CVA INFARK

Oleh : dr. Fadhilaturrizqie S

Pembimbing : dr. Kamilka Taufiq, Sp. S
Pendamping : dr. Rasmono M, M.Kes
 Identitas

• Nama : Tn. A
• Usia : 59 tahun
• Jenis Kelamin: Laki-laki
• Alamat: Badean
• Pekerjaan : Buruh bangunan
• No. RM: 79-45-74
• Tanggal MRS : 08 Januari 2019
Anamnesis

 Keluhan Utama : Bicara pelo.

 Laki-laki usia 59 tahun datang ke IGD dengan keluhan bicara pelo sejak
sore hari. Bicara pelo didahului dengan rasa kebas pada bibir. Mulut dan
lidah miring ke kiri. Tangan dan kaki dapat digerakkan dengan bebas.
Sebelumnya pasien mengeluh pusing saat siang hari ketika beraktifitas.
Tidak didapatkan muntah menyemprot maupun penurunan kesadaran.
Nyeri kepala (+), BAK dan BAB tidak ada keluhan
 Riwayat Pengobatan : Disangkal.
 Riwayat Penyakit Dahulu: Pasien memiliki riwayat hipertensi tapi pernah
minum obat
 Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan
yang sama.
 Riwayat Pekerjaan : Pasien adalah seorang pekerja bangunan.
Pemeriksaan FIsik

Status Generalis
 Keadaan umum : Cukup
 Kesadaran : Compos mentis
 Tekanan darah : 178/102 mmHg
 Nadi : 80 x/menit
 Temperatur : 37,2 0C
 Respiration Rate : 20 x/menit
 SpO2 : 94%

Kepala/Leher
 Konjungtiva : anemis -/-
 Sklera : ikterik -/-
 Refleks pupil : pupil isokor Ө 3mm / 3mm, refleks cahaya +/+
Thorax
 Cor
 Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat
 Palpasi : Ictus Cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas kanan: redup pada ICS IV Parasternal dextra
Batas kiri : redup pada ICS V MCL sinistra, redup pada ICS II parasternal sinistra
 Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, suara tambahan (-)
 Kesan : tidak terdapat kelainan pada jantung
 Pulmo
 Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris, gerak nafas tertinggal (-), retraksi (-)
 Palpasi : Nyeri tekan (-) Fremitus raba (+)
 Perkusi : Sonor
 Auskultasi : Rh -/- Wh -/-
 Kesan: tidak terdapat kelainan pada paru
Abdomen
 Inspeksi : flat
 Auskultasi: Bising usus normal
 Palpasi : Soepel, nyeri tekan (–), Hepar lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani (+)
 Kesan : tidak terdapat kelainan pada abdomen

Ektremitas
 Akral hangat kering merah, CRT < 2 detik
 Edema (-)
 Kesan: tidak terdapat kelainan pada ekstremitas
 Status Neurologis

 Kesadaran  Meningeal Sign

Kualitatif : Composmentis Kaku kuduk : -
Kuantitatif : GCS 456 Laseque : -/-
 Pembicaraan Kernig : -/-
Disartria : (+) Brudzinski I,II,III,IV : -/-/-/-
Afasia : Motorik(-), Sensorik(-), Konduksi(-),
Transkortikal(-), Anomik(-) Global (-)
Status Neurologis
NI Tde

N II Kanan Kiri

Visus >2/60 (bedsite) >2/60 (bedsite)

N III, IV, V Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata Ditengah Ditengah

Pergerakan Bola Mata

+ +
ke segala arah

Pupil Bentuk Bulat simetris

Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan (-) isokor

RCL + +
RCTL + +
 NV Kanan Kiri
Cabang Motorik Otot Masseter dbn Dbn

Status Otot Temporal dbn Dbn

Neurologis
OtotPterygoideus ext/int dbn Dbn

N VII
Waktu Diam Kerutan dahi Dbn
Tinggi alis Dbn
Sudut mata Simetris
Lipatan nasolabial Rendah sisi kiri
Sudut mulut Rendah sisi kiri
Waktu gerak Mengerutkan dahi Sde
Mengangkat alis Sde
Menutup mata Simetris
Bersiul Sde
Meringis Lebih rendah kiri
Status Neurologis

