Case Report Session

Sirosis Hepar
Fitri Afifah Nurullah – 12100115068
M. Alief Basorie - 12100115159
RS Muhammadiyah Bandung
14 Maret 2016

Preseptor :
dr. Octo indradjaja, Sp. PD 1
 KETERANGAN UMUM

Nama : Tn. D
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 55 tahun
Alamat : Sukaati
Pendidikan : D3
Agama : Islam
Suku : Sunda
Pekerjaan : Swasta
Status : Menikah
Masuk Rumah Sakit : 3 Maret 2015
Tanggal Pemeriksaan : 7 Maret 2015
2
Keluhan Utama
Kulit tubuh menguning

Pasien datang ke Rumah dengan kulit menguning

yang disadari sejak 2 minggu yang lalu. Pasien
mengaku awalnya tidak sadar kulitnya menguning
seluruh tubuh namun semakin lama kulit pasien
semakin jelas menguning khususnya pada kedua
mata dan kedua telapa tangan. Keluhan kuningnya
menetap.
3
Keluhan disertai dengan perut yang membesar sejak 2
minggu sebelum masuk rumah sakit. Pada awalnya
tidak terlalu tampak namun lama kelamaan semakin
jelas dan menetap. Pembesaran ini dirasakan merata
seperti penuh dengan air dan tidak dirasakan adanya
benjolan. Perut yang membesar ini nyeri khususnya
kanan atas terasa penuh dan tegang. Keluhan
memburuk setelah pasien makan dan saat pasien
duduk. Keluhan ini juga disertai dengan rasa sesak
napas sejak 1 minggu yang lalu. Sesak napas muncul
perlahan dan dirasakan terus menerus. Sesak semakin
memburuk saat perut pasien semakin membesar.
Tidak terdapat bengkak pada kedua tungkai pasien. 4
Sesak napas bersifat menetap tidak memburuk saat
aktivitas atau tidur. Pasien mengeluh mual dan tapi
tidak muntah. Pasein juga buang air kecil berwarna
seperti teh gelap dan buang air besar berwarna coklat
hitam sejak 3 hari yang lalu namun keluhan sudah
membaik. Selain itu pasien juga mengeluhkan lemas
badan, cepat lelah, bulan yang lalu. Rasa cepat lelah
dan lemas muncul perlahan. Pasien juga tidak nafsu
makan sejak 1 minggu yang lalu. Pasien mengeluhkan
tubuhnya semakin kurus sejak 1 bulan terakhir
namun pasien tidak rutin menimbang berat
badannya. 5
 Pasien menyangkal adanya pucat,
kebiruan sekitar mulut dan ujung-ujung
jari tangan dan kaki. Pasien menyangkal
adanya riwayat transfusi, pasien juga
menyangkal adanya demam, nyeri pada
betis, kontak dengan hewan pengerat
atau terjadi banjir di lingkungan tempat
tinggal pasien. Pasien menyangkal riwayat
konsumsi alkohol dan penggunaan jarum
suntik. Pasien menyangkal adanya riwayat 6

traveling ke daerah timur tengah.

Pasieng menyangkal nyeri hebat pada perut
kanan atas. Pasien menyangkal sedang
menjalani pengobatan tuberkulosis atau
meminum obat-obatan lainnya. Pasien
menyangkal adanya benjolan pada tubuh
pasien. Pasien menyangkal adanya bengkak
di mata, wajah kemudian ke kedua lengan
dan tungkai, serta BAK menjadi sedikit dan
jarang. Pasien menyangkal adanya
kerontokan dan kerapuhan rambut. Riwayat
operasi pada bagian perut disangkal oleh
7
pasien.
Pasien menyangkal tubuh pasien terlihat
pucat, jantung berdebar-debar, buang air
kecil menjadi lebih jarang dan sedikit,
adanya benjolan pada bagian perut dan
bagian tubuh lainnya, pasien menyangkal
adanya batuk berdahak, batuk lama. Pasien
menyangkal riwayat tersedak benda asing.
Pasien mennyangkal sesak napas dengan
bunyi mengi. pasien menyangkal pernah
pingsan. Pasien menyangkal adanya
penurunan kesadaran dan kejang. 8
 Pasien gemar memakan makanan berlemak.
Pasien mengaku tidak pernah olahraga. Untuk
keluhannya ini pasien sudah berobat ke dokter
umum beberapa kali sejak 2 minggu yang lalu
namun tidak ada perbaikan. Pasien sudah 4 hari
dirawat di RS Muhammadiyah Bandung, pasien
diberi oksigen, diinfus, menggunakan selang ke dari
hidung ke lambung, menggunakan kateter dan
menerima obat-obatan dari dokter.

9
Riwayat Penyakit Terahulu
Pasien baru satu kali dirawat di rumah sakit. Pasien
baru sekali mengalami keluhan seperti ini. Pasien
menyangkal adanya riwayat penyakit jantung,
darah tinggi, kencing manis. Pasien tidak pernah
melakukan pemeriksaan kolesterol darah. Pasien
menyangkal adanya riwayat alergi obat-obatan
tertentu.

