Tinitus et causa

Otitis Media
Akut
Vania Amanda Putri
161 0221 086
Journal Reading Kepaniteraan Klinik
Dept. THT-KL
RSUD Ambarawa Kab.Semarang
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn. D
No. Rekam Medis : 1109XX-2016
Umur : 26 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Ngancar 04/02, Bawen, Kab.Semarang.
Pekerjaan : Pegawai Swasta

Tanggal Pemeriksaan : Jum’at,16 September 2016

 ANAMNESIS

Keluhan
utama
Telinga kiri terasa berdenging

• Terasa berdenging sejak ± 2 hari yang lalu

• Suara yang terdengar seperti suara dengungan (ngung.. ngung..)
• Suara terdengar terus menerus terutama saat ditempat tenang
Riwayat • Pasien merasa pendengarannya menjadi lebih sensitif
Penyakit • Telinga kiri juga terasa penuh, gatal dan terkadang terasa nyeri (nyut-
Sekarang nyutan)
• Pada saat tidur, telinga pasien terasa sakit dan hidung menjadi tersumbat
• Saat ini pasien juga sedang pilek, dengan cairan hidung bening dan sedikit
kental
• Telinga kanan t.a.k, Pusing berputar (-), Demam (-), Keluar cairan dari
telinga (-)
 Riwayat • 6 bln yll pernah mengalami kondisi yang sama
Penyakit Dahulu • Pasien memiliki riwayat alergi (+), sering
mengalami radang tenggorokan, dan mempunyai
maag
• Riwayat DM & HT : disangkal

Riwayat • Riwayat peny. sama : disangkal

Penyakit • Riwayat DM & HT : disangkal
Keluarga
• Ayah memiliki riwayat asma

Riwayat Sosial • Pasien bekerja sbg tenaga kesehatan atlet

Ekonomi • Sering berpergian dgn motor dan jarang
pakai masker
• Olahraga teratur 1-2 kali/minggu
 • Saat ini penyakitnya belum diobati
• Pasien tidak ingat obat yang dikonsumsi
Riwayat saat pernah mengalami penyakit yang
Pengobatan sama
• Pasien sdg tidak mengonsumsi obat-obatan
tertentu
 PEMERIKSAAN

Keadaan Umum: Baik, tampak sakit ringan

Status Generalis :
•Kepala : Normocephal
Kesadaran : Compos Mentis
•Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
refleks pupil +/+, ukuran ± 3 mm
Vital Sign :
•Leher : KGB tidak membesar, deviasi (-)
• Tekanan darah : 118/99 mmHg
•Thorax : Paru DBN, Jantung DBN
• Nadi : 80x/menit
•Abdomen : DBN
• Pernapasan : 20x/menit
•Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
• Suhu : 36,5° C
 Status THT-KL

Aurikula Dextra Aurikula Sinistra

Pemeriksaan
(AD) (AS)

Hiperemis (-), edema (-), Lesi (-) Regio Preaurikular Hiperemis (-), edema (-), Lesi (-)

Normal Nyeri tekan (-), Nyeri tarik Normal Nyeri tekan (-), Nyeri tarik
Tragus
(-) (-)
Hiperemis (-), fistula (-), edema (-) Hiperemis (-), fistula (-), edema (-)
Regio Retroakurikular

Edema (-), Hiperemis (-), Sekret (-) Edema (-), Hiperemis (-), Sekret (-)
Canalis Aurikularis
Serumen minimal Serumen minimal

Intak Membran Timpani Intak

 Pemeriksaan Garputala :
 Test Rinne: AC > BC pada AD dan AS
 Test Webber : Tidak ada lateralisasi
 Kesimpulan : Normal, tidak ada indikasi penurunan pendengaran

 Pemeriksaan Hidung :
 Cavum Nasi Dextra : Dalam batas normal
 Cavum Nasi Sinistra : Cavum nasi sempit, hiperemis (+), konka inferior edema, septum anterior
hiperemis (+), sekret (+) serosa

 Pemeriksaan Mulut, Faring dan Tonsil :

 Mulut kering (-), mukosa labial-buccal tidak hiperemis, tidak ada stomatitis
 Gigi-geligi baik, tidak ada karies
 Arkus faring simetris, uvula ditengah, dinding faring tidak hiperemis
 Tonsil dalam batas normal, hiperemis (-)
DIAGNOSA KERJA
Tinitus et causa Otitis Media Akut std. Oklusi AS dengan
Rinitis susp. Rinitis Alergi.

DIAGNOSA DIFFERENSIAL
• Serumen Impaksi
• Otitis Media Supuratif Akut
• Otitis Media Serosa Akut
 Penatalaksanaan
Medikamentosa :
R/ Cefixime 100 mg tab no. X
S 2 dd tab I p.c
R/ Lapifed tab no. X
S 2 dd tab I p.c
R/ Spuit 20cc no. I
Abocath no.14 no. I
NaCl 500ml fls no. II
Untuk irigasi hidung
Edukasi :
Irigasi hidung dilakukan 2-4
kali/hari untuk membersihkan
hidung.
Hindari pencetus alergi
Banyak konsumsi air putih,
makan yang cukup, perbanyak
konsumsi buah dan sayur
Istirahat yang cukup
Jaga higine diri, terutama
tissue/kain yang digunakan
untuk mengelap hidung.
Kontrol jika gejala tidak hilang
atau semakin parah.
Prognosis
Kontrol Pengobatan
KAMIS, 22 SEPTEMBER 2016
Anamnesis

• Telinga kiri masih terasa berdengung

• Pasien tidak nyaman saat dilakukan irigasi hidung, sehingga tidak
dilanjutkan. Saat ini pasien merasa sakit saat menelan.

Pemeriksaan

• Tekanan darah: 112/92 mmHg

• Otoskopi : AD-AS tenang, dbn
• Rhinoskopi anterior : tenang, dbn
• Pemeriksaan tonsil : T2-T2 hiperemis (+)

Dx Klinis : Tinitus et causa Otitis Media Akut std. Oklusi AS dengan Tonsilitis Akut

Pengobatan

• Cefixime 100mg 2 x 1 Metilprednisolone 8 mg 2 x 1

• Foto Ro SPN AP/Lateral (Waters)
• Kontrol lagi saat hasil Ro sudah ada
Kontrol Pengobatan
SENIN, 26 SEPTEMBER 2016
Anamnesis

• Telinga kiri masih terasa cenut-cenut

• Dengungan pada telinga sudah tidak terdengar lagi. Hidung
sudah terasa lebih baik, tapi tenggorokkan masih terasa tidak
nyaman.

Pemeriksaan

• Tekanan darah: 110/90 mmHg

• Otoskopi : AD-AS tenang, dbn
• Rhinoskopi anterior : tenang, dbn
• Pemeriksaan tonsil : T2-T2 hiperemis (+)
• Hasil Ro : Kesan sinusitis (-), kesan Rinitis kronik (-)

Dx Klinis : Tonsilitis Akut

Pengobatan

• Cefixime 100mg 2 x 1