PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH BOJONEGORO
Kabupaten Bojonegoro – Kabupaten Tuban
Jalan Basuki Rahmat No. 42 Bojonegoro
Jalan Panglima Sudirman No. 36 Tuban
E-mail: cabdindikbjn@gmail.com

INSTRUMEN PEMANTAUAN DAN SUPERVISI

ADMINISTRASI PEMBELAJARAN INTRA KURIKULER

Nama Sekolah : __________________________________________________

Nama Guru : __________________________________________________
Status Guru : PNS / P3K / GTT / GTY
Mata Pelajaran : ___________________________________________________
Kelas / Fase : ___________________________________________________
Semester / Tahun Pelajaran : Ganjil / 2023 – 2024
Kurikulum Merdeka : Belajar / Berubah / Berbagi

Penilaian

KOMPONEN ADMINISTRASI
NO. Ada Tidak Keterangan
PEMBELAJARAN
Ada

1 2 3 4

1. Kalender Pendidikan

2. Rincian Pekan Efektif

3. Program Semester

4. Program Tahunan

5. Capaian Pembelajaran / CP

6. Tujuan Pembelajaran / TP

7. Alur Tujuan Pembelajaran / ATP

8. Modul Ajar

9. Kriteria Ketercapaian Tujuan Pembelajaran

10. Jadwal Mengajar

 11. Jurnal Mengajar

Penilaian

KOMPONEN ADMINISTRASI
NO. Ada Tidak Keterangan
PEMBELAJARAN
Ada

1 2 3 4

12. Absensi Siswa

13. Hasil Assesmen / Penilaian

14. Buku Pegangan Guru Kumer

15. Buku Pegangan Siswa Kurmer

16. Job Sheet / Lembar Kerja

Jumlah Perolehan

Jumlah Skor Total 64

Ketercapaian

Catatan : 1 : Tidak Ada, 2 : Ada belum diisi / belum sesuai, 3 : Ada diisi tidak sesuai / tidak lengkap
4 : Ada diisi, sesuai / lengkap.
Skor Akhir : Jumlah Skor Perolehan x 100 = _________ x 100 =
Skor Maksimal
Kesimpulan : ___________________________________________________________
Saran Pembinaan : ___________________________________________________________
___________________________________________________________

Tuban,
Penilai 1, Penilai 2 Guru Mata Pelajaan,

Anang Sucipto, S.Pd. Drs. Moedjiono, M.MPd.

NIP. 19680606 199003 1 011 NIP. 19671107 200801 1 011

Kepala Sekolah,

______________________
NIP.