10
Riwayat Keluarga
Keluarga pasien tidak pernah merasakan keluhan
yang sama dengan pasien.

11
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Composmentis
• Tanda vital
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 72 x/menit, reguler,
equal isi cukup
Respirasi : 28 x/menit,
torakoabdominal.
Suhu : 36,9⁰C
12
A. KEPALA
1. Kepala : Simetris
2. Rambut : hitam dan abu, tidak kusam, tidak
mudah rontok
3. Kulit : ikterik terang
4. Wajah : tidak ada kelainan

13
A. KEPALA
1. Mata
• Letak : simetris
• Palpebrae : edema (-/-)
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor
• Sklera : ikterik (+/+)
• Konjungtiva : anemis (-/-)
• Pergerakan : +/+
• Reaksi cahaya : +/+ 14
• Refleks kornea : +/+
 A. KEPALA
4. Telinga :
• Deformitas (-), luka (-), benjolan (-),
otorrhea (-)
5. Hidung
• Simetris, deviasi septum (-), massa (-), tidak
ada sekret. Pernapasan cuping hidung (-)
6. Bibir
• mukosa lembab, sianosis (-)
7. Gigi dan gusi : normal, terdapat kalkulus disemua 15
regio, tidak ada perdarahan
A. KEPALA
8. Lidah Pergerakan : normal
Permukaan : bersih
Tremor : (-)
Frenulum linguae : icteric
9. Rongga mulut Mukosa lembab, fetor hepaticum (-)
10. Rongga leher Pharing :
Mukosa lembab, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
Kelenjar parotis :
16
Tidak ada pembesaran
B. LEHER
•Trakhea : terletak pada midline
•Kelenjar tiroid : tidak teraba pembesaran
•Vena Jugularis : JVP 5 + 4cmH2O
•KGB : tidak teraba pembesaran

17
D. THORAX
Thorax Anterior
Inspeksi
• Bentuk umum : simetris
• Sela Iga : normal
• Pergerakan : simetris
• Kulit : tidak ada jaringan parut,
spider naevi (-)
• Iktus cordis : tampak kuat angkat
• Tumor : (-) 18
D. THORAX
Palpasi:
• Kulit : lembab
• Vokal fremitus : normal, kanan=kiri
• Ginekomastia : (-)
• Ictus cordis
• Lokasi : teraba di ICS IV mid clavicular line
• Intensitas : kuat angkat
• Thrill : (-)

19
D. THORAX
Perkusi
• Paru-paru
• Kanan : sonor
• Kiri : sonor
• Batas paru hati : ICS V midclavicular line
dextra, peranjakan 1 sela iga
•COR
• Batas atas : ICS II midclavicular line sinistra
• Batas kiri : ICS IV midclavicular line sinistra 20

• Batas kanan : ICS IV parasternal line dextra

D. THORAX
Auskultasi
• Paru-paru
• Suara pernafasan : VBS, kanan=kiri
• Vokal resonans : normal, kanan=kiri
• Suara tambahan : ronchi (-/-) wheezing (-/-)
• COR
• Bunyi jantung : S1, S2
• Murmur : (-)
21
D. THORAX
Thorax Belakang
Inspeksi
• Bentuk : simetris
• Pergerakan : simetris
• Kulit : spider naevi (-)
Palpasi
• Vokal fremitus : normal, kanan=kiri
• Perkusi : sonor, kanan=kiri
Auskultasi
Paru-paru
• Suara Pernafasan : VBS, kanan=kiri
• Vokal resonans : normal, kanan=kiri 22

• Suara tambahan : ronchi (-/-) wheezing (-/-)

 E. ABDOMEN
Inspeksi
• Bentuk : Cembung
• Kulit : tidak ada jaringan parut
Venectasi, Caput medusae (-)
Palpasi
• Dinding perut : teraba kenyal, penuh seperti ada cairan
• Nyeri tekan : epigastrium dan right upper quadrant
• Nyeri lokal : right upper quadrant
• Hepar
• Pembesaran : 5cm BAC, tepi tajam, permukaan halus 23
E. ABDOMEN
Palpasi
• Lien
• Pembesaran : sulit dinilai
• Permukaan : N/A
• Nyeri tekan : N/A
• Ruang traube : N/A
• Ginjal
• Ketuk CVA : (-/-)
24
E. ABDOMEN
Perkusi
• Asites : (+)
• Pekak samping : (+)
• Pekak terdengah di seluruh regio, dan Timpani
terdengar sekitar 5 cm disekitar umbilikus
Auskultasi
• Bising usus : (+) 8 x/ menit
• Bruit : (-)
25
F. KAKI & TANGAN
Inspeksi
• Bentuk : normal
• Palmar erythema : (+/+)
• Kulit : Ikterik
• Sianosis : (-/-)
• Liver Nail : (+/+)
• Pergerakan : normal
• Edema : (-/-) pitting
Palpasi
26
• Kulit : lembab
• Lain-lain : capillary refill < 2 detik
Diagnosis Banding
• Sirosis Hepar
• Hepatocelular Carcinoma

