INSTRUMEN IDENTIFIKASI DAN ASESMEN ABK

Nama :
Tempat tgl lahir :
Kelas :
Sekolah :

A. PETUNJUK
1. Gunakan instrumen berikut untuk mengidentifikasi anak yang memiliki
kebutuhan khusus.
2. Beri tanda cek list (√) pada kolom pernyataan sesuai dengan gejala yang
tampak/ diperoleh
3. Setelah itu deskripsikan pernytaan yang telah di beri tanda cek list (√).
4. Catatan:
4.1 Usahakan untuk mengamati gejala-gejala yang nampak pada setiap anak
dengan seksama, mungkin memerlukan waktu beberapa hari, jangan
tergesa-gesa;
4.2 Untuk melengkapi pengamatan, anak dapat diberikan tugas sesuai
dengan pernyataan yang diinginkan.
4.3 Terdapat kemungkinan bahwa seorang anak mengalami lebih dari satu
jenis ABK
B. INSTRUMEN IDENTIFIKASI
GEJALA YANG DIAMATI

A. Tunadaksa

a. Tunadaksa Ya Tidak Deskripsikan

1. Keterampilan Motorik kasar
1. Satu/kedua tangannya berbentuk tidak normal

2. Satu/kedua kakinya tidak berfungsi dengan baik

3. Satu/kedua tangannya tidak befungsi dengan baik

4. Satu/kedua kakinya berbentuk tidak nomal

5. Anak menderita sumbing.

6. Gerakan tangan kaku, kejang, tremor dalam

melakukan aktivitas

7. Gerakan kaki kaku, kejang, tremor dalam

melakukan aktivitas
8. Posisi duduk tidak bias baik/benar

9. Tidak dapat melompat dengan baik

10. Sulit berlari/berjalan di garis lurus

11. Sulit berjalan dengan tumit

12. Sulit berjalan maju/mundur

13. Sulit melempar/menendang kearah tertentu

14. Sulit menangkap/memukul sesuatu

15. Sulit melakukan gerakan ke kanan dan ke kiri

bergantian

16. Tidak mempunyai keseimbangan waktu berjalan

di balok/garis lurus

17. Sulit berdiri di atas satu kaki, berjingkat secara

bergantian

18. Sulit memolak-balikkan badan

19. Tidak dapat merangkak dengan baik

20. Ketika jongkok, sulit untuk berdiri

2. Kemampuan Motorik Halus

1. Memegang benda di sekitar

2. Menggenggam benda di sekitar

3. Mengambil benda di sekitar

4. Sulit mengambil benda kecil dengan ibu jari dan
telunjuk

5. Kesulitan mengancing baju/celana

6. Kesulitan menalikan tali sepatu

7. Kesulitan dalam mengguting sesuatu dengan

benar.

8. Lemah dalam memegang sesuatu

9. Meronce

10. Mencocok kertas pakai alat tulis.

3. Kemampuan koordinasi dan keseimbangan

1. Gerakan koordinasi motorik kasar

2. Gerakan koordinasi motorik halus

3. Gerakan koordinasi mata dan anggota tubuh

4. Keseimbangan duduk

5. Keseimbangan berdiri

6. Keseimbangan berjalan

4. Kemampuan self control/perilaku

1. Perilaku dalam masyarakat.
1. Dapat berkomunikasi dengan baik dalam
lingkungan masyarakat

2. Percaya diri dalam bergaul dengan

masyarakat

3. Tidak merasa minder bergaul dengan

teman-temannya yang normal dalam
 lingkungan masyarakat
4. Tidak memilih-milih teman dalam bergaul

5. Bersikap sopan dan santun dalam

lingkungan masyarakat

2. Perilaku dalam keluarga

1. Mampu berkomunikasi dengan baik
kepada orang tua

2. Mampu berkomunikasi dengan baik

kepada saudara

3. Mematuhi perintah orang tua

4. Menyayangi saudara

5. Bersikap sopan dan santun kepada orang

tua

6. Iri dengan keadaan fisik saudaranya yang

lain

3. Perilaku di sekolah
1. Mampu berkomunikasi dengan guru

2. Mampu berkomunikasi dengan teman

3. Menghargai pendapat teman dalam

belajar

4. Patuh pada perintah guru

5. Sopan terhadap guru

6. Santun dalam bergaul

7. Tidak memilih-milih teman dalam bergaul

di sekolah

5. Kemampuan kegiatan sehari-hari

1. Merawat diri
1. Menyisir rambut

2. Menggosok gigi

3. Menghidupkan/ mematikan kran

4. Pergi ke kamar kecil/ WC

5. Buang air kecil sendiri

6. Buang air besar sendiri

2. Kegiatan makan/minum
1. Mengambil makanan ke piring

2. Makan pakai sendok

3. Menyuap nasi atau makanan

4. Minum dari  gelas

5. Makan/Minum menggunakan tangan

kanan

6. Membuka tutup botol saat ingin minum

dari botol

6. Kemampuan berbahasa lisan maupun tulisan

1. Mendengarkan/merespon perintah lisan

2. Menyatakan sesuatu dengan isyarat

3. Menyatakan sesuatu dengan lisan

4. Merespon isyarat yang diterima

5. Bercerita dengan teman-temannya

6. Menulis huruf (mengikuti titik-titik)

7. Menulis angka (mengikuti titik-titik)

8. Membaca huruf (menirukan guru)

9. Membaca angka (menirukan guru)

10. Membedakan warna

11. Menyebutkan nama gambar

12. Menyebutkan nama kegiatan yang ada pada

gambar

13. Menyebutkan urutan kegiatan yang dilakukan

sehari-hari.

14. Menjawab pertanyan sederhana seperti: siapa

namamu?, berapa umurmu ?, kamu tinggal
dimana?
15. Bahasa yang digunkan sehari-hari adalah bahasa
Indonesia

7. Kemampuan akademik
a. Jawablah pertanyan dibwah ini dengan benar !
1. Siapa namamu?

2. Berapa umurmu sekarang?

3. Apa agamamu ?
 4. Kamu tinggal di Negara ?

5. Apa lagu nasioal Negara kamu?

6. Apa symbol Negara kamu ?

7. 20+35 =

8. 150-25 =

9. 5 x 5 =

10. 10 x 5 =

b. Ikutilah garis di bawah ini

Kesimpulan hasil asesmen :

Tanjungpinang, Juli 2018
Observer

( )