4.

Pengkajian data focus

a. Sistem neurologi

Nervi Kranialis Kanan Kiri

N.I Daya Penghidupan + +
N.II Daya Penglihatan + +
Penglihatan warna + +
Lapang pandang + +
N.III Ptosis - -
Gerakan mata ke medial + +
Gerakan mata ke atas + +
Gerakan mata ke bawah + +
Ukuran pupil 2,5 mm 2,5 mm
Bentuk pupil Bulat Bulat
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya konsensuil (+) (+)
Strabismus divergen (-) (-)
N.IV Gerakan mata ke lateral bawah + +
Strabismus konvergen (-) (-)
N.V Mengigit + +
Membuka mulut + +
Sensibilitas muka + +
Refleks kornea + +
Trismus (-) (-)
N.VI Gerakan mata ke lateral + +
Strabismus konvergen (-) (-)
Diplopia -
N.VII Kedipan mata dbn dbn
Lipatan nasolabial dbn dbn
Sudut mulut (-) (+)
Mengerutkan dahi + +
 Mengerutkan alis + +
Menutup mata dbn dbn
Meringis dbn dbn
Menggembungkan pipi - +
Daya kecap lidah 2/3 depan dbn dbn
N.VIII Mendengar suara berisik + +
Tes rinne Tidak Tidak
Tes weber dilakukan dilakukan
N.IX Arkus faring Simetris
Daya kecap lidah 1/3 + +
Belakang +
Refleks muntah +
Sengau + +
Tersedak + +
N.X Denyut nadi 80 x/i palpasi, isi cukup
Arkus faring simetris, ka>ki
Bersuara Bicara cadel dan tidak jelask
Menelan +
N.XI Memalingkan kepala dbn dbn
Sikap bahu Simetris Simetris
Mengangkat bahu dbn sdn
Trofi otot bahu eutrofi sdn
N.XII Sikap lidah Tidak simetris
Artikulasi Tidak jelas
Tremor lidah Normal – miring
Menjulurkan lidah Normal – miring
Fasikulasi lidah (-)
sdn=sulit dinilai, dbn = dalam batas normal
 b. Sistem kardiovaskular
Kulit teraba hangat, turgor kulit kembali < 3 detik, mukosa bibir tampak kering, mulut
tampak mencong kekiri, frekuensi nadi 80x/i palpasi, tidak ada distensi vena jugularis,
tekanan darah 160/90 mmHg, apeks jantung teraba di ICS ke 4-5, pada perkusi
ditemukan suara pekak dan bunyi S1 dam S2 pada saat auskultasi tunggal dan regular.
Pada saat pengkajian pasien mengatakan ada riwayat hipertensi.
5. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan Lab, 06 Mei 2020

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Glukosa puasa 78 mg/dl 70-110 mg/dl
Asam urat 7,8 mg L: 3,7-7,0 P:2,4-5,7 mg/dl
Kolestrol total 271 mg/dl <200 mg/ dl
Trigliserida 425 <150 mg/dl
Kolestrol HDL 26 >40 mg/dl
Kolestrol LDL 169 <100 mg/dl

b. Pemeriksaan CT Scan Kepala

1) Lesi hipodens pada regio temporalis dextra disertai ventrikel lateralis dextra
2) Lesi hipodens corona radiata sinistra
3) Midline tidak shift
4) Ruang subara gyri kesan prominent
5) Ruang subara chonoid kesan melebar
6) Pons, CPA dan cerebellum baik
7) Klasifikasi fisiologik pada ganglia basalis, plexus choroideus dan panel body
8) Sinus paranalis dan aircell mastoid baik
9) Bulbus oculasi dan ruang retrobulbar baik
10) Tulang-tulang intak
Kesan: infark cerebri sinistra, encephalomalacia regio temporalis dextra, atrofi
cerebri disertai ventriculomegaly
 6. Penatalaksanaan Medis
a. IVFD RL 16 tpm
b. injeksi citicoline 250 mg/12 jam/IV
c. injeksi piracetam 3 gr/ 12 jam/IV
d. Drip neurobion amp/24 jam/IV
e. Amlodipine 5 mg 1 x 1

B. Diagnosis Keperawatan
1. Kelemahan
2. Nyeri Akut
3. Gangguan Mobilitas Fisik
C. Intervensi Keperawatan

No. Diagnosis NOC NIC Rasional

1. Keletihan
Definisi: keletihan
terus-menerus dan
penurunan
kapasitas kerja fisik
dan mental pada
tingkat yang lazim
Batasan
karakteristik:
a. Merasa bersalah
karena tidak
dapat
menjalankan
tanggung jawab
b. Tidak mampu
mempertahanka
n aktivitas fisik
pada tingkat
yang biasanya
c. Tidak mampu
mempertahanka
n rutinitas yang
biasanya
d. Peningkatan
keluhan fisik
e. kelelahan

Factor yang
berhubungan:
 Peningkatan
kelelahan fisik
2. Nyeri Akut
Definisi:
Pengalaman
sensori dan
emosional tidak
menyenangkan
berkaitan dengan
kerusakan jaringan
actual atau
potensial, atau
yang digambarkan
sebagai kerusakan
(International
Association for
The Study of
Pain); awitan yang
tiba-tiba atau
lambat dengan
intensitas ringan
hingga berat,
dengan
berakhirnya dapat
diantisipasi atau
diprediksi, dan
dengan durasi
kurang dari 3
bulan.
Batasan
karakteristi:
 a.Perubahan selera
makan
b. Keluhan
tentang
karakteristik
nyeri dengan
menggunakan
standar
instrument nyeri
Factor yang
berhubungan:
Agen cedera
biologis
3. Hambatan
komunikasi verbal
Definisi:
Penurunan, atau
ketiadaan
kemampuan untuk
menerima,
memproses,
mengirim, dan/
atau menggunakan
system symbol.
Batasan
karakteristik:
a.Kesulitan
mengekspresikan
pikiran secara
verbal
b. Ketidakmamp
 uan
menggunakan
ekspresi wajah
c.Sulit bicara
d. Sulit
mengungkapkan
kata-kata
Factor yang
berhubungan:
Kelemahan sistem
muskuloskeletal
4. Hambatan
mobilitas fisik
Definisi:
Keterbatasan dalam
Gerakan fisik atau
satu atau lebih
ekstremitas secara
mandiri dan
terarah.
Batasan
karakteristik:
Faktor yang
berhubungan:

5. Resiko
ketidakefektifan
perfusi jaringan
otak
Definisi:
Penurunan sirkulasi
darah ke perifer
 yang dapat
mengganggu
Kesehatan
Batasan
Karakteristik:
a.
Faktor yang
berhubungan:
Merokok
6. Defisit perawatan
diri
Definisi:
Ketidakmampuan
melakukam
pembersihan diri
seksama secara
mandiri
7. Defisien
pengetahuan
Defenisi: Ketiadaan
atau defisien
informasi kognitif
yang berkaitan
dengan topik
tertentu, atau
kemahiran