27
Usulan Pemeriksaan
• Pemeriksaan darah rutin:
• Hb, Ht, Leukosit, Trombosit,
• Pemeriksaan fungsi liver:
• SGOT, bilirubn total & bilirubin direct, SGPT, ALP,
Gamma GT
• Pemeriksaan fungsi ginjal
• Ureum, albumin, protein, kreatinin
• Seromarker: HBsAg, anti-HCV
• Pencitraan :
USG Hepar, CT Scan Abdomen
28
• Endoscopy
• Plasma Amonia
Lab
Darah Rutin Fungsi Hepar
Hb : 13,5 SGOT : 243 ↑
Ht : 40 SGPT : 87 ↑
L : 11.800 ↑ Bil. Tot : 11,86 ↑
Tr : 352.000 Bil. Dir : 10,62 ↑
GDS : 64 Bil. Ind : 1,24 ↑

Fungsi Ginjal Albumin : 3,19

Ur : 133,6 ↑ ↑ Rapid anti HCV non
Kr : 17,4 ↑ ↑ reaktif
29
Lab
Urin Rutin
Warna : kuning keruh
BJ : 1,030
pH : 5,5
Protein : positif (+)
Reduksi : (-)
Urobilin : (+)
Bilirubin : (+)
Sedimen :
Leu : 5-8/lpb
Eri : 0-2/lpb 30
Sel epitel : (+)
USG
• Hepar
Membesar, permukaan
irregular, sudut tumpul, kapsul
tidak menebal. Parenkim kasar
hiperekhoik. inhomogen.
Tidak tampak kassa
hipo/hiperekhoik.
Vena porta, duktus biliaris,
arteri hepatika tidak melebar.
Jaringan disekitarnya normal.
Tampak bayangan bebas gema
di atas diafragma kanan dan
abdomen kanan atas.
• Gallbladder
Besar dan bentuk normal.
Dinding tidak menebal.
Tidak tampak batu/massa.
Tampak sludge. CBD tidak
melebar. Jaringan
disekitarnya normal.
• Pancreas
besar dan bentuk normal,
permukaan reguler,
parenkim homogen. Tidak
tampak massa
hipo/hiperekhoik. Ductus
pancreatikus tidak melebar.
Jaringan sekitarnya normal. 31
USG
• Limpa • Ginjal
Besar dan bentuk Besar dan bentuk
normal. Permukaan normal. Permukaan
reguler. Parenkim reguler. Parenkim
homogen, tidak tampak homogen. Sistem
massa hipo/hiperekhoik. pelvocalices tidak
Vena linealis tidak melebar. Tidak tampak
melebar. Jaringan batu / massa. Jaringan
disekitarnya normal. dsekitarnya normal.
Tampak bayangan bebas Ureter tidak melebar.
gema. 32
USG
• Paraaorta / iliaca • Vesikaurinaria
Aorta / iliaca tidak Besar dan bentuk
melebar. Tidak tampak normal, dinding tidak
nodul hipo / menebal. Tidak
hiperekhoik tampak batu/massa.
Tampak sludge.
Jaringan disekitarnya
normal. Tampak
bayangan bebas gema.
33
USG
KESAN
• Menyokong adanya cirosis hepatis dengan
ascites
• Sludge di gallbladder dan vesikaurinaria
• USG pancreas, limpa, ginjal dan paraaorta/iliaka
tidak tampak kelainan.

34
Tujuan Penanganan
Terapi pada penderita sirosis hati ditujukan
untuk :
1. Mengurangi progresi penyakit
2. Menghindarkan bahan-bahan yang bisa
menambah kerusakan hati
3. Pencegahan dan penanganan komplikasi.

35
Tata Laksana
• Umum
• Tirah baring
• Diet sodium 5,2 gr atau 90 mm0l/hari
• Diet yang mengandung protein 1 g/kg BB dan kalori
sebanyak 2000-3000 kkal/hari
• Edukasi tentang penyakit pasien

36
Tata Laksana
• Khusus
• Non medikamentosa:
• Oksigen 4l/m via nasal kanul
• Infus D5% jaga 500cc/24jam
• pemasangan Kateter urin
• Pemasangan NGT
• Medikamentosa:
• Metoklopramid 3x10mg
• Curcuma 3x1
• Vitamin B kompleks 1x1
37
Tata Laksana
Untuk Ensephalopati Hepatikum
• Laktulosa 30-45mL
• Neomisin 3x250 mg / hari
Untuk Ascites
• Spironolakton 50-200mg/hari
Untuk Varises Esofagus
• Somatostatin IV 250μg/12 jam selama 2-5
hari
• Propanolol 80-160mg/hari 38
• Isosorbid mononitrat 2x20mg/hari
PROGNOSIS
• Quo ad vitam : dubia ad bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanationam : dubia ad malam

