BED SITE TEACHING

KIKI TAZKIYATUN NAFSI BESTARI 12100118517

 
 
PRESEPTOR:
DR. APEN AFGANI RIDWAN SP.PD., M.KES

SMF ILMU PENYAKIT DALAM

RSUD AL- IHSAN
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS
ISLAM BANDUNG
2020
Identitas Pasien
◦ Nama : Tn. T
◦ Jenis Kelamin : Laki-laki
◦ Usia : 68 tahun
◦ Alamat : Kp. Mangga Dua
◦ Pendidikan : SMA
◦ Agama : Islam
◦ Pekerjaan : Tidak bekerja
◦ Status : Menikah
◦ Masuk Rumah Sakit : 15 Februari 2020
◦ Tanggal Pemeriksaan : 17 Februari 2020
Anamnesis
Keluhan Utama:
◦ Sesak nafas

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dengan keluhan sesak napas dengan suara mengi yang sudah menahun.
Awalnya gejala hanya hilang timbul terutama ketika kedinginan, atau saat aktivitas berat.
Namun serangan sesak napas sejak 1 minggu lalu dirasakan menjadi terus menerus dan
menjadi lebih berat sejak 1 hari SMRS, dan area dada terasa tertekan hingga ia
memutuskan untuk ke IGD RSUD Al Ihsan. Sesak semakin parah saat pasien batuk dan
berbaring dan merasa lebih nyaman dengan posisi duduk. Sesak nafas dirasakan semakin
memberat sehingga mengganggu tidur. Aktivitas pasien terganggu ketika gejala sesak
napas timbul. Ketika serangan sesak datang, untuk meredakan gejalanya pasien biasanya
menggunakan obat neo asma yang dibeli sendiri.
 Pasien juga mengeluhkan adanya batuk sejak 1 minggu SMRS. muncul
secara tiba-tiba dan terus menerus sepanjang hari. batuk dirasakan tidak
berdahak, lebih terasa apabila cuaca dingin atau malam hari. Dan memperparah
sesak nafas. Pasien menyangkal memiliki riwayat batuk-batuk lebih dari 2
minggu, demam lebih dari 2 minggu, dan keringat malam. Pasien juga
menyangkal penurunan berat badan yang drastis dan tidak memiliki riwayat
pengobatan selama 6 bulan.
Pasien menyangkal adanya bengkak-bengkak di tangan, kaki dan daerah
wajah. Menyangkal adanya kebiruan pada wajahnya. Menyangkal terdapat
riwayat terbangun setelah tidur pada malam hari karena sesak nafas yang secara
tiba-tiba, membutuhkan bantal yang tinggi untuk mengurangi sesak. Pasien
menyangkal trauma daerah dada sebelumnya. Tidak ada riwayat darah tinggi
serta menyangkal memiliki kecenderungan alergi obat.
 Pasien memiliki riwayat asma sejak usia 10 tahun, gejala hilang
timbul terutama ketika kedinginan, atau saat aktivitas berat. Pasien
mengaku biasanya serangan sesak muncul 2-3 kali dalam setahun,
namun dalam seminggu ini sudah muncul 2 kali. Pasien juga
memiliki riwayat merokok selama 20 tahun, dimana dalam sehari
menghabiskan 4-5 batang rokok. Terdapat keluarga memiliki keluhan
yang sama yaitu anaknya dan adik pasien. Pasien jarang berobat ke
dokter jika serangan sesak muncul, pasien hanya meminum obat neo
napacin yang dibeli sendiri di warung.
Pemeriksaan Fisik
◦ Kesan sakit : tampak sakit sedang
◦ Keadaan umum : compos mentis
◦ TB/BB : 165/50
◦ Status Gizi : normoweight
◦ Tanda-tanda vital:
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Kepala
◦ Rambut : tidak kusam, tidak mudah rontok
◦ Tengkorak : Tidak ada benjolan dan deformitas
◦ Wajah : Simetris, gerakan involunter (-), pigmentasi (-), jaringan parut (-), edema (-), massa
(-)
◦ Mata : simetris, palpebra edema (-), konjunctiva anemis (-/-), sclera icteris (-), pupil
bulat isokor, refleks cahaya +/+
◦ Hidung : simetris, deviasi septum (-), sekret (-), pernapasan cuping hidung (-)
◦ Telinga : deformitas (-), luka (-), benjolan (-), otorrhea (-), hiperemis (-)
◦ Mulut : bibir kering, perdarahan gusi (-), lidah bersih, pursed lip breathing (-), blue
bloater (-), pink puffer (-)
◦ Gigi : terdapat gigi tanggal
◦ Kulit : vitiligo -, albinisme -, cyanosis -, ekimosis -, icterus -, pucat -
Leher
◦ JVP 5+1 cm H2O
◦ KGB tidak teraba
◦ Trakea tidak deviasi
◦ Pembesaran kelenjar tiroid (-)
Thorax depan
◦ Palpasi
◦ Inspeksi ◦ •Kulit : Tidak terdapat massa dan
tidak kering
◦ •Bentuk dan gerak: barrel chest (+)
◦ •Vocal fremitus menurun kanan=kiri
◦ •Kulit : Jejas/kemerahan/jar.parut ◦ • Ekspansi pernafasan :Simetris
(-) ◦ Perkusi
◦ •Sela iga : melebar ◦ •hipersonor
◦ •Retraksi otot pernafasan : -/- ◦ •Batas paru hati :ICS ke-5 midclaviculari
line dextra
◦ •Ictus Cordis : tidak tampak
◦ •Peranjakan : 1 sela iga
 • Thorax Posterior
◦ Auskultasi:
◦ • Inspeksi :Bentuk dan gerak simetris,
◦ •Paru deformitas (-),kulit jejas/
◦ •Vocal resonans menurun kemerahan/jaringan parut(-), sela iga
Kanan=kiri tidak melebar
◦ •Palpasi :Vocalfremitus menurun,
◦ •Suara tambahan : Ronki -/-,
kanan=kiri
wheezing +/+
◦ •Perkusi : hipersonor kanan dan kiri
◦ •Auskultasi :Vocal resonans
menurun, Kanan=kiri,
◦ Suara tambahan Ronki -/-, wheezing +/
+
 Abdomen:
◦ Jantung
◦ Inspeksi
◦ •Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
◦ •Bentuk : Cembung
◦ •Ictus cordis : ICS V midclaviculary line
◦ •Kulit : Jaringan parut/jejas/luka bekas
sinistra, kuat angkat, thrill (-)
operasi/massa/caput medusa (-)
◦ •Perkusi : •Batas kiri : ICS 5
◦ -Auskultasi : BU (+) 20 x/menit
linea midaxillary sinistra
◦ ◦ -Palpasi
•Batas kanan : ICS 5
linea parasternalis dextra ◦ •Dinding perut : Tidak ada massa
◦ •Batas atas : ICS 3 ◦ •Nyeri tekan : (-)
linea parasternalis sinistra ◦ •Hepar : Tidak ada pembesaran
◦ •Lien : Tidak ada pembesaran
◦ •Auskultasi :Bunyi jantung : S1 dan S2 ◦ •Ginjal : Tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)
normal regular, murmur (-), Gallop (-)
◦ -Perkusi : Timpanik, pekak samping (-),
pekak pindah (-),ruang traube kosong
Ekstremitas
◦ Ekstremitas Atas ◦ Ekstremitas Bawah
◦ Bentuk simetris, ◦ Bentuk simetris,

