BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

Laporan Kasus:
Melena
OLEH :
Ikram Hanafi
111 2017 2061

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA
MAKASSAR
2018
 IDENTITAS
Nama/umur: Ny nurhayati/67thn
Pekerjaan : IRT
Tanggal masuk : 20/9/2018
Keluhan utama: BAB berdarah
Anamnesis Terpimpin: pasien masuk dengan keluhan BAB berdarah sejak tadi sore, BAB lunak,
tidak berlendir dan berwarna hitam pekat, keluhan yang sama trjadi beberapa minggu terakhir,
riwayat BAB berdarah ada sejak 7 tahun yang lalu, dan sudah masuk rumah sakit berkali-kali,
dari hasil kolonoscopy dan endoscopy pasien didiagnosa dengan lesi dieulafoy, batuk tak ada,
sesak tak ada, nyeri dada tak ada, sesekali meraskan nyeri pada perut kanan atas, riwayat
transfusi darah berulang, riwayat minum obat anti nyeri tak ada, riwayat hipertensi tak ada,
riwayat DM tak ada
Review Of System
Lemas (ada), demam (-), menggigil (-), sakit kepala (-), batuk (-), sesak (-), nyeri dada (-), mual (ada),
riwayat muntah (-) , nyeri ulu hati (-), BAB konsistensi lunak, warna hitam, darah (ada), lendir (-),
frekuensi 1x. BAK lancar, frekuensi sedang, warna kehitam-hitaman. Nyeri BAK (-)

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat penyakit yang sama : ada
Riwayat penyakit DBD : Tidak ada
Riwayat penyakit thypoid : Tidak ada
Riwayat hipertensi : tidak ada
Riwayat diabetes melitus : Tidak ada
Riwayat penyakit jantung : tidak ada
Riwayat operasi sekitar perut : Tidak ada
Riwayat penyakit Hati : Tidak ada
Riwayat batuk lama : Tidak ada
Riwayat trauma : Tidak ada
Riwayat penyakit yang sama pada keluarga : pasien menyangkali riwayat ini

Riwayat pengobatan :

Ada, tahun 2011 pasien mengeluhkan BAB berdarah untuk pertama kali nya, dan setelah
itu berkelanjutan hingga beberapa tahun dan bberapa bulan setelah nya, pasien sempat
berobat di RS Cipto mangunkusumo, RS Wahidin, RS Ibnu Sina sebelumnya

Riwayat sosial ekonomi :

• Biaya pengobatan pasien ditanggung oleh BPJS.

• Pasien bekerja sebagai Ibu Rumah Tangga

 PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Sakit sedang / Gizi cukup/ Kompos Mentis

Status kesadaran
Kuantitatif : GCS 15 (E4M5V6) Ekstremistas:
Kualitatif : Compos Mentis • Superior: Tidak di dapatkan kelainan
Berat Badan : 41 kg • Inferior: udam tak ada
Tinggi Badan : 142 cm
IMT : 22,77 kg/m2
Tekanan Darah: 110/80 mmHg
Nadi : 80x/menit, kuat angkat, reguler
Pernapasan : 20x/menit
Suhu : 36,60C (Aksila)
Kepala
• Bentuk : Normocephal, rambut hitam, distribusi merata
• Ekspresi : tak Meringis
• Wajah: Simetris
• Deformitas : tidak ada
Mata
• Eksoptalmus/enoptalmus : (-)
• Gerakan : segala arah
• Tekanan bola mata : tak diperiksa
• Kelopak mata : edema palpebra (-)
• Konjungtiva : anemis (ada/ada)
• Sklera : icterus -/-
• Kornea : jernih
• Pupil : bulat, isokor 2,5 mm/2,5 mm
THT
• Telinga : bentuk normal, simetris,
lubang lapang, serumen (-/-)
• Hidung : bentuk normal, sekret (-/-)
• Bibir : normal, sianosis (-), pucat
(ada)
• Tonsil : T1-T1 hiperemis (-)
• Faring : hiperemis (-)
• Lidah : kotor(-), tremor(-)
• Mukosa mulut : koplik spot (-)
• Leher : simetris, pembesaran KGB
tidak ada
Thoraks
Inspeksi
•Bentuk : simetris kiri dan kanan
•Sela iga dalam batas normal
•Pembuluh darah tidak ada kelainan
Palpasi
•Nyeri tekan (-)
•Fremitus raba nomal
•Payudara : tidak ditemukan kelainan
Perkusi
•Batas paru hepar : ICS VI dekstra anterior
•Batas paru belakang kanan setinggi columna vertebra
thorakal IX dekstra
•Batas paru belakang kiri setinggi kolumna vertebra
thorakal X sinistra
Auskultasi
•Bunyi nafas : vesikuler
•Bunyi tambahan : ronchi -/- wheezing -/-
Jantung Abdomen

• Inspeksi : ictus cordis tidak nampak • Inspeksi : datar, ikut gerak napas

• Palpasi : ictus cordis tidak teraba • Auskultasi : peristaltik ada dalam

• Perkusi : batas jantung kanan ICS batas normal

IV line parasternalis dekstra, batas • Palpasi : hepar tak teraba, lien tak
kiri jantung ICS V linea teraba
midclavicularis sinistra • Perkusi : Timpani, undulasi (-)
• Auskultasi : S1/S2 murni reguler • Lain–lain : ascites (-)
 Darah rutin (20/09/2018) Nilai normal

HB 4,8 via telfon 12-16 mg/dl

Hasil EKG(20/9/2018)
Interpretasi :
1. Irama sinus
2. Sinus reguler
3. HR 90
4. Normoaxis
5. Interval P-R <200 ms (normal)
6. Low voltage QRS normal
7. Segmen ST normal
8. Gelombang P jelas
9. Interval QT normal
Kesan: normal
A/ Plan :
• Melena ec non varicel bleeding • Cek Lab PT/APTT, elektrolit, GDS
• Lesi dielafoy

P/
• IUFD NaCl 0.9% 20 tpm

• Transfusi darah PRC 4 bag – sampai Hb 10

• Adona 1 amp drips

• Omeprazole 80mg iv

• Diet makanan lunak