CONTOH

Rancangan Asesmen Diagnostik Non Kognitif

Nama Sekolah :
Mata Pelajaran :
Fase/Kelas/Semester :
Pokok Bahasan :
Waktu Pelaksanaan :
Tempat Pelaksanaan :
Tehnik Pelaksanaan : Berbasis kertas, Online (google formulir)
Instrumen : Kuisioner, rubrik, pertanyan terbuka/tertutup
Jika dilakukan oleh wali kelas atau BK, bisa disesuaikan

A. Instrumen

Informasi yang
No Pertanyaan kunci yang ingin ditanyakan Bentuk Pertanyaan
ingin digali
1 Minat Siswa a. Pelajaran apa yang paling
disukai b. Pelajaran apa yang
kurang disukai c. Ekstrakurikuler
apa yang diikuti
d. Kegiatan (di sekolah) seperti apa
yang membuat kamu termotivasi
e. Hobi dan minat
siswa f. Cita-cita
g. …..
h.
2 Gaya Belajar Siswa Mengisi kuisioner gaya belajar

3 Profil Orang tua a. Pekerjaan orang tua

b. Pendidikan orang
tua c. Lingkungan
rumah
d. Harapan orang
tua e. ….
f. ….

B. Hasil Kuisioner
1. Minat Siswa
No Nama Siswa Hasil Jawaban
 2. Gaya Belajar Siswa
No Nama Siswa Hasil Jawaban

3. Latar Belakang Siswa

No Nama Siswa Hasil Jawaban

C. Tindak Lanjut

1. Minat Siswa

No Jenis Minat Siswa Nama Siswa Tindak Lanjut

1 Menulis cerita Agus Memberkan tugas berupa menulis cerita

Susilo

Wati

2. Gaya Belajar

No Jenis Minat Siswa Nama Siswa Tindak Lanjut

Guru menyajikan pembelajaran berupa
1 Visual Agus
tulisan warna wani dan menonton video
Susilo

Wati
 Bukan berarti dalam pembelajaran guru harus membagi anak menjadi kelompok2 dan mengajar
sesuai gaya belajarnya, tetapi guru sebatas berusaha memenuhi semua kebutuhan gaya
belajar siswa dengan pembelajaran yang bervariasi, bukan monoton.
Kecuali Jika dibuat kelompok kecil untuk untuk diskusi dan mengerjakan tugas, bisa
berdasarkan minat dan gaya belajarnya

3. Latar Belakang

No Jenis Minat Siswa Nama Siswa Tindak Lanjut

Memberikan lebih perhatian dan motivasi
1 Anak Petani Agus
belajar dan berprestasi
Susilo

Wati