IDENTITAS SISWA
Nama : ___________________________, (Laki-laki/ Perempuan)
Kelas : __________, Saya anak ke _____ dari _____ bersaudara.
Pekerjaan orang tua : ______________________________________________
No Pertanyaan Ya Tidak
Kognitif
1 Nilai yang saya dapat selama ini sudah memuaskan
5 Saya tidak sulit mengingat materi yang di sampaikan guru di dalam kelas
6 Saya selalu bertanya jika belum paham materi yang dijelaskan guru
8 Saya selalu mencoba mencari sendiri jawaban/ informasi tentang materi yang
kurang dipahami
9 Saya selalu bersemangat dalam belajar materi yang baru di kelas
10 Saya jarang bosan/ tidak focus untuk mengikuti pembelajaran yang di bahas
oleh guru di kelas
Bahasa
saya aktif menggunakan bahasa indonesia selama pembelajaran berlangsung
1
2 saya menggunakan bahasa daerah selama pembelajaran berlangsung
3 Semua teman saya selalu menggunakan bahasa daerah selama ada di sekolah
10 Saya dapat dengan mudah menyebutkan sinonim suatu kata dalam Bahasa
Indonesia
Sosio-Emosional
8 Saya selalu mencari apa penyebab dari masalah yang menimpa saya
10 Saya bangga terhadap diri sendiri meskipun saya bukan orang yang
sempurna
Moral
1 saya bersikap sopan kepada orang yang lebih tua dari saya
2 Saya tidak pernah melanggar aturan yang sudah ditetapkan di rumah atau di
sekolah
3 Sikap saya dipengaruhi oleh lingkungan sekitar
9 Saya tidak pernah menghiraukan, apabila ada orang yang menegur tentang
sikap dan prilaku saya
10 orang tua selalu memberikan contoh yang baik terhadap saya / anak-anaknya