FORM ASESMEN TAHANAN

A. INFORMASI AWAL
Tanggal Asesmen :
Waktu Asesmen :
Nama Asesor :
Tempat Asesmen :
B. IDENTITAS TAHANAN
Nomor Registrasi :
Nama Lengkap / Alias :
Tempat / Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Suku/Bangsa/Warga Negara :
Agama :
Alamat :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Terakhir :
Penghasilan :
Hobby :
Jenis Perkara :
Ancaman Pidana :
Tingkat Penahanan :
C. IDENTITAS KELUARGA
- Ayah
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Suku/Bangsa/Warga Negara :
Nomor Telepon/HP :
- Ibu
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Suku/Bangsa/Warga Negara :
Nomor Telepon/HP :
Status Pernikahan Orang Tua :
Hubungan Dengan Orang Tua :
- Suami/Istri
Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :
Suku/Bangsa/Warga Negara :
 Nomor Telepon/HP :
Tanggal Menikah :
Tanggal Cerai :
Jumlah Anak :
Hubungan Dengan Pasangan :
D. INTERAKSI SOSIAL
- Dukungan Positif Orang Terdekat :
Nama :
Hubungan :
Jenis Kelamin Orang Terdekat :
Alamat Orang Terdekat :
No. HP Orang Terdekat :
Alasan Kedekatan :
Masalah Dalam Interaksi :
Harapan Dalam Interaksi :
- Orang yang mempengaruhi :
Nama / Inisial :
Hubungan Dengan Tahanan :
Alasan mengikuti pengaruh :
Masalah Dalam Interaksi :
Harapan Dalam Interaksi :
E. DATA FISIK TAHANAN
Tinggi :
Berat Badan :
Cacat Fisik :
Ciri Khusus :
Rumus Sidik Jari :
Jenis Rambut :
Bentuk Wajah :
Warna Kulit :
Warna Mata :
Golongan Darah :
F. RIWAYAT HUKUM
Pernah Melakukan Pelanggaran Hukum
:
Sebelumnya?
Masa Pidana Pelanggaran Hukum Sebelumnya ? :
Alasan keluar dari Lapas dari Hukuman
:
Sebelumnya ?
Menerima Pasal Yang Dituduhkan Saat Ini ? :
G. LEMBAR ASESMEN
- Narkotika :
- Minuman Keras :
- Risiko Bunuh Diri
Mengancam Bunuh Diri :
Pengalaman Kondisi Stres Sebelum Masuk
:
Penjara
Rasa Malu Berlebihan :
Rasa Gugup Berlebihan :
Depresi Berlebihan :
Menarik Diri Dari Lingkungan :
- Kesehatan Mental
Pernah Mendapat Perawatan Mental :
 Penggunaan Obat Dari Dokter :
Perilaku Abnormal Yang Tampak :
- Kesehatan Fisik
Menjalani Perawatan Dokter :
Penggunaan Obat Dri Dokter :
Diet Khusus Dari Dokter :
Dalam Perawatan Di Rumah Sakit :
Jenis Penyakit :
Nama dan Alamat Rumah Sakit :
- Kebutuhan Penanganan Khusus
Terindikasi keterbelakangan mental :
Menjadi saksi di pengadilan :
Menjadi bagian dari penegak hukum :
Potensi bahaya secara fisik/mental bagi tahanan
:
lain
Kecenderungan Homoseksual :
Kecenderungan menjadi korban :
Melakukan kejahatan keji :
Pengamanan karena pertimbangan khusus :
FORM ASESMEN TAHANAN

Mulai ................................... s/d Akhir ................................... WITA

Ada / Tidak ada (Coret Yang Tidak Perlu)

Ada / Tidak ada (Coret Yang Tidak Perlu)

Tipe : Jumlah : Lama Penggunaan :

Tipe : Jumlah : Lama Penggunaan :

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Ya / Tidak
Tipe : Dosis : Frekuensi :

Ya / Tidak
Tipe : Dosis : Frekuensi :
Ya / Tidak
Ya / Tidak

Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
Ya / Tidak
 FORM ASESMEN ISPN

