Identitas Subjek

Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Pendidikan/Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Latar Belakang Budaya :
Urutan Dalam Keluarga :
Orang Tua
Ayah
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Pendidikan/Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Latar Belakang Budaya :
Urutan Dalam Keluarga :
Ibu
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Pendidikan/Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Latar Belakang Budaya :
Urutan Dalam Keluarga :
Saudara I
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Pendidikan/Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Latar Belakang Budaya :
Urutan Dalam Keluarga :
Saudara II
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Pendidikan/Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Latar Belakang Budaya :
Urutan Dalam Keluarga :

Saudara III
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Pendidikan/Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Latar Belakang Budaya :
Urutan Dalam Keluarga :
Genogram
Ayah Angkat
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Pendidikan/Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Latar Belakang Budaya :
Urutan Dalam Keluarga :
Ibu Angkat
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Pendidikan/Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Latar Belakang Budaya :
Urutan Dalam Keluarga :
Saudara Angkat I
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Pendidikan/Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Latar Belakang Budaya :
Urutan Dalam Keluarga :
Saudara Angkat II
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Alamat :
Pendidikan/Pekerjaan :
Agama :
Suku Bangsa :
Latar Belakang Budaya :
Urutan Dalam Keluarga :
A. Latar Belakang Keluarga
1. Bagaimana hubungan orang tua dengan subjek dan pengaruhnya terhadap subjek ?
2. Ayah
Kelebihan dan pengaruhnya terhadap subjek
Kekurangan dan pengaruhnya terhadap subjek
3. Ibu
Kelebihan dan pengaruhnya terhadap subjek
Kekurangan dan pengaruhnya terhadap subjek
4. Hubungan antar orang tua (kehidupan perkawinan orang tua), orang tua kepada anak-
anaknya
5. Pola asuh orang tua (otoriter, permisif, demokratis) dan pengaruhnya bagi subjek
6. Masalah yang sering tibul di dalam keluarga dan bagaimana penyesuaiannya, serta
pengaruhnya terhadap subjek
7. Penanaman nilai-nilai dalam keluarga (missal: budaya, agama), tunjukkan secara kongkrit
dalam hal apa
8. Anggota keluarga lain yang berpengaruh selain keluarga inti (tunjukkan apa pengaruhnya)
B. Pengalaman Masa Kecil
1. Status prenatal, natal, dan post natal (masa seblum kelahiran, saat kelahiran, dan sesudah
kelahiran, ada kejadian apa aja)
a. Bagaimana subjek selama masih di dalam kandungan ? Apakah ada persoalalan atau
kejadian tertentu pada subjek ? Jika ada kejadian apa saja ?
b. Bagaimana subjek ketika sudah lahir ? Apakah ada persoalalan atau kejadian tertentu
pada subjek ? Jika ada kejadian apa saja ?
c. Bagaimana subjek ketika balita ? Apakah ada persoalalan atau kejadian tertentu pada
subjek ? Jika ada kejadian apa saja ?
d. Bagaimana subjek ketika berusia 5 tahun ? Apakah ada persoalalan atau kejadian
tertentu pada subjek ? Jika ada kejadian apa saja ?
e. Bagaimana subjek ketika berusia 7-10 tahun ? Apakah ada persoalalan atau kejadian
tertentu pada subjek ? Jika ada kejadian apa saja ?
f. Bagaimana subjek ketika berusia 15-17 tahun ? Apakah ada persoalalan atau kejadian
tertentu pada subjek ? Jika ada kejadian apa saja ?
g. Bagaimana subjek ketika berusia 18-19 tahun ? Apakah ada persoalalan atau kejadian
tertentu pada subjek ? Jika ada kejadian apa saja ?
2. Pengalaman yang paling berkesan / membekas sampai dengan saat ini :
a. Masa bermain
b. Masa sekolah