39
 S/ Nyeri perut kanan atas
Muntah darah 100-150cc
O/ Kulit : ikterik
Sabtu 5 maret 2016
Kepala : Sclera icteric (+/+)
Leher : tak , Thorax : tak
Abdomen :
Inspeksi : cembung, venectasi (+)
Auskultasi : BU (-), Bruit (-)
Palpasi : Keras, Nyeri tekan (+) epigastrium & RUQ
Hepar : teraba 6cm BAC, Tepi rata, permukaan sulit dinilai.
Spleen sulit dinilai
Perkusi : Dull di semua regio, timpani pada 5cm sekitar umbilikus,
shifting dullness : (+)
Ekstremitas : ikterik (+/+), liver nail (+/+), palmar eritem (+/+)
A/ Sirosis Hepatis dengan Ascites dan perdarahan Saluran Cerna Atas
P/ O2 4/menit , Pasang NGT, bilas lambung sampai jernih – 200cc
Pumpicel 2x1 (PPI)
Sucralfat syr 4x20cc (mucoprotectant)
Vit K inj 3x1 amp. (untuk koagulasi)
Kalnex 3x1 amp. (as. Tranexamat) 40
Laxadin syr 1x10cc (laxatif)
Kanamisin 3x1 (antibiotik)
Istri pasien mengatakan pasien terlihat
selalu tertidur dan tidak merespon apabila
dipanggil atau diajak bicara. Pasien juga
tidak bisa dibangunkan. Kedua mata pasien
tertutup namun pasien masih
menggerakkan kedua tangan dan kaki.
Keadaan ini berlangsung sejak dini hari
hingga pagi hari, pasien akhirnya sadar,
matanya terbuka dan dapat merespon
panggian atau diajak bicara
41
 S/ Keluarga pasien mengeluh pasien suit dibangunkan, tampak selalu
Minggu 6 Maret 2016 tertidur, tidak dapat berinteraksi.
O/ Kesadaran : CM apatis, TTV : dbn
Kulit : ikterik
Kepala : Sclera icteric (+/+)
Leher : tak , Thorax : tak
Abdomen :
Inspeksi : cembung, venectasi (+)
Auskultasi : BU (-), Bruit (-)
Palpasi : Keras, Nyeri tekan (+) epigastrium & RUQ
Hepar : teraba 6cm BAC, Tepi rata, permukaan sulit dinilai.
Spleen sulit dinilai
Perkusi : Dull di semua regio, timpani pada 5cm sekitar umbilikus,
shifting dullness : (+)
Ekstremitas : ikterik (+/+), liver nail (+/+), palmar eritem (+/+)
A/ Encepalopati Hepatikum pd pasien Sirosis hepatis
P/ Pasang NGT, bilas lambung sampai jernih – 200cc
Diet Cair
Inf. NaCl : comafusin = 2:1
Kanamisin 3x100mg 42
Terapi dilanjutkan
 Senin 7 Maret 2016
Senin 7 maret 2016 S/ Pasien mengeluh BAB hitam seperti aspal, cair dan berampas.

O/ Kesadaran : CM kontak inadekuat,

TTV : TD 110/80 N86 S36,5 R28
Kulit : ikterik
Kepala : Sclera icteric (+/+) Fetor Hepatikum (+)
Leher : tak , Thorax : tak
Abdomen :
Inspeksi : cembung, venectasi (+)
Auskultasi : BU (-), Bruit (-)
Palpasi : Keras, Nyeri tekan (+) epigastrium & RUQ
Hepar : teraba 6cm BAC, Tepi rata, permukaan sulit dinilai.
Spleen sulit dinilai
Perkusi : Dull di semua regio, timpani pada 5cm sekitar umbilikus,
shifting dullness : (+)
Ekstremitas : ikterik (+/+), liver nail (+/+), palmar eritem (+/+)
A/ Encephalopathy Hepatikum pd pasien Sirosis hepatis
P/ Oksigen 4l
Inf. Loading NaCl 100cc
Pasang NGT, bilas lambung sampai jernih – 200cc 43
Inf. NaCl : comafusin = 2:1
Pasien dipuasakan, Terapi dilanjutkan
 S/ Keluarga pasien mengeluh pasien BAB hitam seperti aspal, volume
banyak, cair dan berampas. Pasien gelisah tidak sadar.
O/ Kesadaran : CM kontak inadekuat,
TTV : TD 80/60 N96 R26 S 37,5
Kulit : ikterik, Kepala : Sclera icteric (+/+) Fetor Hepatikum (+),
Selasa 8 Maret 2016

