RESPONSI

“CVA Infark”

Pembimbing:

dr. Wida Mardiana, Sp.S

Disusun oleh:

Ahmad Syarifuddin - 202120401011165

SMF ILMU PENYAKIT SARAF

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2022
 RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI
RSU HAJI SURABAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
Pembimbing : dr. Wida Mardiana, Sp.S

Oleh : Ahmad Syarifuddin (202120401011165)

A. IDENTITAS PASIEN

● Nama : Tn. M
● Usia : 41 tahun
● Jenis Kelamin : Laki-Laki
● Alamat : Dsn. Krembangan Jombang
● Pekerjaan : Tukang Bangunan
● No. Register : 921605 / 2201281060
● Tgl Pemeriksaan : Jumat, 04 Februari 2022

B. ANAMNESIS

● Keluhan Utama : Pelo, Kebas tubuh sebelah kanan

● Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya pada hari Jumat malam jam 19.30, 28
Januari 2022 diantar oleh istrinyanya karena kebas sebelah kanan saat setelah bangun
tidur disertai Pelo. Keluhan dirasakan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit.
Pasien merasa rahangnya kaku, tebal, tetapi tidak nyeri. Pusing atau nyeri kepala (-)
saat sebelum pelo, mual dan muntah (-), makan dan minum baik, menelan baik, tidak
ada susah atau nyeri telan. BAK dan BAB baik. Demam (-), trauma (-), kelemahan
separuh tubuh (-), Disartria (+), kesemutan separuh tubuh (+) kanan, kejang (-),
penyakit jantung koroner (-).
● Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Riwayat stroke sebelumnya (-)
- Diabetes Melitus (-)
- Hipertensi (-)
- Asam urat (+)
 - Kolesterol (+)
- Penyakit Jantung Koroner (-)
- Riwayat penggunaan obat (-)
- Alergi (Obat/makanan) (-)
● Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi (-)
- Diabetes Melitus (-)
- Penyakit jantung koroner (-)
● Riwayat Psikososial: Merokok, saat bekerja bisa habis 2 bungkus dalam sehari

C. PEMERIKSAAN FISIK

I. Keadaan Umum : Baik

Vital Sign
● Tensi (T) : 120/80mmHg
● Nadi (N) : 70x/menit
● Pernafasan (RR) : 24x/menit
● Suhu badan (t) : 36,3oC
● Sp O2 : 98%
II. Status Interna Singkat
▪ K/L : a/i/c/d -/-/-/-
massa(-), peningkatan JVP (-), pembesaran KGB (-)
▪ Thorax : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, retraksi (-)
▪ Abdomen : Flat, supel, timpani, BU (+)
▪ Ekstrimitas : Akral hangat, kering, merah, Edema (-)
III. Status Psikiatri Singkat
Emosi dan afek : dalam batas normal
Proses Berpikir : dalam batas normal
Kecerdasan : dalam batas normal
Penyerapan : dalam batas normal
Kemauan : dalam batas normal
Psikomotor : dalam batas normal

IV. Status Neurologis

1. Keadaan Umum
Pembicaraan : Disartria : (+) Sudah membaik sejak hari selasa
Disprosodi/Monoton : -
Afasia :-
Kepala : Besar : Normal
Asimetri :-
Sikap Paksa :-
Tortikolis :-
Muka : Masking :-
Myopatik :-
Fullmoon :-
Lain-lain :-
2. GCS : 4-5-6 Composmentis
3. Meningeal Sign
Kaku kuduk :-
Kernig : -/-
Brudzinski I, II, III, IV : -/-/-/-

4. Nervus cranialis
a. N. Olfactorius (N. I)

Kanan Kiri

Hiposmia/Anosmia dbn dbn

Parosmia dbn dbn

Halusinasi dbn dbn

b. N. Opticus (N. II)

Kanan Kiri

Visus dbn

Lapang Pandang dbn

Membedakan warna dbn

Funduscopy sde

c. N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N. VI)

Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata Di tengah Di tengah

Pergerakan Bola Mata Ke Nasal dbn dbn

Ke Temporal dbn dbn

Ke Atas dbn dbn

Ke Bawah dbn dbn

Ke Temporal Bawah dbn dbn

Ke Nasal Atas dbn dbn

Exophthalmus - -

Celah Mata (Ptosis) - -

Pupil Bentuk Bulat

Lebar 3 mm 3 mm

Perbedaan Lebar Isokor

Reaksi Cahaya
+ +
Langsung

Reaksi Cahaya
+ +
Konsensual

Reaksi Akomodasi dbn dbn

 Reaksi Konvergensi dbn dbn

d. N. Trigeminus (N. V)

Kanan Kiri

Cabang Motorik Otot Masseter + +

Otot Temporal + +

Otot Pterygoideus ext/int + +

Cabang Sensorik I + +

II + +

III + +

Reflek Kornea + +

e. N. Facialis (N. VII)

    Kanan Kiri

Waktu Diam Kerutan dahi + +

  Tinggi alis + +

  Sudut mata + +

  Lipatan nasolabial + +

Waktu gerak Mengerutkan dahi + +

  Menutup mata + +

  Bersiul - +

  Meringis - +
Pengecapan 2/3 depan lidah dbn dbn

Hiperakusis - -

Sekresi air mata dbn dbn

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan Kiri

Vestibular Vertigo -

Nystagmus ke dbn dbn

Tinnitus - -

Tes kalori sde

Cochlear Weber Tidak ada lateralisasi

Rinne +/Normal +/Normal

Schwabach
Sama dengan Sama dengan
pemeriksa pemeriksa

Tes Bisik dbn dbn

Tuli konduksi
- -

Tuli persepsi - -

g. N. Glossopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik Suara dbn

Menelan dbn
Kedudukan arcus simetris dan sebangun

Kedudukan uvula/pharynx tengah

 Pergerakan arcus dbn
pharynx/uvula
Vernet-Redeau phenomen dbn

Detak jantung regular

Bising usus dbn

Pengecapan 1/3 belakang

Bagian Sensorik dbn
lidah
Reflek Muntah +/dbn
Reflek Palatum Molle dbn

h. N. Accessorius (N. XI)

Kanan Kiri

Mengangkat bahu dbn dbn

Memalingkan kepala dbn dbn

i. N. Hipoglossus (N. XII)

Kanan Kiri

Kedudukan lidah waktu istirahat ke dbn dbn

Kedudukan lidah waktu bergerak ke dbn dbn

Atrofi - -

Fasikulasi - -

Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi dbn dbn

5. Sistem Motorik
a. Inspeksi
Atrofi :-
Pseudoatrofi :-
b. Palpasi
 Nyeri :-
Kontraktur :-
Konsistensi : padat, kenyal
c. Perkusi
Normal :+
Reaksi myotonik :-
d. Tonus

Lengan Tungkai

Kanan Kiri Kanan Kiri

Hipotoni - - - -

Spastik - - - -

Rigid - - - -

Rebound phenomen - - - -

e. Kekuatan

Kanan Kiri

Tubuh Otot perut dbn

Otot pinggang dbn

Kedudukan diafragma Simetris

Lengan M. Deltoid 5 5

M. Biceps 5 5

M. Triceps 5 5

Flexi sendi pergelangan tangan 5 5

 Extensi sendi pergelangan 5 5
tangan

Membuka jari-jari tangan 5 5

Menutup jari-jari tangan 5 5

Tungkai Flexi artic-coxae 5 5

Extensi artic-coxae 5 5

Flexi sendi lutut 5 5

Extensi sendi lutut 5 5

Flexi plantar kaki 5 5

Extensi dorsal kaki 5 5

Gerakan jari-jari 5 5

f. Gerakan involunter
Tremor : waktu istirahat (-) waktu diketuk (-)
Chorea :-
Athetose :-
Torsion spasme :-
Fasikulasi :-
g. Koordinasi