N IX, X

Suara biasa/parau/tak bersuara Biasa

Menelan dbn

Reflek Muntah tde

N XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu + +

Memalingkan kepala + +

N XII Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu istirahat ke - +

Kedudukan lidah waktu bergerak ke - +

Kekuatan lidah menekan bagian dalam
Lemah Kuat
pipi
RF: RP:
 BPR: +5 | +5  Babinski: - | -
 TPR: +5 | +5  Chaddock: - | -
 KPR: +5 | +5  HT: - | -
 APR: +5 | +5

ANS: inkontinensia urin (-), inkontinensia alvi (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (08 Januari 2019)

 Hb : 15,1 mg/dL
 Leukosit : 2.900 /mm
 Hematokrit : 46 %
 Trombosit : 216.000 /mm.
 SGOT : 44 mgr %
 SGPT : 24 U/l
 Kreatinin : 0,81 mgr %
 Urea : 26 mgr%
 GDA : 268 mg/dL
ECG
Ro. Thorax
 Assesment
Siriraj Stroke Score (SSS)
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x vomitus) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolic) – (3 x petanda ateroma) -12
Pada Tn. A:
Kesadaran : 0 x 2,5 = 0
Muntah : 0 x 2 = 0
Nyeri Kepala :1 x 2 = 2
TD diastolic 102 x 0,1 = 10,2
Ateroma (DM, Angina pectoris) : 1 x 3 = 0
Jumlah : 0 + 0 + 2 + 10,2 -3 – 12 = -2.8 (Stroke Infark)

Initial Diagnosis:
 Klinis: Disartria + parese nervus VII dan XII sinistra + Hipertensi stage II + DM type II
 Etiologis: Trombosis
 Patologis: stroke infark.
 Planning dan Terapi
Planning Diagnosis:
 Pemeriksaan laboratorium kolesterol, HDL, LDL, dan Trigliserida.
 Pemeriksaan CT- Scan.
 Pemeriksaan foto rontgen thorax AP

Terapi IGD
 Head up 30o
 O2 nasal canul 3lpm
 Infus asering 14 tpm drip Mecobalamin
 Injeksi ranitidine 50 mg iv
 Injeksi citicoline 250 mg iv
 Loading Aspilet
 Loading CPG
 Follow Up
Tgl Subjective (S) Objective (O) Assesment (A) Planing (P)
09/01/19 Pelo KU: lemah Disartria Paresa N. VII & XII Sin + HT + DM – O2 nasal canul 3 lpm
Bibir dan lidah aimetris kiri GCS 456
– Infus asering 14 tpm
TD: 140/90mmHg
N: 80 x/menit – Injeksi citicoline 3 x 500 mg
RR : 20 x/menit – Injeksi mecobalamin 1 x 1
Tax : 36,2 oC
– CPG 1 x 1 tab

5555 5555 – Metformin 3x500mg

5555 5555 – Diet nasi tim

Tgl Subjective (S) Objective (O) Assesment (A) Planing (P)

10/01/19 Pelo KU: lemah Disartria Paresa N. VII & XII Sin + HT + DM – O2 nasal canul 3 lpm
Bibir dan lidah aimetris kiri GCS 456
– Infus asering 14 tpm
Batuk TD: 130/80mmHg
N: 81 x/menit – Injeksi citicoline 3 x 500 mg
RR : 20 x/menit – Injeksi mecobalamin 1 x 1
Tax : 36,1 oC
– CPG 1 x 1 tab

