Asesmen Diagnostik Non 

Kognitif

Satuan Pendidikan :………………………………..

Fase/Kelas :……………………………….
Tahun Pelajaran :………………………………..

Asesmen diagnostik non kognitif  bertujuan untuk mengukur aspek psikologis

dan kondisi emosional dari peserta didik sebelum memulai pembelajaran. Dengan
demikian, pelaksanaan asesmen diagnostik non kognitif lebih menekankan pada
kesejahteran psikologis dan emosi peserta didik.
Asesmen non kognitif dilakukan untuk menilai aktivitas peserta didik selama
belajar di rumah dengan tetap memperhatikan kondisi keluarganya. Terkait persiapan dan
pelaksanaan asesmen diagnostik non kognitif, keterampilan guru untuk  bertanya dan
membuat pertanyaan dapat membantu guru mendapatkan informasi yang komprehensif
dan cukup mendalam.
Tujuan, Asesmen diagnosis non kognitif di awal pembelajaran diberikan pada
siswa untuk mengetahui:
a. Kesejahteraan psikologi dan emosional siswa
b. Aktivitas siswa selama belajar di rumah
c. Kondisi keluarga siswa
4. Gaya Belajar

Kisi-Kisi Angket Kesejahteraan Psikologis

Dimensi Kesejahteraan Nomor Butir Soal Jumlah Butir Pertanyaan
Psikologis
Penerimaan Diri 1,2 2
Tujuan Hidup 3,4 2
Autonomi 5,6 2
Menguasai Lingkungan 7,8 2
Perkembangan Personal 9,10 2
Hubungan positif 11,12 2
JUMLAH TOTAL 12

Keterangan : Dimensi Kesejahteraan Psikologis menurut Ryff, C., & Keyes, C. (1995)
 Angket Kesejahteraan Psikologis
Nama :…………………………
Kelas :…………………………
Petunjuk :
1. Di bawah ini bukan alat tes, tetapi angket kebutuhan untuk membuat program Modul
Ajar;
2. Jawaban anda sangat bermanfaat untuk pembuatan modul ajar
3. Pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan kondisi Anda saat ini, dengan cara
memberikan tanda (√) pada kolom Selalu; Kadang-kadang; Tidak pernah
4. Jawaban Anda akan kami rahasiakan, untuk itu jawablah dengan benar dan sungguh-
sungguh!
No. Pernyataan Selalu Kadang Tidak
Kadang Pernah
1. Saya merasa puas dengan apa yang saya miliki baik
fisik maupun yang lainnya.
2. Masa lalu adalah pengalaman terbaik bagi saya
3. Saya sudah memiliki cita-cita dan yakin bisa meraih
cita-cita yang saya inginkan.
4. Saya percaya tidak ada yang tidak mungkin bila kita
mau berusaha
5. Saya memilih dan menentukan setiap keinginan saya
sendiri, tanpa harus meminta pendapat orang lain.
6. Saya berani menolak ajakan teman dengan tegas, tanpa
takut dimusuhi.
7. Kalau berkumpul dengan teman-teman biasanya saya
seperti pemimpin karena teman-teman mengikuti saya
8. Meskipun teman-teman saya modis saya tidak mau
ikut-ikutan, karena saya punya gaya fashion saya
sendiri.
9. Saya senang mengikuti kegiatan ekstrakulikuler,
bergabung di komunitas tertentu supaya banyak
pengalaman.
10. Saya tertarik menekuni hobbi-hobbi baru yang
menyenangkan
11. Saya pandai bergaul dan mempunyai banyak teman
12. Teman-teman suka curhat pada saya karena saya bisa
menjaga rahasia
Kisi-kisi Aktifitas Belajar
Dimensi Aktifitas Belajar Nomor Butir Soal Jumlah Butir Pertanyaan
Mendengar 1 1
Menulis 2 1
Membaca 3 1
Menghafal 4 1
Latihan 5 1
Belajar Sendiri 6,7,8 3
Belajar Kelompok 9,10 2
JUMLAH TOTAL 10
Keterangan : Dimensi Aktifitas Belajar menurut Ahmad dahlan dan Nana Sudjana