Tanggal Penilaian
Nama Petugas
Lokasi Pelaksanaan Screnning
DATA DEMOGRAFI NARAPIDANA
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat/Tanggal Lahir/Usia :
Pendidikan Terakhir :
Pekerjaan Terakhir :
Tindak Pidana :
Lama Pidana (Bulan) :
Sisa Pidana (Bulan) :
Domisili Keluarga :
Status Pernikahan :
Kelompok Etnis Yang Diikuti Didalam Lapas :
Jumlah Pengulangan Tindak Pidana (Residivisme) :
Frekuensi Kunjungan Keluarga Sebulan :
Frekuensi Kunjungan Non Keluarga Sebulan :
Pelanggaran Tata Tertib 6 Bulan Terakhir :
Program Kepribadian Yg Diikuti 6 Bulan Terakhir :
Program Kemandirian Yg Diikuti 6 Bulan Terakhir :
Keaahlian/Keterampilan/Bakat Yang Dimiliki :
Penyakit yg diderita/perawatan yg dibutuhkan :
VARIABEL I : DIMENSI RISIKO
A. Dimensi Risiko Keamanan (Security)
1 Narapidana pernah Berencana melarikan diri dalam 6 bulan terakhir :
2 Narapidana pernah melarikan diri :
3 Narapidana mengajak orang lain untuk melarikan diri :
Apabila narapidana melarikan diri ia dapat mengancam/membahayakan orang lain, atau
4 :
kelompok masyarakat diluar Lapas
Narapidana memiliki kelompok/jaringan didalam Lapas yang suatu waktu dapat
5 :
membantunya untuk melarikan diri apabila dibutuhkan
Narapidana memiliki kelompok/jaringan diluar lapas yang suatu waktu dapat
6 :
membantunya melarikan diri apabila dibutuhkan
B. Dimensi Risiko Keselamatan (Safety)

1 Narapidana pernah melakukan tindak kekerasan kepada orang lain dalam 6 bulan terakhir :

Narapidana pernah terlibat dalam perkelahian secara individual yang berakibat korban
2 :
meninggal, atau terluka sehingga membutuhkan perawatan medis

3 Narapidana pernah melakukan tindak pidana dengan kekerasan sebelum berusia 18 tahun :
 Narapidana pernah terlibat dalam perkelahian secara individual dengan menggunakan
4 :
'senjata tajam atau senjata api'
Narapidana pernah terlibat dalam perkelahian secara berkelompok terhadap
5 :
individu/kelompok lain dalam 6 bulan terakhir
Narapidana pernah menjadi anggota kelompok/organisasi/jaringan yang melakukan tindak
6 :
kekerasan di masyarakat
Narapidana pernah memegang peran penting di suatu kelompok/organisasi/jaringan yang
7 :
melakukan tindak kekerasan di masyarakat
Narapidana pernah mendapatkan pelatihan kemampuan militer (menggunakan senjata,
8 :
merakit bom, melumpuhkan orang)
9 Narapidana pernah menyakiti/melukai diri sendiri dalam 6 bulan terakhir :
C. Dimensi Risiko Stabilitas (Stability)
1 Narapidana pernah terlibat dalam aksi unjuk rasa di dalam rutan/lapas :

2 Narapidana pernah memegang posisi penting dalam aksi unjuk rasa di luar rutan/lapas :

Narapidana pernah melakukan pelanggaran norma secara berulang di lingkungan

3 :
masyarakat

4 Narapidana pernah melakukan pelanggaran indisipliner di tempat kerja lebih dari 2x :

Narapidana pernah diberhentikan dari tempat kerja karena melakukan pelanggaran (di luar
5 :
kasus pidana yang sedang dijalani)

6 Narapidana memiliki kecenderungan melawan kepada Petugas dalam 6 bulan terakhir :

7 Narapidana memiliki kecenderungan anti sosial dalam 6 bulan terakhir :

8 Narapidana pernah melanggar aturan di Lapas/Rutan dalam 6 bulan terakhir :
D. Dimensi Risiko Kemasyarakatan (Society)

1 Narapidana merupakan anggota aktif dari kelompok/jaringan yang berpotensi melakukan :

kegiatan melawan hukum

2 Narapidana pernah atau masih menjadi anggota/partisan dari kelompok/organisasi massa :

berbasis kesukuan/etnis/keluargaan/marga yang melawan hukum
3 Narapidana pernah atau masih menjadi anggota/partisan dari partai politik yang memiliki :
pengaruh untuk melanggar aturan/melawan hukum
4 Narapidana memiliki pengaruh adat/budaya/sosial/ekonomi yang besar untuk melanggar :
aturan/melawan hukum
5 Narapidana merupakan tokoh agama yang memiliki pengaruh untuk melanggar :
aturan/melawan hukum
6 Narapidana memiliki kekuatan berdasarkan posisinya dalam organisasi kriminal :

