BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
 Nama : Tn. H
 Jenis Kelamin : Laki-laki
 Tanggal Lahir/Umur : 16 tahun
 Tanggal masuk : 30 Juni 2018
 Agama : Kristen

B. ANAMNESIS
 Keluhan Utama:
Nyeri Kepala
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala dan pusing semenjak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit, pasien juga memngeluhkan mual mual dan
muntah, sebelumnya pasien sudah di rawat di rumah sakit parigi , selama 4
hari, pasien tidak mau makan, terdapat lebam pada bagian telapak tangan
kiri dan bagian dada.sebelum masuk rumah sakit pasien sempat tertusuk
duri ikan pada bagian gusi dan perdarahan berhenti setelah 5 hari pasien
pernah mengalami BAK dan BAB darah
Riwayat Penyakit Sebelumnya:
Pernah di rawat di RS parigi dengan keluhan yang sama. DM (-), HT (-)
 Riwayat Penyakit Keluarga:
Pada keluarga tidak ada yang mengalami hal atau keluhan serupa yang
seperti pasien alami.

C. PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan Umum :
Status Present : Compos Mentis BB : 46 kg TB ; 145 cm
GCS : E : 4 V : 5 M : 6

 Pemeriksaan Tanda Vital:

Tekanan Darah :110/80 mmhg
Nadi : 89 kali/menit
Suhu : 36,8 0C

3
 Respirasi : 19 kali/menit
 Kepala:
Wajah : Simetris, tampak lemas
Deformitas : Tidak ada
Bentuk : Normocephal
Rambut : Hitam, tidak mudah di cabut
Mata: : Tampak cekung
Exophtalmus : (-/-)
Konjungtiva : Anemis (+/+)
Sklera : Ikterik (-/-)
Kornea refleks : (+/+)
Pupil : Isokor
Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada
sekret dan epistaksis.
Telinga : Otorhea (-), pendengaran (+) normal
Mulut : Mukosa bibir kering (-), tidak hiperemis, gusi tidak
berdarah.
Lidah : Tidak kotor
Leher:
Pembesaran kelenjar getah bening : -
Tiroid : pembesaran (-)
JVP : Tidak ada peningkatan
Pembuluh darah : Pulsasi (+), Dilatasi (-)
Kaku kuduk : tidak ada
Faring : Tidak hiperemis
Tonsil : T1/T1
Masa lain : Tidak ada
 Thoraks:
Bentuk : Normal, simetris bilateral
Lain-lain : Tidak ada kelainan lain
Retraksi : -/-
Paru-paru:
Inspeksi : Simetris, dispneu (-)
Palpasi : Vokal fremitus: Simetris kiri dan kanan
Perkusi : Sonor paru kiri dan kanan
Auskultasi : Vesikuler (+/+), Rhonchi (-/-),Wheezing (-/-)
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

4
 Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC IV linea midclavicula
sinistra
Perkusi :
Batas jantung kanan : SIC IV linea parasternal dextra
Batas jantung atas : SIC II linea parasternal sinistra
Batas jantung kiri : SIC V linea midclavicula sinistra

Auskultasi :
Suara dasar : Bunyi jantung S1 dan S2 murni, regular
Bising : Tidak ditemukan
 Abdomen:
Inspeksi : Bentuk datar
Auskultasi : Bising usus (+), kesan normal
Perkusi :
Bunyi : Timpani
Asites : (-)
Palpasi :
Nyeri tekan: (-)
Hati : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Ginjal : Tidak teraba
 Anggota gerak : Akral hangat, edema tidak ada, lebam tangan kiri (+)
 Otot-otot : Eutrofi, tonus otot normal
 Refleks-refleks : Fisiologis (+/+), patologis (-/-)

D. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Darah rutin
 Glukosa Sewaktu
 Prhotrombin Time
 APTT
 CT SCAN

E. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

a. Darah rutin
- WBC : 10 x 103/mm3
- RBC : 5,3 x 106/mm3
- Hemoglobin : 12,4 g/dL
- Hematokrit : 38 %
- Platelet : 470 x 103/mm3
b. Glukosa Sewaktu : 80 mg/dl

5
 c. Prothrombin Time : 15,2 detik
d. APTT : 80,6 detik
e. CT SCAN kepala : Perdarahan epidural di lobus parietal sinistra dengan
perifocal oedem (+) yang menyempitkan ventrikel lateralis sinistra.

