FORMAT KUNJUNGAN RUMAH OLEH KADER

Nama Pasien : Alamat:

Umur :
Nama Kader :

1. MENANYAKAN ADANYA TANDA DAN GEJALA

NO Tanda Dan Grjala

Ya Tdk
1 HALUSINASI
Mendengar suara-suara atau kegaduhan
Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap
Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya
Melihat bayangan, sinar, melihat hantu atau moster
Mencium bau-bauan yang tidak sedap
2 Risiko Perilaku Kekerasan
Marah. Kesal, benci, sakit hati
Ingin memukul/melukai
Tatapan tajam
Bicara kasar
Suara tinggi, menjerit atau berteriak
Gelisah, mondar-mandir
3 Isolasi sosial
Merasa sepi
Merasa ditolak
Banyak diam
Tidak mau bicara
Menyendiri
4 Harga Diri Rendah Kronik
Perasaan tidak mampu
Penurunan produktivitas
Tidak berani menatap lawan bicara
Lebih banyak menundukkan kepala
Bicara lambat dengan nada suara lemah
5 KURANG PERAWATAN DIRI
Malas mandi
Tidak mau menyisir rambut
Tidak mau menggosok gigi
Tidak mau memotong kuku
Tidak menggunakan alat makan dan minum saat makan dan minum
BAB dan BAK sembarangan
Badan bau, kotor, berdaki, rambut kotor, gigi kotor, kuku panjang,
Rambut kusut, berantakan, kumis dan jenggot tidak rapi,pakaian tidak rapi
Makan dan minum sembarangan, berceceran , tidak menggunakan alat makan,
BAB dan BAK tidak pada tempatny
6 RISIKO BUNUH DIRI
Merasa hidupnya tak berguna lagi
Ingin mati
Pernah mencoba bunuh diri
Merasa bersalah/sedih/marah/putus asa/tidak berdaya