5555 5555 – Metformin 3x500mg

5555 5555 – Ambroxol 3x1
– Diet nasi tim
 Tgl Subjective (S) Objective (O) Assesment (A) Planing (P)
11/01/19 Pelo KU: lemah Disartria Paresa N. VII & XII Sin + HT + DM – O2 nasal canul 3 lpm
Bibir dan lidah aimetris kiri GCS 456
– Infus asering 14 tpm
Batuk TD: 150/80mmHg
N: 85 x/menit – Injeksi citicoline 3 x 500 mg
RR : 19 x/menit – Injeksi mecobalamin 1 x 1
Tax : 36,3 oC
– CPG 1 x 1 tab

5555 5555 – Metformin 3x500mg

5555 5555 – Ambroxol 3x1
– Diet nasi tim

Tgl Subjective (S) Objective (O) Assesment (A) Planing (P)

12/01/19 Bicara mulai agak sempurna KU: lemah Disartria Paresa N. VII & XII Sin + HT + DM – O2 nasal canul 3 lpm
Mulut asimetris kiri GCS 456
– Infus asering 14 tpm
Batuk TD: 140/80mmHg
N: 88 x/menit – Injeksi citicoline 3 x 500 mg
RR : 18 x/menit – Injeksi mecobalamin 1 x 1
Tax : 36,4 oC
– CPG 1 x 1 tab

5555 5555 – Metformin 3x500mg

5555 5555 – Ambroxol 3x1
– Diet nasi tim
 Tgl Subjective (S) Objective (O) Assesment (A) Planing (P)
13/01/19 Bicara sudah sepertibiasa KU: lemah Disartria Paresa N. VII & XII Sin + HT + DM – O2 nasal canul 3 lpm
Batuk GCS 456
– Infus asering 14 tpm
TD: 149/78mmHg
N: 66 x/menit – Injeksi citicoline 3 x 500 mg
RR : 18 x/menit – Injeksi mecobalamin 1 x 1
Tax : 36,0 oC
– CPG 1 x 1 tab

5555 5555 – Metformin 3x500mg

5555 5555 – Ambroxol 3x1
– Diet nasi tim

Tgl Subjective (S) Objective (O) Assesment (A) Planing (P)

14/01/19 Batuk KU: lemah Disartria Paresa N. VII & XII Sin + HT + DM Ambroxol 3 x 1 tab
GCS 456
Metformin 3 x 500mg
TD: 132/67mmHg
N: 68 x/menit CPG 1 x 1 (PO)
RR : 20 x/menit Pro KRS
Tax : 36,2 oC

5555 5555
5555 5555
 TINJAUAN PUSTAKA
Stroke (WHO)  Menifestasi klinik dari gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun menyeluruh (global), yang
berlangsung dengan cepat, selama lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian, tanpa ditemukannya penyebab
lain selain gangguan vaskuler.

Stroke non hemoragik terjadi akibat obstruksi di pembuluh darah.

Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh
atau organ distal. Trombus yang terlepas dapat menjadi embolus.
KLASIFIKASI STROKE
Berdasarkan etiologi stroke dibedakan menjadi :
• Stroke perdarahan atau stroke hemoragik
• Stroke infark atau stroke non hemoragik

Stroke non hemoragik dapat dijumpai dalam 4 bentuk klinis:

• Transient Ischemic Attack (TIA).
• Reversible Ischemic Neurological Deficit (RIND).
• Stroke progresif (Progressive Stroke/Stroke in evolution).
• Stroke komplet (Completed Stroke/Permanent Stroke).
Stroke diklasifikasikan :
• Total anterior circulation stroke (TAC)
• Partial anterior circulation stroke (PAC)
• Lacunar stroke (LAC)
• Posterior circulation stroke (POC)

Jenis stroke selanjutnya dikode dengan menambahkan akhiran berikut:

• I - untuk Infark (misalnya TACI)
• H - Harmorrhagik (misalnya TACH)
• S - Untuk sindrom, patogenesis segera, sebelum imaging (misalnya TACH).
 Faktor Resiko
• Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi : Usia, Ras, Riwayat Keluarga, dan
serangan Transient Ischemic Attack atau stroke sebelumnya

• Faktor risiko yang dapat dimodifikasi:

• Tekanan darah tinggi (Hipertensi)
• Diabetes Mellitus (DM)
• Hiperkolesterol /Hiperlipidemia
• Fibrilasi atrium
• Merokok
• Alkohol
• Obesitas
DIAGNOSIS
• Anamnesis
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Neurologi
• Pemeriksaan Penunjang : CT Scan
Algoritma dan penilaian dengan skor stroke.
• Berdasarkan Algoritma Stroke Gadjah Mada
• Berdasarkan Siriraj Stroke Score
Algoritma Stroke Gadjah Mada
• Berdasarkan Siriraj Stroke Score
PENATALAKSANAAN UMUM STROKE
a. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
• Evaluasi Cepat dan Diagnosis
• Terapi Umum
Stabilisasi Jalan Napas dan Pernapasan
Stabilisasi Hemodinamik
Pemeriksaan Awal Fisik Umum
Pengendalian Peninggian Tekanan Intrakranial (TIK)
Pengendalian Kejang
Pengendalian Suhu Tubuh
Pemeriksaan Penunjang
Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat
• Breath
• Blood
• Brain
• Bowel
• Bone dan body skin

Terapi khusus meliputi strategi tatalaksana stroke infark ada 2 yaitu:

• Reperfusi
• Neuroprotektan
Penatalaksanaan Khusus Stroke Iskemik (Perdossi)
• Pengobatan terhadap hipertensi pada stroke akut.
• Pengobatan terhadap hipoglikemia atau hiperglikemia.
• Pemberian antikoagulan.
• Pemberian antiplatelet aspirin dengan dosis awal 325 mg dalam 24 sampai 48 jam setelah awitan
stroke.
• Pemberian citicolin sampai saat ini masih memberikan manfaat pada stroke akut dengan dosis 2 x
1000 mg intravena 3 hari dilanjutkan dengan oral 2 x 1000 mg selama 3 minggu
 Komplikasi
1. Komplikasi Neurologik :
a. Edema otak (herniasi otak)
b. Infark berdarah (pada emboli otak)
c. Vasospasme (terutama pada PSA)
d. Hidrosefalus
2. Komplikasi Non-neurologik :
a. Tekanan darah meninggi
b. Hiperglikemi
c. Edema paru
d. Kelainan Jantung
e. Kelainan EKG
f. Natriuresis
g. Retensi cairan tubuh
h. Hiponatremia
TERIMA KASIH
• Penanganan pada pasien ini sesuai dengan prinsip 5B, Breathing, Brain, Blood, Bowel, dan Bladder.
• Pada pasien ini dirawat, stabilisasi jalan napas dan pernapasan. Pasien ini diberikan oksigen nasal canul 2L/m.
Sebaiknya pemberian oksigen dianjurkan pada pasien dengan saturasi < 97%, namun pada pasien ini oksigen
diberikan karena adanya penigkatan RR: 28 x/I dan untuk menjaga perfusi jaringan.
• Brain: kepala ditinggikan 300 posisi pasien hendaklah menghindari penekanan vena jugularis. Hindari edema
serebri dan kejang. Bila terjadi edema serebri, dapat dilihat dari keadaan penderita yang mengantuk, bradikardi,
atau dengan pemeriksaan funduskopi.
• Blood: tekanan darah dipertahan kan sampai tingkat optimal, dipantau jangan sampai mengurangi perfusi otak.
Pada pasien stroke iskemik akut, penurunan tekanan darah yang tinggi sebagai tindakan rutin tidak dianjurkan,
karena kemungkinan dapat memperburuk keadaan neurologis. Sebagian besar pasien tekanan darah akan turun
dengan sendirinya dalam 24 jam pertama.