RESUME:

Pasien laki-laki 16 tahun datang dengan keluhan chepalgia dan pusing

semenjak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga
memngeluhkan nausea dan vormitus, sebelumnya pasien sudah di rawat di
rumah sakit parigi , selama 4 hari, pasien tidak mau makan, terdapat lebam
pada bagian ekstremitas atas sinistra dan bagian thorax. Sebelum masuk
rumah sakit pasien sempat tertusuk duri ikan pada bagian ginggiva
perdarahan berhenti setelah 5 hari. pasien pernah mengalami BAK dan
BAB darah (+). Pasien tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus
(-), Hipertensi (-), dan dalam keluarga tidak ada yang mengalami hal
serupa, pasien pernah di rawat di RS Anuntaloko dengan keluhan yang
sama. Keadaan umum ; sakit sedang, kesadaran : compos mentis. Dari

6
 pemeriksaan fisik : tanda vital didapatkan, Tekanan Darah : 110/80 mmhg,
frekuensi nadi: 89 x/menit, frekuensi nafas : 19 x/menit, suhu tubuh :
36,8oC. Pemeriksaan fisik didapatkan, pasien terlihat lemas, dan terdapat
lema di bagian ekstremitas atas sinistra dan thorax. Pemeriksaan
penunjang : terdapat penurunan Hemoglobin yaitu 12,4 g/dl, penurunan
hematokrit ; 38 %, peningkatan trombosit 470 x 10^3/ ul, peningkatan
prothrombin time : 15,2 detik, peningkatan APTT : 80,6 detik, dan hasil ct
scan kepala : Perdarahan epidural di lobus parietal sinistra dengan
perifocal oedem (+) yang menyempitkan ventrikel lateralis sinistra.

DIAGNOSIS KERJA:
Susp Perdarahan Intracranial

DIAGNOSIS BANDING :
Susp perdarahan ec tumor intracranial
Hemofilia

TERAPI :
IVFD Nacl 0,9% 24 tpm
Inj. Rnitidine 1 amp/12 jam/IV
Inj. Cefotaxim 750mg/8 jam/IV
Inj. Gentamicin 80mg/8 jam/ IV
Inj. Sentagenik 1 amp/IV pelan
Sucralfat syr 3 x 2 cth
Haemoctin 2000mg 2x1/IV
Inj transamin 3x1/IV
Analtram 2x1/Oral
Neurosanbe 3 ul 1x1/IV
Asering 500cc 2x1/IV
Inj omeprazole 40mg 1x1/IV

DIAGNOSIS AKHIR : Hemofilia A

PROGNOSIS : Dubia ad Malam

7
 BAB III
PEMBAHASAN

Pasien laki-laki 16 tahun datang dengan keluhan chepalgia dan

pusing semenjak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien juga
memngeluhkan nausea dan vormitus, sebelumnya pasien sudah di rawat di
rumah sakit parigi , selama 4 hari, pasien tidak mau makan, terdapat lebam
pada bagian ekstremitas atas sinistra dan bagian thorax. Sebelum masuk
rumah sakit pasien sempat tertusuk duri ikan pada bagian ginggiva
perdarahan berhenti setelah 5 hari. pasien pernah mengalami BAK dan
BAB darah (+). Pasien tidak memiliki riwayat penyakit Diabetes Militus

8
(-), Hipertensi (-), dan dalam keluarga tidak ada yang mengalami hal
serupa, pasien pernah di rawat di RS Anuntaloko dengan keluhan yang
sama.
Keadaan umum ; sakit sedang, kesadaran : compos mentis. Dari
pemeriksaan fisik : tanda vital didapatkan, Tekanan Darah : 110/80 mmhg,
frekuensi nadi: 89 x/menit, frekuensi nafas : 19 x/menit, suhu tubuh :
36,8oC. Pemeriksaan fisik didapatkan, pasien terlihat lemas, konjungtiva
anemis dan terdapat lebam di bagian ekstremitas atas sinistra dan thorax.
Pada Pemeriksaan Laboratorium didapatkan penurunan
Hemoglobin yaitu 12,4 g/dl (menurun), penurunan hematokrit ; 38 %
(menurun), peningkatan trombosit 470 x 10^3/ ul (meningkat),
peningkatan prothrombin time : 15,2 detik (meningkat), peningkatan
APTT : 80,6 detik (meningkat), dan hasil ct scan kepala : Perdarahan
epidural di lobus parietal sinistra dengan perifocal oedem (+) yang
menyempitkan ventrikel lateralis sinistra. Dari tanda dan gejala serta
pemeriksaan penunjang pasien ini di diagnosis dengan hemophilia A.
Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang diagnosisi untuk
pasien ini mengarah ke diagnosis hemophilia A. berdasarkan teori
hemophilia pada anamnesis dan pemeriksaan fisik, sebagian besar
penderita yang datang berobat sudah dalam keadaan perdarahan dengan
keluhan lebam pada bagian ekstremitas ataupun badan, dan perdarahan
yang sulit untuk berhenti. Perdarahan terjadi dalam jangka waktu lama
bisa dalam hitungan jam bahkan dalam hitungan hari. Di samping keluhan
perdarahan ada pula keluhan seperti lbam pada bagian tubuh atapun
ekstremitas atas maupun bawah tanpa di sertai rasa nyeri, lebam timbul
begitu saja atanpa di dahului dengan trauma.
Pada pemeriksaan penunjang di dapatakan peningkatan
prothrombin time : 15,2 detik (meningkat), peningkatan APTT : 80,6
detik (meningkat). Prevalensi hemophilia A adalah 80-85%, di sini terjadi
sefisensi factor VIII yang berhubungan dengan pemanjangan APTT dan
Prhotrombin time. Sedangkan prevalensi hemofilia B adalah 15-20 %. Disini