7 :
Narapidana memiliki kekuatan berdasarkan posisinya dalam kelompok separatisme
8 Narapidana memiliki kekuatan berdasarkan posisinya dalam kelompok/organisasi :
fundementalis/ekstrimis berbasis agama
 FORM ASESMEN RISIKO RESIDIVISME INDONESIA

IDENTITAS NARAPIDANA / KLIEN PEMASYARAKATAN

Nama Lengkap :

Nomor Register :

Tempat/Tanggal Lahir :

Jenis Kelamin :

Tindak Pidana :

Lokasi Pidana :

Tujuan Asesmen :

Tanggal Pelaksanaan Assesmen :

Nama Petugas Asesmen :

RRI BAGIAN A - FAKTOR RISIKO UTAMA

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah pada saat narapidana/klien pemasyarakatan pertama kali ditahan masih berusia 16 Tidak = 0
1
tahun atau dibawah 16 tahun? Ya = 1

Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah dihukum oleh pengadilan dan divonis hukuman Tidak = 0
2
penjara? Ya = 1

Berapa jumlah pasal yang dipidanakan kepada narapidana/klien pemasyarakatan untuk 1-2=0
3
kejahatan saat ini? 3 atau lebih = 1

Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah melakukan pelanggaran ketika sedang Tidak = 0

4
menjalani program reintegrasi? Ya = 1
Tidak = 0
5 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah mendapatkan vonis sebelumnya? 1-2=2
3 atau lebih = 4
Apakah ada catatan perilaku buruk/menyimpang yang dilakukan oleh narapidana/klien Tidak = 0
6
pemasyarakatan selama berada di dalam Rutan/Lapas/Bapas? Ya = 1
Tidak = 0
7 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah diskors atau dikeluarkan dari sekolah?
Ya = 1

Apakah ada anggota keluarga dan/atau pasangan narapidana/klien pemasyarakatan yang Tidak = 0
8
pernah diproses secara hukum/mendapatkan vonis dari Hakim? Ya = 1

Tidak = 0 Alkohol
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah menggunakan narkotika/obat-obatan terlarang
9 = 1 Narkotika = 2
dan/atau mengonsumsi minuman beralkohol secara berlebihan?
Keduanya = 3

Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah menganggur secara terus-menerus/bertururt- Tidak = 0

10
turut selama 12 bulan atau lebih? Ya = 1
NILAI TOTAL 0
KATEGORI RENDAH

RRI BAGIAN B - FAKTOR RISIKO TAMBAHAN

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah tindak pidana yang dilakukan narapidana/klien pemasyarakatan pada saat ini
merupakan peningkatan dari tindak pidana yang pernah dilakukan sebelumnya? (pertanyaan ini
1
hanya berlaku pada narapidana/klien pemasyarakatan yang pernah melakukan tindakan
kriminal sebelumnya)

Apakah ada sejarah tindak kekerasan yang dilakukan oleh narapidana/klien pemasyarakatan
2
sebelum berusia 15 tahun?

Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah menjadi pelaku atau korban kekerasan dalam
3
rumah tangga?

Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah melakukan tindak pidana

4 kekerasan/kejahatan seksual atau tindak pidana terorisme/separatisme, baik pada kasus yang
sekarang maupun kasus sebelumnya?

RRI BAGIAN C - FAKTOR RISIKO KHUSUS NARAPIDANA/KLIEN PEMASYARAKATAN PEREMPUAN

NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah melahirkan sebelum berusia 20 (dua puluh)

1
tahun?

Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah mengalami masalah dalam

2
merawat/membesarkan anak?

Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah terlibat dalam praktik dan/atau jaringan

3 prostitusi, baik sebagai orang yang mengelola jaringan prostitusi (mucikari/”mami”), atau
sebagai pekerja seks komersial?

RRI BAGIAN D - FAKTOR RISIKO KHUSUS NARAPIDANA/KLIEN PEMASYARAKATAN DENGAN

TINDAK PIDANA NARKOTIKA/OBAT-OBATAN TERLARANG
NO PERTANYAAN JAWABAN

Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah terlibat dalam jaringan pengedar

1
narkotika/obat-obatan terlarang?

