1.

Data Peserta Didik

a. Nama :
b. Kelas :
c. Tempat, Tanggal Lahir :
d. Usia :
e. Alamat :
f. Agama :
g. Jenis kelamin : :
h. Hobi/Kegemaran :
i. Tinggi badan :
j. Berat badan :

2. Etnik

No Pertanyaan Tanggapan
1 Berasal dari suku manakah Anda?

3. Kultural

No Pertanyaan Tanggapan
1 Apa adat istiadat yang berlaku di
daerah Anda?
2 Sebutkan kebudayaan yang ada di
daerahmu!

4. Status Sosial

No Pertanyaan Tanggapan
1 Apa pekerjaan Ayah Anda?
2 Apa pekerjaan Ibu Anda?
3 Berapa penghasilan orangtua Anda?
4 Berapa jumlah saudara Anda?
5 Jenis transportasi apa yang anda
gunakan ke sekolah?
6 Apakah Anda memiliki HP dan
laptop?

5. Minat

No Pertanyaan Tanggapan
1 Apa mata pelajaran yang kamu sukai?
No Indikator 1 2 3 4
 2 Saya tidak berbicara sendiri Ketika
guru mengajar
3 Saya tidak mengantuk Ketika guru
mengajar
4 Saya tertarik dengan media
pembelajaran yang digunakan guru
Ketika mengajar
5 Saya tidak bermain Ketika guru
mengajar
6 Saya menjawab pertanyaan yang
diberikan guru
7 Saya bertanya kepada guru jika ada
hal yang tidak saya pahami
8 Saya selalu mengangkat tangan dan
maju ke depan kelas untuk menjawab
pertanyaan
Keterangan :
1 = sangat tidak setuju
2 = tidak setuju
3 = setuju
4 = sangat setuju

6. Kognitif

No Pertanyaan Tanggapan
1 2 3 4
1 Saya memahami penjelasan materi
yang diberikan guru
2 Saya aktif bertanya jika ada yang
belum saya pahami
3 Saya sering menjawab pertanyaan
yang diberikan guru
4 Saya sering memberikan pendapat
Ketika diskusi sedang berlangsung
5 Saya menjawab pertanyaan yang
diberikan guru
6 Saya mengerjakan tugas dengan baik
7 Saya mampu mendeskripsikan
sesuatu
Keterangan :
1 = sangat tidak setuju
2 = tidak setuju
3 = setuju
4 = sangat setuju