9
terjadi defisiensi faktor IX yang berhubungan dengan pemanjangan aPTT, namun
PT dan Thrombin time dalam batas normal.
Menurut teori Hemofilia merupakan kelainan bawaan yang
disebabkan defek pada gen yang menentukan bagaimana tubuh membuat
faktor pembekuan darah VIII dan IX. Gen ini terletak pada kromosom x.
Gangguan itu dapat terjadi karena jumlah pembeku darah jenis tertentu
kurang dari jumlah normal, bahkan hampir tidak ada. Perbedaan proses
pembekuan darah yang terjadi antara orang normal dengan penderita
hemofilia. pembuluh darah yang terluka di dalam darah tersebut terdapat
faktor-faktor pembeku yaitu zat yang berperan dalam menghentikan
perdarahan.
Menurut teori gejala yang di timbulkan Penderita hemofilia
parah/berat yang hanya memiliki kadar faktor VIII atau faktor IX kurang
dari 1% dari jumlah normal di dalam darahnya, dapat mengalami beberapa
kali perdarahan dalam sebulan. Kadang - kadang perdarahan terjadi begitu
saja tanpa sebab yang jelas. Penderita hemofilia sedang lebih jarang
mengalami perdarahan dibandingkan hemofilia berat. Perdarahan kadang
terjadi akibat aktivitas tubuh yang terlalu berat, seperti olah raga yang
berlebihan. Penderita hemofilia ringan lebih jarang mengalami perdarahan.
Mereka mengalami masalah perdarahan hanya dalam situasi tertentu,
seperti operasi, cabut gigi atau mangalami luka yang serius. Wanita
hemofilia ringan mungkin akan pengalami perdarahan lebih pada saat
mengalami menstruasi.
Penatalaksanaan dalam kasusu ini terbagi 2 yaitu non
medikamnentosa dan medikamentosa. Penatalaksanaan non
medikamentosa berupa tirah baring, mencegah terjadinya benturan atau
trauma. Sedangkan penatalaksanaan medikamentosa berupa IVFD Nacl
0,9% 24 tpm, Inj. Rnitidine 1 amp/12 jam/IV, Inj. Cefotaxim 750mg/8
jam/IV, Inj. Gentamicin 80mg/8 jam/ IV, Inj. Sentagenik 1 amp/IV pelan,
Sucralfat syr 3 x 2 cth, Haemoctin 2000mg 2x1/IV, Inj transamin 3x1/IV,
Analtram 2x1/Oral, Neurosanbe 3 ul 1x1/IV, Asering 500cc 2x1/IV, Inj
omeprazole 40mg 1x1/IV.

10
 Penatalaksanaan dalam kasus ini lebih ke penatalaksanaan pada
gejala dari hemophilia, penatalaksanaan nyeri pada kepala akibat adanya
perdarahan berupa tirah baring, medikamentosa di berikan IVFD Nacl
0,9% 24tpm dan asering untuk mengembalikan keseimbangan elektrolit
dalam tubuh pasien, untuk mual dan muntah di berikan omeprazole dan
ranitidine, untuk nyeri pada kepala di berikan analtram, sentagenik dan
neurosanbe. Sebagai antibiotic di berikan cefotaxim dan gentamicin,
sedangkan untuk perdarahannya di berikan haemoctin dan transamin.

Prognosis Pemberian profilaktik anti hemofili faktor lebih

awal secara dramatis dapat mengurangi morbiditas dan mortalitas
penderita hemofilia A dan B. Angka bertahan hidup penderita dapat
mencapai 11 tahun atau kurang tergantung dari beratnya penyakit dan
pengobatan yang diberikan. Prognosis ini akan diperburuk oleh komplikasi
virus yang terjadi selama pemberian terapi pengganti. Demikian juga
halnya jika terjadi perdarahan intrakranial maupun organ vital lainnya.
Hemofilia juga dapat menyebabkan perdarahan serebral, dan berakibat
fatal.

11
12