Apakah narapidana/klien pemasyarakatan menilai penggunaan narkotika/obat-obatan terlarang

2 oleh dirinya adalah sesuatu yang wajar/tidak apa-apa? atau Narapidana/klien pemasyarakatan
melakukan pembenaran atas penggunaan narkotika/obat-obatan terlarang yang dilakukannya?
 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan memiliki sejarah penggunaan narkotika/obat-obatan
3
terlarang sebelumnya (penggunaan rutin/berulang)?
 NILAI

0
 RENDAH

JAWABAN

PUAN
JAWABAN

AN

JAWABAN
 INSTRUMEN ASESMEN KEBUTUHAN KRIMINOGENIK

KEBUTUHAN KRIMINOGENIK - BAGIAN A

NO PERTANYAAN JAWABAN
Keluarga dan Pernikahan
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan mempunyai hubungan yang baik dengan Tidak = 2 Sebagian
1 pasangan mereka? Tidak
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan mempunyai hubungan yang baik dengan = 1 = 2 Ya =Salah
0
2 Apakah
orangtuanarapidana/klien
atau wali mereka?
pemasyarakatan mempunyai hubungan yang baik dengan satu = 1 Keduanya=
Tidak = 2 0 Sebagian
3 anggota keluarga lainnya?
=1 Ya = 0
Pendidikan dan Pekerjaan
Tidak = 1 Ya
4 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan dapat membaca dan menulis?
Tidak = 1= 0 Ya
5 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan menyelesaikan pendidikan yang tinggi?
Tidak = 1= 0 Ya
6A Apakah narapidana menganggur sebelum menjalani pidana sekarang?
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan mengikuti program pembinaan kemandirian Tidak = 1= 0 Ya
6B
di dalamnarapidana/klien
Apakah Lapas/Bapas selama 12 bulan terakhir?
pemasyarakatan menghabiskan kurang-lebih setengah Tidak = 1= 0 Ya
7 Tidak = 2= 0 Perlu
waktunya dalam keadaan menganggur/tidak
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan merasa bekerja ketika berada
kegiatannya di masyarakat?
di tempat
8 Dikembangkan = 1
kerja/sekolah/universitas
Apakah narapidana/klien bermakna?
pemasyarakatan dapat berhubungan baik dengan rekan Tidak = 1Ya = 0 Ya
9
kerja/teman sekolah/kuliah?
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan berhubungan baik dengan atasan di tempat Tidak = 1= 0 Ya
10
kerja atau dengan pengajar di institusi pendidikan tempat ia belajar? =0
Penggunaan Narkotika, Obat-Obatan Terlarang, dan Konsumsi Alkohol
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan secara rutin menggunakan narkotika, obat- Tidak = 1 Ya
11
obatan
Apakah terlarang, dan/ataunarapidana/klien
tindakan kriminal alkohol sebelum mengalami permasalahan
pemasyarakatan hukum?
disebabkan oleh Tidak = 1= 0 Ya
12 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan menggunakan narkotika/obat-obatan
penggunaan narkotika, obat-obatan terlarang, dan/atau alkohol? Tidak = 1= 0 Ya
13 terlarang/alkohol selama di dalam Lapas/Rutan atau pada saat menjalani program
Apakah penggunaan narkotika/obat-obatan terlarang/alkohol oleh narapidana/klien Tidak = 1= 0 Ya
14 reintegrasi?
Apakah penggunaan narkotika/obat-obatan terlarang/alkohol oleh narapidana/klien
pemasyarakatan berdampak negatif pada pekerjaan dan/atau pendidikannya? Tidak = 1= 0 Ya
15 pemasyarakatan berdampak negatif pada hubungan dengan pasangannya dan/atau
Apakah penggunaan narkotika/obat-obatan terlarang/alkohol oleh narapidana/klien Tidak = 1= 0 Ya
16 hubungan dengan anggota keluarga?
pemasyarakatan berdampak negatif pada kesehatan dirinya? =0

