BIODATA SISWA

Nama : ............................................................................................................................

Kelas : ............................................................................................................................

Kategori : ............................................................................................................................

Sekolah : ............................................................................................................................

INSTRUMEN ASESMEN BINA DIRI ANAK DENGAN HAMBATAN FISIK DAN

MOTORIK

No Aspek Indikator Skor

. 1 2 3 4
1. Merawat Diri Anak dapat menggunakan toilet atau
kamar mandi
Anak dapat mencuci tangannya sendiri
Anak dapat mencuci mukanya sendiri
Anak dapat mencuci kakinya sendiri
Anak dapat menyikat giginya sendiri
Anak dapat mandi sendiri
Anak dapat buang air kecil dengan rapih
dan mandiri
Anak dapat buang air kecil dengan rapih
dan mandiri
Anak dapat menyiapkan makan
Anak dapat menyiapkan minum
Anak dapat makan menggunakan tangan
Anak dapat makan menggunakan sendok
Anak dapat menggunakan garpu
Anak dapat minum menggunakan gelas
Anak dapat minum menggunakan cangkir
Anak dapat minum menggunakan sedotan
Anak dapat minum obat dengan mandiri
2. Menolong diri Anak dapat merawat pakaiannya sendiri
 Anak dapat menghindari bahaya brnda
tajam atau runcing
Anak dapat menghindari bahaya api dan
listrik
Anak dapat menghindari bahaya binatang
3. Mengurus diri Anak dapat memilih pakian yang layak
Anak dapat memakai baju kaos sendiri
Anak dapat memakai baju kemeja sendiri
Anak dapat memakai celana dalam
sendiri
Anak dapat memakai celana sendiri
Anak dapat memakai rok sendiri
Anak dapat memakai kaos kaki sendiri
Anak dapat memakai sepatu sendiri
Anak dapat memakai sendal sendiri
Anak dapat merapikan rambut sendiri
Anak dapat memakai aksesoris sendiri
4. Keterampilan Anak dapat mengucapkan dua kata atau
berkomunikasi lebih
Anak dapat mengucapkan dua kata
diiringi bahasa tubuh
Anak dapat mengucapkan huruf vokal
dan konsonan dengan benar
Anak dapat mengubah gaya bahasa ketika
berhadapan dengan anak yang dibawah
umurnya
5. Bersosialisasi Anak dapat bersosialisasi dengan teman
sebayanya
Anak dapat bersosialisasi dengan guru
Anak dapat bersosialisasi dengan
keluarga
Anak dapat menawarkan bantuan
terhadap orang lain
 Anak dapat mengendalikan emosinya
sendiri
6. Keterampilan Anak dapat menggunakan bangunan dan
hidup tempat umum
Anak dapat menyelesaikan tugas sekolah
Anak dapat menggunakan transportasi
7. Keterampilan Anak dapat berpartisipasi dalam kegiatan
mengisi waktu rekreasi disekolah
luang Anak dapat membeli barang kebutuhan
pribadinya
Anak dapat membeli sesuatu dikantin

Keterangan :

1 = jika anak tidak dapat melakukan sama sekali

2 = jika anak dapat melakukan dengan diberi pertolongan sepenuhnya

3 = jika anak dapat melakukan dengan pertolongan seperlunya

4 = jika anak dapat melakukan sendiri

Penilaian :

Skor diperoleh = ...

Skor max = ...

skor diperoleh
Skor total = ×100 = ...
skor max

Catatan :

......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................