No.

Res :

KUESIONER ANALISIS SOSIAL

Identittas Responden
A. Orang tua
Nama :
Alamat :
Umur :
Jenis kelamin :
Pekerjaan :
Pendidikan : tidak sekolah/SD/SMP/SMA/perguruan tinggi *lingkari
Jumlah anak : orang
B. Anak
(* diisi jika responden memiliki anak
Nama Anak : Nama Anak :
Alamat : Alamat :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Status : menikah/belum menikah Status : menikah/belum menikah
Jumlah anak : Jumlah anak :

Nama Anak : Nama Anak :

Alamat : Alamat :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Umur : Umur :
Pendidikan : Pendidikan :
Status : menikah/belum menikah Status : menikah/belum menikah
Jumlah anak : Jumlah anak :

Pertanyaan Kognitif

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan keadaan Anda dan jawab dengan sebenar-benarnya dan
sejujur-jujurnya
No. Pertanyaan Benar Salah
1 Saya mengetahui adanya program postline penasaran (pos online dan
offline remaja sadar kesehatan)
2 Saya termasuk kader postline penasaran
3 Menurut saya program postline penasaran membahas tentang
kesehatan reproduksi
4 Usia reproduksi sehat yaitu < 20 tahun
5 Resiko wanita hamil di bawah umur yaitu keguguran, anemia, depresi,
tekanan darah tinggi hingga kematian
6 Pada bayi dengan ibu melahirkan di bawah umur dapat menyebabkan
bayi lahir prematur, bayi berat lahir rendah (BBLR), kecacatan, hingga
kematian bayi
7 Usia kehamilan yang beresiko pada wanita usia dari 15 – 20 tahun dan
> 35 tahun
8 Gangguan pada sistem reproduksi bukan termasuk akibat kehamilan
di bawah umur
9 Penelantaran anak tidak termasuk dampak kehamilan di bawah umur

Pertanyaan Afeksi

Jawablah pertanyaan berikut sesuai dengan keadaan Anda dan jawab dengan sebenar-benarnya dan
sejujur-jujurnya.
Keterangan :
TD = tidak pernah
K = kadang-kadang
S = selalu
No. Pertanyaan TD K S
1 Saya menghadiri program postline penasaran yang pernah diadakan di
Dusun Sepi
2 Saya menerapkan informasi yang didapat dari pertemuan postline
penasaran
3 Saya membagikan informasi yang saya dapat dari pertemuan postline
penasaran kepada teman sebaya (maupun masyarakat lain)
4 Saya memberikan informasi kesehatan reproduksi remaja kepada anak
saya
5 Saya mendukung anak saya untuk mendapatkan kehidupan yang lebih baik
6 Saya memerhatikan pertumbuhan dan perkembangan anak saya
7 Saya bertindak dalam mendidik anak saya terutama dalam pergaulan
dengan lawan jenis
8 Saya dan keluarga ikut campur dalam urusan pribadi anak saya