Hubungan Sosial
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan melakukan tindak kriminal yang sekarang Tidak = 1 Ya
17
dengan
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan anggota dari suatu kelompok/organisasi/grup Tidak = 1= 0
teman/rekannya? Ya
18
yang melakukan aktivitas kriminal? Tidak = 1= 0 Ya
19 Apakah narapidana mempunyai teman selama di dalam Lapas/Rutan? Ya = 0= 0
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan mempunyai teman dan rekan yang pro-
20 Terbatas = 1
sosial?
Tidak = 2
Waktu Luang/Rekreasi
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan melibatkan diri dalam kegiatan yang Ya = 0 Tidak =
21
konstruktif dan bermanfaat? Ya = 0 1 Tidak =
22 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan memiliki terlalu banyak waktu luang?
1
Manajemen Keuangan
Apakah masalah kesulitan keuangan menyebabkan narapidana/klien pemasyarakatan Tidak = 0 Ya
23
melakukan tindak pidana yang sekarang? Tidak = 0= 1 Ya
24 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan memiliki utang yang sulit dibayarnya?
=1
Sikap Anti-Sosial/Pandangan terhadap Tindak Kriminal
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan memiliki sikap/penilaian negatif terhadap Tidak = 0 Ya
25 Tidak = 2= 1
sistem
Apakahperadilan pidana? pemasyarakatan menunjukkan rasa empati terhadap korban
narapidana/klien
26 Sedikit
Tidak == 01 Ya
dari kejahatannya?
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan memiliki riwayat kejahatan menggunakan
27 Sedikit = =1 0 Ya
kekerasan dan/atau kekerasan
Apakah narapidana/klien seksual yangmemiliki
pemasyarakatan berulang?
sikap negatif terhadap Tidak = 0= 2 Ya
28
rehabilitasi/program
Apakah layanan
narapidana/klien lainnya?
pemasyarakatan meyakini kejahatan adalah cara yang sah untuk Tidak = 0= 1 Ya
29
memenuhi kebutuhan mereka? =1
 TOTAL NILAI TIAP FAKTOR NILAI
Keluarga dan Pernikahan
Pendidikan dan Pekerjaan
Penggunaan Narkotika, Obat-Obatan Terlarang, dan Konsumsi Alkohol
Hubungan Sosial
Waktu Luang/Rekreasi
Manajemen Keuangan
Sikap Anti-Sosial/Pandangan Terhadap Tindak Kriminal
TOTAL NILAI KESELURUHAN

KEBUTUHAN KRIMINOGENIK BAGIAN B.1

PERTIMBANGAN TINDAK PIDANA TERTENTU
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan memiliki sejarah melakukan kekerasan?
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan memiliki kejahatan karena tindakan tidak
2
bermoral?
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan memiliki kejahatan karena kekerasan
3
ekstremis atau terorisme? pemasyarakatan pernah menjadi korban kekerasan
Apakah narapidana/klien
4
(termasuk kekerasan dalampemasyarakatan
Apakah narapidana/klien rumah tangga)? terlibat dalam kejahatan luar biasa yang
5
seharusnya diproses Peradilan?
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan memiliki kejahatan karena tindakan seperti
6
korupsi atau penipuan?
7 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan kesulitan mengelola emosi mereka?
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan terlibat dalam kejahatan rasial (contoh:
8
kejahatan
Apakah berdasarkan ras pemasyarakatan
narapidana/klien atau agama)? terlibat dalam kejahatan terkait dengan
9
narkotika, seperti menyimpan, memanen, atau mengimpor?

KEBUTUHAN KRIMINOGENIK BAGIAN B.2

PERTIMBANGAN LAIN/FAKTOR KEBUTUHAN TAMBAHAN
NO PERTANYAAN JAWABAN
1 Apakah ada ancaman terhadap narapidana/klien pemasyarakatan dari pihak ketiga?
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan berkemungkinan menjadi tunawisma setelah
2
dibebaskan?
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan memiliki masalah akomodasi/tempat tinggal
3
(selain
Apakahtunawisma)?
narapidana/klien pemasyarakatan pernah dan/atau sedang menjadi target
4
operasi oleh aparat penegak
Apakah narapidana/klien hukum?
pemasyarakatan memiliki masalah kepatuhan terhadap pihak
5
otoritas?
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan memiliki kemampuan bersosialiasi yang kurang
6
baik/buruk?
7 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan mengalami kesulitan belajar?
8 Apakah narapidana/klien pemasyarakatan penyandang disabilitas?
Apakah narapidana/klien pemasyarakatan pernah memiliki permasalahan terkait
9
keimigrasian?
NILAI
 KATEGORI

AWABAN

AWABAN