Leher : tak , Thorax : tak

Abdomen :
Inspeksi : cembung, venectasi (+)
Auskultasi : BU (-), Bruit (-)
Palpasi : Keras, Nyeri tekan (+) epigastrium & RUQ
Hepar : teraba 6cm BAC, Tepi rata, permukaan sulit dinilai.
Spleen sulit dinilai
Perkusi : Dull di semua regio, timpani pada 5cm sekitar umbilikus,
shifting dullness : (+)
Ekstremitas : ikterik (+/+), liver nail (+/+), palmar eritem (+/+)
A/ Encephalopathy Hepatikum pd pasien Sirosis hepatis
P/ Oksigen 4 liter/ menit
Pasang NGT, bilas lambung + adrenalin 8μg
Pumpicel 2x1 (PPI), Sucralfat syr 4x20cc (mucoprotectant)
Vit K inj 3x1 amp. (untuk koagulasi), Kalnex 3x1 amp. (as. Tranexamat), 44
Laxadin syr 1x10cc (laxatif), Kanamisin 3x1 (antibiotik)
Lab darah rutin & inform konsen untuk rencana endoskopi
Malam : Loadig carian 250cc, dilanjutkan 2lt/24 jam,Transfusi PRC 2 labu
Rabu 9 Maret 2016

Rabu 9 Maret 2016

S/ Keluarga mengatakan pasien tidak bernapas
O/ Pasien apneu, nadi tidak teraba , akral dingin, EKG flat, pupil
midriasis
A/ Pasien dinyatakan meninggal pukul 16.30
P/

45
Diagnosis
• Sirosis Hepatis ec. dengan komplikasi Ruptur Varises Esofagus,
Encefalopati hepatikum
• Sindrom Heaptorenal

46
Ikterik
Jaundice atau ikterus adalah warna kekuningan pada jaringan
akibat deposisi bilirubin. Deposisi bilirubin terjadi hanya pada
serum hiperbilirubinemia, dan ditemukan pada penyakit hati
atau yang lebih jarang pada penyakit anemia hemolitik.

Dari Pemeriksaan Fisik

• Ringan: Jika sclera ikterik, kadar serum bilirubin berkisar diatas
51 mol/L (3.0 mg/dL). Selain itu periksa juga frenulum lingua.
• Sedang sampai berat: kulit mulai berwarna kekuningan,
bahkan kehijauan jika jaundice sudah berlangsung lama.

47
 Klasifikasi Ikterik
Prehepatik (hemolitik) Hepatik (Hepatoselular) Posthepatik (Obstruktif)
Peningkatan Destruksi RBC. Ketidakmampuan hepar 1. Intrahepatik
untuk metabolisme & • Hepatitis
ekskresi bilirubin. • Sirosis
Etiologi: • Cholangitis
• Hemolisis Etiologi: • Pankreatik Karsinoma
• Autoimun disorder • Hepatitis
Lab: • Sirosis hepar 2. Ekstrahepatik
• Total bilirubin • Karsinoma hepar • Cholestasis
• Unconjugated bilirubin Lab:
• Conjugated &
unconjugated
• Transaminase
• Albumin
48
 Hepatik
Hepatitis Sirosis Hepar Abses Hepar
1. Fase Preikterik 1. Kompensata 1. Piogenik
• Gejala konstitusional: • Asimtomatis; mudah • Demam tinggi
anorexia, mual, muntah, lelah, gangguan tidur • Nyeri RUQ tiba-tiba dgn
mudah lelah, myalgia, • Varises esofagus/tanda- intensitas berat sehingga
nyeri kepala, fotofobia, tanda perdarahan jalan membungkuk
faringitis, batuk. 2. Dekompensata • Ikterus
• Demam yang tidak terlalu • Ikterus • BAB pucat
tinggi • Asites • Urin gelap
• BAK lebih gelap • Edema perifer • Anorexia
• BAB lebih pucat • Hematemesis melena • Malaise
• Jaundice • Mual muntah
2. Fase Ikterik • Ensefalopati • Penurunan BB
• Jaundice 2. Amebik
• Nyeri perut RUQ • Umunya pasien lebih muda
• Penurunan BB ringan (25-40 th)
• Nyeri abdomen RUQ atau
3. Fase Konvalesens menjalar ke epigastrik
• Demam
• Anorexia
Post Hepatik
Cholecystitis ec
Cholangitis Pankreatitis Akut
Cholelithiasis
Trias charcot: AKUT • Demam
• Nyeri abdomen RUQ 1. Asymptomatis • Ikterus
• Ikterus 2. Symptomatis • Gangguan hemodinamik
• Demam menggigil Kolik bilier: • Syok
Khas: - Nyeri RUQ atau epigastrik Risiko:
• Hipotensi - Kadang menjalar ke Batu empedu, trauma, DM,
• Oliguri interskapular, skapula hipertiroidisme,ulkus
• Gang. Krsadaran kanan atau bahu peptikum, leptospirosis
Tanda penting: - Episodik, remitten,
• Mata kuning mendadak
• NT hipokondrium kanan - Berlangsung 15 menit-5
• Urin teh tua jam
Lainnya: - Hilang perlahan
• Gatal-gatal - Mual dan muntah
• Dispepsia KRONIS
• BAB dempul Diikuti serangan yang berulang
• Kadang demam
Sirosis Hepatis
51
Faktor Resiko
• Lebih sering terjadi pada laki-laki
• Usia >40 tahun
• Ada riwayat penyakit hepar sebelumnya
• Konsumsi alkohol selama >10 tahun
• Konsumsi obat-obatan methotrexate, alpha
methyldopa, amiodarone, rifampicin,
isoniazid
• Penggunaan jarum suntik
• Kontak dengan hewan pengerat dan banjir 52
pada lingkungan tempat tinggal
EPIDEMIOLOGI