Angket Aktifitas Belajar

Nama :…………………………
Kelas :…………………………
Petunjuk :
1. Di bawah ini bukan alat tes, tetapi angket kebutuhan untuk membuat program Modul
Ajar;
2. Jawaban anda sangat bermanfaat untuk pembuatan modul ajar
3. Pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan kondisi Anda saat ini, dengan cara
memberikan tanda (√) pada kolom Selalu; Kadang-kadang; Tidak pernah
4. Jawaban Anda akan kami rahasiakan, untuk itu jawablah dengan benar dan sungguh-
sungguh!
No. Pernyataan Selalu Kadang Tidak
Kadang Pernah
1. Saat belajar di rumah saya terbiasa mendengarkan
materi pelajaran dari radio atau youtube
2. Saat belajar di rumah saya terbiasa menulis atau
merangkum materi pelajaran yang guru sampaikan
3. Saat belajar di rumah saya terbiasa membaca buku
pelajaran
4. Saat belajar di rumah saya terbiasa menghapal materi
pelajaran yang akan dibahas besok
5. Saat belajar di rumah saya terbiasa berlatih misalnya
berlatih pidato/ percakapan sebelum di tes oleh guru
6. Saya berinisiatif belajar tanpa harus menunggu
 disuruh/diperintah orang tua
7. Bila guru memberi tugas saya akan langsung
mengerjakannya tanpa menunda nunda.
8. Bagi saya belajar di rumah dan di sekolahpun sama-
sama menyenangkan
9. Saya pandai membagi waktu belajar dan bermain
10. Saya saya memiliki kesulitan saat belajar sendiri di
rumah, saya akan belajar dengan teman atau kelompok

Kisi-Kisi Kondisis Keluarga

Dimensi Kondisis Nomor Butir Soal Jumlah Butir Pertanyaan
Keluarga
Cara Orang Tua Mendidik 1 1
Relasi dengan Anggota
Keluarga 2,3,4 3
Suasana Rumah 5,6 2
Kondisi Ekonomi 7,8 2
Latar Belakang Kebudayaan 9,10 2
JUMLAH TOTAL 10

Ketrangan : Dimensi Kondisi Keluarga menurut Slameto (2010)

Angket Kondisi keluarga

Nama :…………………………
Kelas :…………………………
Petunjuk :
1. Di bawah ini bukan alat tes, tetapi angket kebutuhan untuk membuat program Modul
Ajar;
2. Jawaban anda sangat bermanfaat untuk pembuatan modul ajar
3. Pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan kondisi Anda saat ini, dengan cara
memberikan tanda (X) pada jawaban a; b; c; d
4. Jawaban Anda akan kami rahasiakan, untuk itu jawablah dengan benar dan sungguh-
sungguh!

1. Dalam mendidik dan membesarkan saya, orang tua saya selalu ….

 a.    Mendidik dengan baik
b.    Memanjakan saya
c.    Cuek terhadap saya
d.    Melarang atau memaksa saya
2.    Kondisi Keluarga Saya
a.    Orang tua saya hidup bersama
b.    Orang tua saya bercerai
c.    Salah satu orang tua saya telah meninggal
d.    Ayah dan Ibu sudah meninggal
3.    Saya sering berkomunikasi, mengobrol, bercerita dengan keluarga saya.
a.       Ya
b.    Tidak
4.    Saya selalu merasa nyaman ketika berkomunikasi, mengobrol, bercerita dengan
keluarga saya.
a.    Ya
b.    Tidak
5.    Suasana di rumah sangat tenang dan membuat saya nyaman ketika belajar
a.  Ya
b.   Tidak
6.    Anggota keluarga saya sangat harmonis sehingga saya betah berada di rumah
a.    Ya
b.    Tidak
7.    Menurut saya kondisi ekonomi keluarga saya
a.     Lebih
b.    Cukup
c.    Kurang
8.    Kondisi Orang tua saya….
a.     Ayah saja yang bekerja
b.   Ibu saja yang bekerja
c.    Ayah dan Ibu bekerja
d.    Kedua orang tua sedang menganggur
9.    Orang tua saya memiliki latar belakang pendidikan
a.   Sarjana
b.    SMA
 c.    SD – SMP
10.  Orang Saya Berasal dari suku ….
a.    Jawa
b.    Sunda
c.    Lainnya…..

