomen: P.O
Cholelithiasis multiple ukuran  Bisoprolol 1x 1.25 mg tab P.O
terbesar 1.32cm  Allopurinol 100 mg 1x1 tab P.O
 Ramipril 2,5 mg 1x1 tab P.O
 Asam ursodeoksikolat 250mg
2x1 caps P.O
H. PROGNOSIS

1. CHF

• Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

• Quo ad Sanam : Dubia ad malam

• Quo ad Fungsionam : Dubia ad malam

2. Cholelithiasis

• Quo ad Vitam : Dubia ad bonam

• Quo ad Sanam : Dubia ad bonam

• Quo ad Fungsionam : Dubia ad bonam

TINJAUAN
PUSTAKA
Congestive Heart Failure
(CHF)
• Definisi
Heart failure (HF) atau gagal jantung adalah suatu
sindroma klinis kompleks, yang didasari oleh
ketidakmampuan jantung untuk memompakan darah
ke seluruh jaringan tubuh secara adekuat, akibat
adanya gangguan struktural dan fungsional dari
jantung. Pasien dengan HF harus memenuhi kriteria
sebagai berikut:
 Gejala-gejala (symptoms) dari HF berupa sesak nafas yang
spesifik pada saat istirahat atau saat beraktivitas dan atau
rasa lelah, tidak bertenaga.
 Tanda-tanda (sign) dari HF berupa retensi air seperti
kongesti paru, edema tungkai.
 Dan objektif, ditemukannya abnormalitas, dari struktur dan
fungsional
Etiologi
Etiologi
 Klasifikasi
• Klasifikasi gagal jantung dari NYHA (New York Heart Association) :
• Class I:Penderita penyakit jantung tanpa limitasi aktivitas fisik.
Aktivitas fisik sehari-hari tidak menimbulkan sesak napas atau
kelelahan.
• Class II:Penderita penyakit jantung disertai sedikit limitasi dari
aktivitas fisik. Saat istirahat tidak ada keluhan. Aktivitas sehari-hari
menimbulkan sesak napas atau kelelahan.
• ClassIII: Penderita penyakit jantung disertai limitasi aktivitas fisik yang
nyata. Saat istirahat tidak ada keluhan.Aktivitas fisik yang lebih ringan
dari aktivitas sehari-hari sudah menimbulkan sesak atau kelelahan.
• Class IV: Penderita gagal jantung yang tak mampu melakukan setiap
aktivitas fisik tanpa menimbulkan keluhan. Gejala-gejala gagal jantung
bahkan mungkin sudah Nampak saat istirahat. Setiap aktivitas fisik
akan menambah beratnya keluhan.
Klasifikasi
• Klasifikasi Heart failure menurut ESC 2016
Manifestasi
Diagnosis
Diagnosis: gambaran EKG
Diagnosis: gambaran X foto thorax
Diagnosis: Abnormalitas lab
 Diagnosis: Echokardiografi
• Istilah ekokardiograf digunakan untuk semua teknik pencitraan
ultrasound jantung termasuk pulsed and continuous wave Doppler,
colour Doppler dan tissue Doppler imaging (TDI). Konfirmasi
diagnosis gagal jantung dan/atau disfungsi jantung dengan
pemeriksaan ekokardiografi adalah keharusan dan dilakukan
secepatnya pada pasien dengan dugaan gagal jantung. Pengukuran
fungsi ventrikel untuk membedakan antara pasien disfungsi sistolik
dengan pasien dengan fungsi sistolik normal adalah fraksi ejeksi
ventrikel kiri (normal > 45 - 50%).
Tatalaksana
Dosis obat yang dipakai
Dosis obat yang dipakai
Dosis obat yang dipakai
Cholelithiasis
Definisi
• Kolelitiasis adalah massa inorganik yang
terbentuk di dalam kandung empedu,
yang dapat ditemukan di dalam kandung
empedu atau saluran empedu, atau pada
kedua-duanya.
Faktor Resiko
• Jenis Kelamin
• Usia
• Berat badan (BMI)
• Makanan
• Riwayat keluarga
• Aktifitas fisik
Klasifikasi Batu
• Batu kolesterol
Merupakan jenis batu terbanyak dan
mengandung lebih dari 50% kolesterol, sisanya
adalalah kalsium karbonat, fosfat, bilirubinat,
fosfolipid, glikoprotein dan mukopolisakartida.
Berbentuk bulat atau oval dengan permukaan yang
halus atau sedikit granuler, berwarna kuning pucat
dengan bagian inti yang lebih gelap.
• Batu pigmen
Batu pigmen merupakan 10% dari total jenis baru
empedu yang mengandung <30% kolesterol.
1. Batu pigmen coklat
Lapisan coklat mengandung garam bilirubinat
sedangkan lapisan coklat muda mengandung kalsium
palmitat dan stearat. Batu pigmen cokelat sering
terbentuk akibat adanya faktor stasis dan infeksi saluran
empedu.
2. Batu pigmen hitam
Komponen utamanya adalah kalsium bilirubinat
dengan jalinan musin glikoprotein-garam kalsium.
Garam kalsiumnya dapat beruta kalsium karbonat
atau kalsium non karbonat. Intinya mengandung
belerang dan tembaga dalam kadar yang tinggi.Batu
pigmen hitam adalah tipe batu yang banyak ditemukan
pada pasien dengan hemolisis kronik atau sirosis hepar.
• Batu Campuran

Batu campuran antara kolesterol dan pigmen dimana

mengandung 30-50% kolesterol.
DIAGNOSIS
• Manifestasi Klinis
 Asimptomatik (adanya batu empedu tanpa gejala)
 Simptomatik (kolik bilier)
 Kompleks (Adanya demam atau menggigil yang menyertai
kolik bilier biasanya menunjukkan komplikasi kolesistitis,
koledokolitiasis, serta kolangitis).
• Pemeriksaan Fisik
− Nyeritekan dengan punktum maksimum didaerah letak
anatomi kandung empedu
− Tandamurphy positif apabila nyeri tekan bertambah
sewaktu penderita menarik napas panjang
• Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
 Hitung sel darah lengkap
 Urinalisis

 Pemeriksaan feses
 Tes fungsi hepar
 Kadar amilase serta lipase serum
2. Pemeriksaan Radiologis
 Ultrasonography (USG).
 Computed tomography [CT]
 Cholescintigraphy

 Magnetic nesonance cholangiography [MRCP]

 Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography
[MRCP]
 Endoscopic ultrasound [EUS]
 Foto polos abdomen
DIAGNOSIS BANDING
• Kosistitis
• Kolangitis
• Hepatitis
• Pankreatitis
• Appendisitis
PENATALAKSANAAN
• Terapi Operatif
 Kolesistektomi laparaskopi
 Kolesistektomi terbuka
• TerapiNon-operatif
 Terapi disolusi oral.
Ursodiol dan chenodiol
 Shock wave lithotripsy