LAPORAN KASUS

DOKTER INTERNSHIP

“Wanita usia 37 Tahun dengan Nyeri Punggung Bawah”

Disusun oleh:
dr. Givary Savalindo
Pembimbing:
dr. Rani Meidawati

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH KARANGNANYAR

KABUPATEN KARANGNANYAR
2022
 LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS
1. Nama : Ny. J
2. Umur : 37 tahun
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Status perkawinan : Menikah

B. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Nyeri punggung bawah
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak
2 minggu SMRS. Nyeri punggung bawah terjadi setelah pasien
mengangkat barang-barang berat saat pindahan. Kurang lebih 5 hari
SMRS pasien memangku anaknya yang memiliki berat badan 40 kg
selama 1 jam perjalanan menggunakan mobil dan pasien mengaku nyeri
yang dirasakan semakin berat dan tungkai kirinya terasa kebas. Pasien
pergi ke tempat pijat dan sudah mendapatkan pijat sebanyak 2 kali, setelah
itu nyeri yang dirasakan semakin parah. Pasien mengaku nyeri dan pegal
untuk berjongkok. Selain itu pasien mengaku tidak dapat merasakan ketika
ingin kencing dan buang air besar sehingga pasien harus menggunakan
pampers. Pasien juga mengaku nyeri saat kencing sudah keluar.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Hipertensi : diakui sejak tahun 2011, tidak rutin minum obat
b. DM : disangkal
c. Penyakit Jantung : disangkal
d. Asma : disangkal
e. Alergi : disangkal
f. Kejang : disangkal
g. Trauma/jatuh : diakui pada tahun 2018, tidak muncul keluhan
 4. Riwayat Penyakit Keluarga
a. Hipertensi : diakui, pada ibu pasien
b. DM : diakui, pada ibu pasien
c. Penyakit Jantung : disangkal
d. Asma : disangkal
e. Alergi : disangkal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Composmentis
3. Vital sign
a. Tekanan darah : 152/111 mmHg
b. Nadi : 94x/menit
c. RR : 20x/menit
d. Suhu : 36,5oC
4. Status Generalisata
a. Kepala
Mesocephal (+), jejas (-)
b. Mata
Mata cekung (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil bulat isokor,
central, diameter pupil ±3mm/3mm, refleks pupil direk dan indirek
(+/+)
c. Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), sekret (-), bleeding (-/-).
d. Telinga
Deformitas (-/-), sekret (-/-), bleeding (-/-), jejas (-/-).
e. Mulut
Sianosis (-/-), sekret (-/-), bleeding (-/-), jejas (-/-).

f. Leher
Simetris, pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar getah bening (-),
 jejas (-).
g. Thorax
1) Paru-paru
Anterior Posterior
Inspeksi Gerakan dada simetris Gerakan dada simetris
Palpasi Gerakan dada simetris, ICS Gerakan dada simetris, ICS tidak
tidak melebar/ menyempit, melebar/ menyempit, nyeri tekan
nyeri tekan (-), krepitasi (-) (-), krepitasi (-)
Perkusi Sonor seluruh lapang paru Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi Suara dasar vesikuler (+/+), Suara dasar vesikuler (+/+),
suara tambahan (-/-) suara tambahan (-/-)

2) Jantung
a) Inspeksi
Ictus cordis tidak tampak.
b) Palpasi
Ictus cordis teraba pada ICS V 1-2 cm ke arah medial linea
midklavicula sinistra.
c) Perkusi, batas jantung:
 Atas : ICS II linea parasternal sinistra
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinsitra
 Kanan bawah : ICS V linea sternalis dextra
 Kiri bawah : ICS V 1-2 cm medial midclav
sinistra
d) Auskultasi
Suara jantung I dan II reguler, suara tambahan (-).
h. Abdomen
1) Inspeksi : Datar, jejas (-)
2) Auskultasi : Bising usus (+) normal
3) Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen.
4) Palpasi : Nyeri tekan (-), massa (-)
i. Ekstremitas
Superior Inferior
Edema -/- -/-
 Nyeri -/- -/-
Capillary refill time <2 detik/<2 detik <2 detik/<2 detik
Akral dingin -/- -/-