◦ Deformitas (-) ◦ Deformitas (-)

◦ Sianosis (-)
◦ Sianosis (-)
◦ Edema +/+ pitting
◦ Edema -/- pitting
◦ Palmar erythema (-)
◦ Palmar erythema (-) ◦ Capillary refill < 2s
◦ Capillary refill < 2s ◦ Spoon nail (-)
◦ Spoon nail (-) ◦ Muscle Strength : 0/0
◦ Muscle Strength : 5/5 ◦ Petechiae (-)

◦ Petechiae (-)
Resume
Seorang laki-laki usia 68 tahun datang dengan keluhan sesak napas dengan suara mengi
yang sudah menahun. Awalnya gejala hanya hilang timbul terutama ketika kedinginan, atau
saat aktivitas berat. Namun serangan sesak napas sejak 1 minggu lalu dirasakan menjadi
terus menerus dan menjadi lebih berat sejak 1 hari SMRS, dan area dada terasa tertekan.
Sesak semakin parah saat batuk dan berbaring dan merasa lebih nyaman dengan posisi
duduk. Sesak nafas dirasakan semakin memberat sehingga mengganggu tidur. Aktivitas
terganggu ketika gejala sesak napas timbul. Ketika serangan sesak datang, untuk meredakan
gejalanya biasanya menggunakan obat neo napacin yang dibeli sendiri. Keluhan disertai
dengan adanya batuk sejak 1 minggu SMRS. muncul secara tiba-tiba dan terus menerus
sepanjang hari. Batuk dirasakan tidak berdahak, lebih terasa apabila cuaca dingin atau
malam hari. Dan memperparah sesak nafas.
memiliki riwayat asma sejak usia 10 tahun, gejala hilang timbul terutama ketika
kedinginan, atau saat aktivitas berat. Pasien mengaku biasanya serangan sesak muncul 2-3
kali dalam setahun, namun dalam seminggu ini sudah muncul 2 kali.
 Pasien juga memiliki riwayat merokok selama 20 tahun, dimana dalam sehari menghabiskan 4-5
batang rokok. Terdapat keluarga memiliki keluhan yang sama yaitu anaknya dan adik pasien.

Pemeriksaan Fisik
◦ Kesan sakit : tampak sakit sedang
◦ Keadaan umum : compos mentis
◦ TB/BB : 165/50
◦ Status Gizi : normoweight
◦ Tanda-tanda vital :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 96 x/menit, regular, isi cukup
Respirasi : 28 x/menit
Suhu : 36,7 oC
Pemeriksaan general:
Thoraks : barrel chest +, sela iga melebar +, vokal fremitus menurun, perkusi hipersonor, wheezing +/+
Diagnosis Banding
◦ 1. Asthma bronchiale
◦ 2. PPOK
◦ 3. Parenchymal lung disease
Usulan Pemeriksaan

• Hematologi rutin (Hb, Ht, Leukosit, Trombosit, Eritrosit, Diff

count)
• Spirometri
• Skin prick test
• EKG
• Xray PA Thorax
Diagnosis Kerja
◦ Asma tidak terkontrol dengan eksaserbasi sedang
dd/ susp PPOK
Tata Laksana
◦ Non Farmakologi:
◦ menghindari allergen
◦ stop merokok
◦ Inhalasi O2 21-3 L/menit dengan nasal canule

◦ Farmakologi:
◦ bronkodilator (agonis beta 2 kerja pendek dan ipratropium bromida)
◦ Reliever: Salbutamol 2,5-5mg + ipratropium bromide
◦ Controller: low dose ics budesonide 200-400mcg
Prognosis
◦ Quo ad vitam : dubia ad bonam
◦ Quo ad functional : dubia ad bonam
◦ Quo ad sanationam : dubia ad malam
TERIMAKASIH