> 40 %  asimtomatis.
Keseluruhan insidensi di Amerika  360
per 100.000 penduduk.
Di RS Dr. Sardjito Yogyakarta 4,1 % dari
pasien yang dirawat di Bagian IPD (2004 ).
Di Medan dalam waktu 4 tahun 819 ( 4
% ) pasien dari seluruh pasien di Bagian
IPD.
PENDAHULUAN
Sirosis hepar : stadium akhir dari penyakit hati
yang kronik .
Pertama kali dipakai oleh Laennec tahun 1826,
diambil dari bahasa Yunani “scirrhus” yang
berarti penampakan oranye pada permukaan
hati yang diotopsi.
Fibrosis : deposisi berlebih dari extracellular
matrix (collagens, glycoproteins, proteoglycans)
pada hati.
KLASIFIKASI
• Klasifikasi untuk sirosis hati terdiri atas :
1. etiologi
2. morfologi
3. fungsional
 KLASIFIKASI - Etiologi
Etiologi yang diketahui
penyebabnya :
• Hepatitis virus tipe B dan C
• Alkohol
• Metabolik
Hemokromatosis idiopatik,
penyakit Wilson,
galaktosemia, DM, tirosinemia
kongenital, defisiensi alpha 1 Etiologi yang tidak diketahui
anti tripsin, penyakit
penimbunan glikogen.
• Kolestasis kronik
• Obstruksi aliran vena hepatik.
Penyakit vena oklusif. Sindrom
Budd Chiari. Perikarditis
konstiktiva. Payah jantung
kanan.
• Gangguan imunologis.
Hepatitis kronik aktif.
• Toksik dan obat.
MTX, INH, Metildopa
• Operasi pintas usus halus pada
obesitas
• Malnutrisi, infeksi seperti
malaria
penyebabnya.
• Sirosis yang tidak diketahui
penyebabnya disebut sirosis
kriptogenik / heterogenous.
KLASIFIKASI - Morfologi
Morfologi
• Mikronodular.
Ukuran nodul sampai 3 mm. Dapat berubah menjadi
makronodular
• Makronodular.
Ukurannya >3mm.
• Campuran miksronodular dan makronodular
Umumnya sirosis hati adalah jenis campuran.
 KLASIFIKASI - Fungsional

1. Sirosis Kompensata
→ belum adanya gejala klinis yang nyata
Gejala : mudah lelah & lemas, selera makan berkurang,
kembung, mual, berat badan turun, impotensi, testis
mengecil, buah dada membesar, hilangnya dorongan
seksualitas.

2. Sirosis Dekompensata
→ ditandai gejala dan tanda klinis yang jelas.
Gejala : komplikasi kegagalan hati dan hipertensi portal,
yaitu : rambut rontok, sulit tidur & demam. Bisa disertai
gangguan pembekuan darah, ikterus, muntah darah,
melena, serta perubahan mental.
Portal Vein
& Portal Systemic
Anastomoses
 Perubahan keseimbangan produksi dan degradasi ECM pada sel Stellata (sel Ito)