D. STATUS NEUROLOGIS
1. Kesadaran
a. Kualitatif : Composmentis
b. Kuantitatif : GCS E4V5M6
2. Pemeriksaan Nn. Cranialis
a. N. I (Olfactorius)
Subjektif Tidak dilakukan
b. N. II (Opticus)
Tajam penglihatan Tidak Dilakukan Tidak Dilakukan
Lapang penglihatan Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Ukuran Isokor, 3mm Isokor, 3mm
Fundus Okuli Tidak dilakukan
c. N. III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abduscen)
Nistagmus - -
Pergerakan bola mata Baik ke 8 arah Baik ke 8 arah
Kedudukan bola mata Ortoforia Ortoforia
Membuka mata Baik Baik
Reflek cahaya langsung + +
dan tidak langsung + +
Pupil Bulat, central, reguler Bulat, central, reguler
Diplopia - -
d. N. V (Trigeminus)
Motorik
- Membuka mulut + +
- Menggerakkan rahang + +
Sensorik
- Oftalmikus + +
- Maxillaris + +
- Mandibularis + +
Reflek kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan
e. N. VII (Facialis)
Motorik
- Simetris Simetris
- Mulut sesisi mencong/ -/-
perot
- Lipatan nasolabial +/+
- Turunnya salah satu -/-
 kelopak mata
- Gerakan Abnormal -
- Angkat alis +/+
- Mengkerutkan dahi +/+
- Tutup mata rapat-rapat +/+
- Menyeringai +/+
- Mencucu +/+
- Menggebungkan pipi +/+
Sensorik
Perasaan lidah (2/3 anterior) Tidak dilakukan
Subyektif: bisa merasakan rasa dengan baik
f. N. VIII (Vestibulocochlearis)
Tes pendengaran +/+
Tes keseimbangan Tidak dilakukan
g. N. IX, X (Glossopharingeus, Vagus)
Palatum terangkat dan uvula simetris Palatum terangkat dan uvula simetris
Refleks Muntah Tidak dilakukan
Refleks Menelan Baik
Suara parau -
Suara sengau/bindeng -
Perasaan Lidah ( 1/3 belakang ) Tidak dilakukan
Subjektif: Baik
Disartria -
h. N. XI (Accesorius)
Mengangkat bahu Baik
Menoleh Baik
i. N. XII (Hipoglosus)
Menjulurkan lidah Deviasi (-)
Fasikulasi -
Atrofi -
3. Pemeriksaan Refleks Fisiologis
Kanan Kiri
Reflek Fisiologis
Biseps + +
Trisep + +
Radius + +
Ulna + +
Patella + +
Achiles + +
4. Pemeriksaan Refleks Patologis
Kanan Kiri
Reflek Patologi
Babinski - -
Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Schaeffer - -
Mendel bechterew - -
Rossolimo - -
Gonda - -
Klonus:
- Patella - -
- Kaki - -
Hoffman Tromer - -

5. Fungsi Motorik
Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
Gerak involunter: (-) (-)
- Tremor (-) (-)
- Chorea (-) (-)
- Athetosis (-) (-)
- Myocloni (-) (-)
- Tics (-) (-)
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan Otot 555 555
Tonus Otot Eutonia Eutonia
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
Ekstremitas Bawah
Gerak involunter: (-) (-)
- Tremor (-) (-)
- Chorea (-) (-)
- Athetosis (-) (-)
- Myocloni (-) (-)
- Tics (-) (-)
Gerakan Bebas Bebas
Kekuatan Otot 555 444
Tonus Otot Eutonia Eutonia
Atrofi Otot Eutrofik Eutrofik
6. Fungsi Sensorik
a. Eksteroseptif : hipoesthesi tungkai kiri setinggi L2
b. Proprioseptif : Secara objektif dan subjektif normal
c. Diskriminatif : Secara objektif dan subjektif normal
 7. Pemeriksaan rangsang radicular:
Kanan Kiri
Laseque + +
Tes Bragard - -
Tes Sicard - -
Tes Patrick - +
Tes Kontra-patric - +
8. Tes Fungsi Otonomi
a. Miksi : terganggu
b. Defekasi : terganggu
c. Sekresi keringat : baik

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
GDS 116

F. DIAGNOSIS
1. Diagnosis klinis : Low back pain, hipoesthesi tungkai kiri, paresis
ekstremitas inferior sinistra, retensi urin.
2. Diagnosis topis : Suspect cauda equina
3. Diagnosis etiologi : Trauma

G. TATALAKSANA
- Infus Asering 20 Tpm
- Inj. Ketorolac 1 amp
- Inj. Ranitidine 1 amp
- Inj. Mecobalamin 1 amp