1) Bagaimana subjek ketika SD ? Apakah ada persoalalan atau peristiwa tertentu pada
subjek yang membekas ? Jika ada sebutkan ?
2) Bagaimana subjek ketika SMP ? Apakah ada persoalalan atau peristiwa tertentu pada
subjek yang membekas ? Jika ada sebutkan ?
3) Bagaimana subjek ketika SMA ? Apakah ada persoalalan atau peristiwa tertentu pada
subjek yang membekas ? Jika ada sebutkan ?
 4) Bagaimana subjek ketika kuliah ? Apakah ada persoalalan atau peristiwa tertentu
pada subjek yang membekas ? Jika ada sebutkan ?
c. Bagaimana masa pubertas subjek ? Apakah ada persoalan atau peristiwa tertentu yang
memebekas ? Jika ada sebutkan !
d. Perkembangan fisik
1. Bagaimana perkembangan fisik apakah pernah megalami sakit tertentu ketika lahir ?
Jika ada sebutkan !
2. Bagaimana perkembangan fisik apakah pernah megalami sakit tertentu ketika
balita ? Jika ada sebutkan !
3. Bagaimana perkembangan fisik apakah pernah megalami sakit tertentu ketika 5
tahun ? Jika ada sebutkan !
4. Bagaimana perkembangan fisik apakah pernah megalami sakit tertentu ketika 10
tahun ? Jika ada sebutkan !
5. Bagaimana perkembangan fisik apakah pernah megalami sakit tertentu ketika 15-17
tahun ? Jika ada sebutkan !
6. Bagaimana perkembangan fisik apakah pernah megalami sakit tertentu ketika lahir
18-19 tahun ? Jika ada sebutkan !
e. Apakah ada hal-hal yang terkait peritiwa tratumatis / tidak menyenangkan yang dialami
subjek ? Jika ada sebutkan!
C. Riwayat Pendidikan
1. Bagaimana saat pertama-tama sekolah ? Sekolah dimana saja dari TK sampai dengan
sekarang ?
a. TK :
b. SD :
c. SMP :
d. SMA :
e. Kuliah :
2. Siapa yang menentukan pilihan sekolah, jurursan ? Hal apa saja yang memepengaruhi
atau menjadi pertimbangan dalam menentukan keputusan tersebut ?
3. Apa saja masalah Pendidikan yang sering timbul dan bagaimana cara mengatasinya ?
Sebutkan !
4. Apa minat khusus subjek ? Mata pelajaran yang disukai ? Hobby dll ? Sebutkan juga
alasannya
5. Prestasi apa yang pernah subjek raih dan kapan ?
6. Bagaimana pandangan subjek terhadap prestasi ?
7. Apa harapan dan tujuan subjek pada masa depan ?
D. Pergaulan Sosial
1. Bagaimana pandangan subjek terhadap orang-orang di lingkungan sekitarnya ? (Dahulu
dan sekarang)
2. Apakah subjek memiliki banyak teman ? Memiliki sahabat ? Bagaimana jika ia
menghadapi situasi baru ?
3. Bagaimana arti pertemanan bagi subjek ? Bagaimana kriteria dalam memilih teman ?
4. Apa pengalaman berkesan subjek dengan teman / sahabatnya ?
 5. Apakah subjek memiliki teman dekat / kekasih / pacar ? Siapa ? Apa dasar memilih
teman dekat ? (orang tua, keluarga, teman dll )
6. Bagaimana kegiatan sehari-hari subjek ?
7. Apakah subjek mengikuti organsisasi formal/informal ? Jika ada sebutkan !
E. Pandangan Subjek Mengenai Diri Sendiri
1. Apa kelebihan dan kekurangan subjek ? Bagaimana cara mengatasinya ?
2. Bagaimana pandangan subjek tentang penerimaan orang lain terhadap dirinya ?
3. Bagaimana pandangan subjek tentang penolakan orang lain terhadap dirinya ?
4. Apakah subjek pernah mengalami permasalahan pribadi ? Bagaimana cara mengatasinya
?
5. Kondisi emosional :
a. Sedih
- Apa yang biasanya membuat sedih ?
- Bagaimana cara mengatasinya ?
b. Gembira
- Apa yang biasanya membuat gembira ?
- Bagaimana cara mengatasinya ?

c. Marah
- Apa yang biasanya membuat marah ?
- Bagaimana cara mengatasinya ?
6. Apa keinginan yang paling mendominasi saat ini ? Apa saja yang sudah dilakukan untuk
mewujudkannya ?
1. Problem yang sedang dihadapi ?
2. Riwayat kasus yang dihadapi subjek ?
3. Keluhan internal ? (keluhan dari subjek, alas an subjek mengalami masalah tersebut)
4. Keluhan ekternal ? (keluhan dari lingkungan ex: ayah, ibu, kakak, saudara, orang-orang
lingkungan sekitar, teman-teman, sahabat, teman dekat atau kekasih dll)
5. Apa saja gejala yang ditampakkan subjek?