Teraktivasi menjadi collagen-forming cells

Peningkatan TGF-beta1
PATOFISIOLOGI

Menstimulasi sel Stellata untuk memproduksi type I collagen

Peningkatan deposisi kolagen pada celah Disse dan penurunan jumlah

fenestra endotel

Efek kontraktil

Terjadi capillarization dan constriction sinusoid

Portal hypertension
Akibat portal hypertension :
• Darah kembali ke limpa →splenomegali, sequester
sel darah→trombositopenia→bisa perdarahan
• Darah flow backward dari sirkulasi portal ke
sirkulasi sistemik → varicose veins pada
esofagus,gaster,rectum→ruptur→
hematemesis,melena
Perubahan fungsi biokimia pada sirosis hepatis :
Penurunan konsentrasi albumin → asites, edema
Perubahan metabolisme obat (1st pass) →
memerlukan penyesuaian dosis
Peningkatan estrogen → ginekomastia pada pria
Penurunan sintesa faktor pembekuan → perdarahan
Perubahan metabolisme trigliserida, kolesterol, dan
glukosa → resistansi insulin, hipoglikemia
Penurunan sekresi bilirubin oleh hepatosit→
bilirubin kembali ke darah→ ikterus,urin berwarna
gelap
Hepatorenal syndrome disebabkan oleh
vasokonstriksi arteri renal →mengganngu perfusi
renal
Terdapat ketidakseimbangan antara
vasokonstrikotor dengan vasodilator →
peningkatan vasoconstrictor (angiotensin,
antidiuretic hormone, and norepinephrine), dan
perfusi renal dijaga oleh vasodilator (prostaglandins
E2 and I2 dan atrial natriuretic factor)
 MANIFESTASI KLINIS
Fatigue, anorexia, weight loss, and muscle wasting
Anemia
Efusi pleura, asites
Spider angioma-spiderangiomata/ spider telangiektasia  lesi
vaskular dikelilingi beberapa vena kecil pada bahu,muka dan
lengan atas. Tanda ini ditemukan selama hamil,malnutrisi
berat,orang sehat (kecil).
Eritema palmaris  warna merah saga pada thenar dan
hipothenar telapak tangan. Tidak spesifik.Ditemukan pada
kehamilan,arthritis reumatoid,hipertiroidisme, dan keganasan
hematologi.
Perubahan kuku muchrche  pita putih horisontal dipisahkan
dengan warna normal kuku. Mekanisme belum diketahui
(mungkin hipoalbuminemia).
Kontraktur Dupuytren fibrosis fasia palmaris menimbulkan
kontraktur fleksi jari-jari berkaitan dengan alkoholisme tetapi tidak
secara spesifik. Bisa juga ditemukan pada px DM,perokok dan
alkoholik.
Ginekomastia Akibat peningkatan androstenedion. Hilangnya
rambut dada dan aksila pada laki-laki. Sebaliknya pada wanita
menstruasi cepat berhenti sehingga dikira fase menopause.
Atrofi testis hipogonadisme impotensi dan infértil.
Hepatomegali pada sirosis, bisa besar,normal,kecil. Jika hati
teraba, hati sirotik teraba keras dan nodular.
Splenomegali sering ditemukan pada sirosis nonalkoholic.
Pembesaran ini akibat hipertensi porta.
Fetor hepatikum bau napas yang khas akibat peningkatan
konsentrasi dimetil sulfid akibat pintasan porto sistemik yang berat.
Ikterus pada kulit dan membran mukosa akibat
hiperbilirubinemia. Warna urin terlihat seperti air teh.
Asterixis bilateral tetapi tidak sinkron berupa gerakan
mengepak-ngepak dari tangan dan dorsofleksi tangan
Diagnosis
D/ ditegakkan  anamnesis yang baik, pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Penunjang :
1. Hematologi
• Darah : hb, ht, trombosit, waktu protrombin (INR).
• Biokimia serum : bilirubin, AST, ALT, Alkalin fosfatase,
gamma GT, albumin dan globulin, feritin serum.
• Bila ascites : elektrolit, ureum, kreatinin, urinalisis, urin
24jam
2. Biopsi Hati dan Histo PA
3. Radiologi (USG atau CT scan/MRI)
4. Endoskopi
Tata laksana
• Eksklusi Penyebab
• Diet seimbang 34-40kkal/KgBB ideal dengan protein
1,2-1,5g/KgBB/hari
• Aktivitas fisik bertahap sesuai toleransi pasien
• Stop alkohol dan rokok
• Batasan obat-obatan hepatotoxic
Pengobatan Fibrosis Hati
• sel stelata sebagai target pengobatan dan mediator
fibrogenik akan merupakan terapi utama
• Interferon  mengurangi aktifitas sel stelata
• Kolkisin memiliki efek antiperadangan dan mencegah
pembentukan kolagen
3 Komplikasi Utama
•Ascites
•Varises Esofagus
•Ensefalopati hepatikum