Kanan Kiri

Jari tangan-jari tangan + +

Jari tangan-hidung + +

Tumit-lutut + +

Pronasi-supinasi + +
 Tapping jari-jari tangan + +

Tapping jari kaki + +

h. Gait & Station

Jalan diatas tumit : sde
Jalan diatas jari kaki : sde
Tandem walking : sde
Jalan lurus lalu putar : sde
Jalan mundur : sde
Berdiri dengan satu kaki : sde
Hemiplegic gait : sde
Cerebellar gait : sde
Tabetic gait : sde
Parkinson gait : sde
Romberg test jatuh ke : sde
6. Sistem Sensorik

Lengan Tungkai Tubuh

Rasa Eksteroseptif: Ka Ki Ka Ki Ka Ki

● Rasa nyeri superficial + + + + + +

● Rasa suhu (panas/dingin) sde sde sde sde sde sde

● Rasa raba ringan + + + + + +

Rasa Propioseptif

● Rasa getar + + + + + +

● Rasa tekan + + + + + +

● Rasa nyeri tekan + + + + + +

 ● Rasa gerak posisi + + + +

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi
▪ Stereognosis : dalam batas normal
▪ Barognosis : dalam batas normal
▪ Graphestesia : dalam batas normal
▪ Two point tactil : dalam batas normal
▪ Sensory extinction : dalam batas normal
▪ Lost of body image :-
Fungsi luhur :
● Apraxia :-
● Alexia :-
● Agraphia :-
● Finger Agnosia :-
● Acalculia :-
● Membedakan Kanan dan Kiri : dbn

7. Sistem Sensorik

Reflek Kulit Superficial: Kanan Kiri

Reflek dinding perut dbn

Reflek interscapular dbn

Reflek cremaster dbn

Reflek gluteal dbn

Reflek anal dbn

Reflek Tendon

Reflek biceps +2 +2
 Reflek triceps +2 +2

Reflek patella +2 +2

Reflek Achilles +2 +2

Reflek Patologis

● Tungkai Babinski - -

Chaddock - -

Schaefer - -

Gordon - -

Oppenheim - -

Stransky - -

Gonda - -

Mendel-Bechterew - -

Rossolimo - -

● Lengan

Hoffman - -

Tromner - -

Reflek Primitif:

Palmo mental reflex dbn

Graps reflex dbn

Snout reflex dbn

Sucking reflex dbn

 8. Sistem Saraf Otonom
Miksi : dalam batas normal
Defekasi : dalam batas normal
Salivasi : dalam batas normal
Sekresi keringat : dalam batas normal
Gangguan vasomotor : dalam batas normal
Orthostatic hipotensi : dalam batas normal
Gangguan tropik : kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. Columna Vertebralis
- Kelainan fokal:
Scoliosis :-
Kyphosis :-
Kyphoscoliosis :-
Gibbus :-
- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : dbn
- Gerakan dari tubuh:
Membungkuk : dbn
Extensi : dbn
Lateral deviasi : dbn

D. RESUME

Identitas : Tn. S, 65 tahun

Anamnesis :

● Keluhan Utama : Kebas sisi tubuh sebelah kanan (berkurang), Pelo berkurang
 ● Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)
Pasien datang ke IGD RSU Haji Surabaya pada hari Jumat malam jam 19.30, 28
Januari 2022 diantar oleh istrinyanya karena kebas sebelah kanan saat setelah bangun
tidur disertai Pelo. Keluhan dirasakan sejak satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
merasa rahangnya kaku, tebal, tetapi tidak nyeri. Pusing atau nyeri kepala (-) saat sebelum
pelo, mual dan muntah (-), makan dan minum baik, menelan baik, tidak ada susah atau
nyeri telan. BAK dan BAB baik. Demam (-), trauma (-), kelemahan separuh tubuh (-),
Disartria (+) membaik pada hari senin, kesemutan separuh tubuh (+) kanan juga
membaik, kejang (-), penyakit jantung koroner (-).
 Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)
- Riwayat stroke sebelumnya (-)
- Diabetes Melitus (-)
- Hipertensi (-)
- Asam urat (+)
- Kolesterol (+)
- Penyakit Jantung Koroner (-)
- Riwayat penggunaan obat (-)
- Alergi (Obat/makanan) (-)
● Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)
- Hipertensi (-)
- Diabetes Melitus (-)
- Penyakit jantung koroner (-)
● Riwayat Psikososial: Merokok, saat bekerja bisa habis 2 bungkus dalam sehari