TES GAYA BELAJAR

Nama :…………………………
Kelas :…………………………
Petunjuk :
1. Di bawah ini bukan alat tes, tetapi angket kebutuhan untuk membuat program Modul
Ajar;
2. Jawaban anda sangat bermanfaat untuk pembuatan modul ajar
3. Pilihlah jawaban yang paling sesuai dengan kondisi Anda saat ini, dengan cara
memberikan tanda (X) pada jawaban a; b; c
4. Jawaban Anda akan kami rahasiakan, untuk itu jawablah dengan benar dan sungguh-
sungguh!

1. Kalau ada orang yang meminta petunjuk jalan, biasanya saya akan ….
a.   Menggambar peta jalan pada sebuah kertas
b.   Memberitahu secara lisan (melalui ucapan)
c.   Mencoba memberitahu dengan isyarat tangan atau langsung mengantarnya
2.   Saya paling suka permainan ….
a.   Kata bergambar
b.   Acak Kata
c.   Pantomin
3.   Saya ingin sekali menonton film di bioskop karena ….
a.   Melihat cover iklan yang menarik
b.   Membaca sinopsis cerita
c.   Menonton potongan film
4.   Saya punya guru favorit. Saat mengajar, ia selalu menggunakan ….
a.   Ceramah, diskusi, dan debat
b.   Diagram, bagan, alur, dan slide
 c.   Trial, Uji coba, dan praktik
5.   Ketika bicara, biasanya saya paling suka….
a.   Suka berbicara, perlahan, dan jelas, tapi tidak suka mendengarkan terlalu lama
b.   Suka mendengarkan orang lain bicara, baru kemudian berbicara
c.   Berbicara dengan menggunakan bahasa tubuh dan gerakan yang banyak
6.   Sebelum mengerjakan sesuatu, saya biasanya ….
a.   Membaca instruksinya terlebih dahulu
b.   Mendengarkan instruksi dari orang lain, baru mengerjakan
c.   Langsung melakukan uji coba
7.   Ketika lupa sesuatu, biasanya saya ….
a.   Berusaha mengingat dari gambaran bentuk, warna, atau cirinya
b.   Berusaha mengingat dari ciri suaranya
c.   Berusaha mengingat apa yang dilakukan dan penggunaannya
8.   Hal yang paling bisa saya ingat dari seseorang adalah ….
a.   Ekspresi wajah yang menawan
b.   Suaranya yang khas
c.   Gerakan tubuhnya yang memukau
9.   Saat berkomunikasi, saya suka kalau …
a.   Bertemu secara langsung
b.   Bicara melalui telepon
c.   Bertemu dalam sebuah kegiatan aktif
10. Kemampuan yang saya bisa dan paling saya sukai adalah …
a.   Menggambar, melukis, atau mewarnai
b.   Bernyanyi atau bermain alat music
c.   Menari atau beladiri
11. Ketika santai, saya biasanya ….
a.   Membaca novel atau buku
b.   Mendengarkan musik atau radio
c.   Berolahraga atau bermain
12. Saat marah, saya biasanya ….
a.   Lebih memilih untuk diam saja
b.   Memaki dan berkata-kata secara emosional
c.   Membanting barang atau memukul
13. Konsentrasi saya terganggu jika ….
 a.   Kondisi ruangan yang berantakan dan tidak rapi
b.   Bising dan suara gaduh
c.   Gerakan yang ada di sekitar
14. Saat belajar, saya biasanya ….
a.   Membuat catatan atau rangkuman dari materi
b.   Menghafal sambil menggunakan suara
c.   Melakukan praktik atau simulasi dari pelajaran
15. Saat membaca sesuatu, saya biasanya ….
a.   Menyukai bacaan yang bercerita tentang detil peristiwa
b.   Menyukai bacaan yang memiliki banyak percakapan antartokoh
c.   Menyukai bacaan yang melibatkan aksi dari tokohnya

Skor
Jawaban A        : …… Gaya belajar visual
Jawaban B        : …… Gaya belajar auditorial
Jawaban C        : …… Gaya belajar kinestetik
Skor tertinggi pada jawaban di atas menggambarkan tipe gaya belajar anda.