68
Ascites • Akumulasi Cairan pada rongga peritoneum.

69
Tata Laksana Ascites
UMUM
• Diet restriksi garam (natrium 6-8gr/hari)
• Restriksi cairan 1000ml/hari untuk pasien degn Na serum
<130mmol/L
• Hindari penggunaan NSAID dan konsumsi Alkohol
Asites volume sedang :
• Spironolakton 50-200mg/hari PO + furosemid 20-40mg/hari
(terutama bila ada edema perifer)
• Target diuresis : penurunan BB 300-500g/hari (dgn edema) atau
800-1000g/hari (tanpa edema)
Ascites volume besar
• Parasentesis terapeutik, dengan pertimbangan plasma expander
(albumin 1,5g/KgBB) 70
• Medikamentosa ditingkatkan hingga dosis maksimal
spironolakton 400mg/hari + furosemid 160mg/hari)
Komplikasi Ascites
Sindrom hepatorenal
• Tipe 1 : penurunan fx ginjal pada pasien sirosis dengan ↑
kreatinin serum >2,5mg/dl, dalam waktu <2 minggu
• Tipe 2 : ↓ fx ginjal pada pasien sirosis yang berlangsung lambat
Kriteria diagnosis :
• Kreatinin serum >1,5mg/dl / kreatinin clearance 24 jam <40ml /
menit
• Tidak ada shock, infeksi bakteri, kehilangan cairan atau
penggunaan agen nefrotoxic
• Tidak ada respon perbaikan setelah penghentian diuretik dan
plasma expander.
• Tidak ada proteinuria dan hematuria
71
• Tidak ada keterlibatan uropati obstruktif
• Konsentrasi natrium urin <10mmol/L
Ensefalopati Hepatikum
Hepatic encephalopathy adalah sindrom yang
terdapat pada penderita sirosis yang ditandai
oleh perubahan kepribadian, gangguan
intelektual, dan penurunan kesadaran.
Teori patogenesis :
Hipotesa amonia
Sirosis→amonia tidak diubah menjadi urea →
neurotoxic effect
Hipotesa gamma-aminobutyric acid (GABA)
72
inhibitory postsynaptic potentials
Pencetus
Pada pasien sirosis, • Infeksi
pencetus ensefalopati • Obat-obtan yg bereaksi
hepatikum adalah : di SSP
• Hipokalmenia
• Gagal ginjal • Diet tinggi protein
• Perdarahan saluran • Trombosis vena porta,
cerna hipoksia, gangguan
• Transfusi darah elektrolit
• Konstipasi 73
Derajat hepatic encephalopathy :
 Grade 0 - Subclinical; normal mental status, but minimal
changes in memory, concentration, intellectual function,
coordination
 Grade 1 - Mild confusion, euphoria or depression, decreased
attention, slowing of ability to perform mental tasks,
irritability, disorder of sleep pattern (ie, inverted sleep cycle)
 Grade 2 - Drowsiness, lethargy, gross deficits in ability to
perform mental tasks, obvious personality changes,
inappropriate behavior, intermittent disorientation (usually
for time)
 Grade 3 - Somnolent but arousable, unable to perform
mental tasks, disorientation to time and place, marked
confusion, amnesia, occasional fits of rage, speech is present
but incomprehensible
 Grade 4 - Coma, with or without response to painful stimuli
Tata Laksana
Umum
• Eksklusi penyebab perubahan status
mental
• Periksa kadar serum amonia
• Rehidrasi dan perbaikan elektrolit
• Hindari obat-obatan SSP
• Untuk derajat 3-4 sebaiknya dirawat di
unit intensif 75
Tata Laksana
Terapi untuk menurunkan amonia
• Pembatasan asupan protein pada derajat berat (60-
80g/hari)
→ karena protein akan didegradasi menjadi amoniak
• Obat pencahar (laktulosa 20-30g) PO
→ disakarida yg diserap dan didegradasi jadi asam laktat
→ ↓pH usus → inhibit proliferasi bakteri amniogenik
• Antibiotik neomisin 2-4 x 250mg/hari
→ menurunkan konsentrasi bakteri amniogenik
Terapi untuk bersihan amonia 76
L-ornitin L-Aspartat, Zink, NaBenzoat, L-carnitrin
Varises Esofagus
Perdarahan daari varises esovagus atau gaster
biasanya karena hipertensi porta, dibagi menjadi
perdarahan varises akut dan perdarahan ulang.
Manifestasi :
Hematemesis (darah merah terang atau
seperti kopi
Melena (berwarna hitam seperti aspal dan
berbau busuk.
Penunjang : Hematologi rutin, AGD, saturasi O2,
77
fungsi ginjal dan hati, serta endoskopi
Tata laksana
• Resusitasi awal ABC
Resusitasi cairan koloid. Inf dextrose target BP sistolik
90- 100.
Pemasangan CVP
Transfusi darah PRC
• Antibiotik profilaksis – Ceftriakson 2-4g/hari IV selama 5-
7 hari
• Vasopresin 10U/jam + somatostatin 250μg IV bolus
dilanjutkan 250 μg/12 jam.
• NGT
• Endoskopi 78
• Profilaksis sekunder - Beta-blocker (propanolol 80-
160mg/hari PO) denga atau tanpa terapi endoskopi
 Child-Turcotte-Pugh Scoring
System for Cirrhosis
Clinical Variable 1 point 2 point 3 point
Encephalopathy None Stage 1-2 Stage 3-4
Ascites Absent Slight Moderate
Bilirubin (mg/dL) <2 2-3 >3
Bilirubin in PBC or PSC (mg/dL) <4 4-10 10
Albumin (g/dL) >3,5 2,8-3,5 <2,8
Prothrombin time <4 s, 4-6 s, >6 s,
or INR <1,7 or INR 1,7 – 2,3 or INR >2.3

• Child Class A=5-6 points, 1 tahun 100%, kesintasan 2 tahun pertama 85%
• Child Class B=7-9 points, 1 tahun 81%, kesintasan 2 tahun pertama 57%
• Child Class C=10-15 points 1 tahun 45%, kesintasan 2 tahun pertama 35%
TERIMA KASIH

80