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : Baik

Vital Sign
 Tensi (T) : 120/80mmHg
 Nadi (N) : 70x/menit
 Pernafasan (RR) : 24x/menit
 Suhu badan (t) : 36,3oC
 Sp O2 : 98%
  Kesadaran : GCS 456
 Motorik : 5 | 5
5|5
 Reflek Fisiologis BPR +2 | +2 KPR +2 | +2 TPR +2 | +2 APR +2| +2
 Reflek patologis  babinsky : - / -, chaddock -/-, hoffman -/-, tromner -/-
 Siriraj Score =
(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah
diastolik) – (3 x ateroma) – 12
= (2,5 x 0) + (2 x 0) + (2 x 0) + (0,1 x 80) – (3 x 0) – 12
= 0 + 0 + 0 + 8 – 0 – 12
= -4  Skor < -1 menunjukkan kemungkinan infark serebri (stroke non hemoragik)

Pemeriksaan Penunjang :

- BSN (Puasa) 74 mg/dl

- 2JPP 97 mg/dl
- Uric acid 6,6 mg/dl
- Albumin 3,6 g/dl
- Trigliserida 139 mg/dl
- HDL cholesterol 30 mg/dl
- LDL cholesterol 120 mg/dl

E. ASSESMENT

Diagnosis Klinis : Hipestesi dexstra, Disartria lingualis, Parese N.VII dexstra

tipe Central
Diagnosis Topis : teritori arteri cerebri media sinistra (korteks serebri)
Diagnosis Etiologis : CVA infark
F. PLANNING

a. Diagnosis
 DL, GDA GDP G2JPP HbA1C, profil lipid, Uric Acid, Foto thorax, EKG, CT Scan
Kepala tanpa kontras.
a. Terapi
Terapi Umum :
 Breath : menjaga pernafasan tetap stabil, pertahankan saturasi oksigen di atas 95%
 Blood : Pertahankan tekanan darah stabil
 Brain : head up 300
 Bowel : pemenuhan nutrisi sesuai kebutuhan
 Bone and Body skin : Latihan otot wajah dan mengubah posisi tidur tiap beberapa
jam sekali

Terapi Khusus :
- Aspilet : 1 x 1 tab
- Vitamin B1 B6 B12 : 1 x1 tab
- Allopurinol 300mg 1x1
- Piracetam : 4 x 15 cc
- Gabapentin 100mg 2x1

b. Monitoring
 GCS
 TTV
 Keluhan pasien
 Efek samping obat

c. Edukasi
 Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien bahwa pasien menderita
penyakit stroke infark
 Memberitahukan kepada pasien dan keluarga pasien terkait pemeriksaan
penunjang, terapi, dan prognosis dari pasien
 Memberitahu pasien dan keluarga bahwa pasien harus istirahat total di bed dan
kurangi aktivitas meskipun anggota gerak masih kuat.
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien bahwa prognosis dari stroke adalah baik
apabila ditangani dengan segera meski terkadang meninggalkan gejala sisa.
 Memberitahu pasien dan keluarga pasien mengenai faktor resiko yang harus
dihindari dan dikontrol, seperti merokok.
  Mengenali tanda-tanda serangan stroke.
 Memberitahu keluarga pasien agar sedini mungkin mencegah serangan kedua
dengan mengontrol faktor resiko dan apabila terjadi serangan kedua segera pergi
ke rumah sakit.

G. PROGNOSIS

 Dubia ad bonam

CT Scan