INSTRUMEN IDENTIFIKASI

NO KLASIFIKASI GEJALA/KARAKTERISTIK YA TIDAK

1 Anak yang 1.1. Tidak mampu melihat
mengalami 1.2. Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6 meter
gangguan
penglihatan 1.3. Kerusakan pada kedua bola mata
(Tunanetra) 1.4. Kesulitan mengambil benda kecil di dekatnya
1.5. Sering meraba-raba waktu berjalan
1.6. Sering tersandung atau terbentur atau menginjak benda
waktu berjalan tanpa disengaja
1.7. Bagian bola mata yang hitam berwarna
keruh/bersisik/kering
1.8. Adanya peradangan yang hebat pada kedua bola mata
1.9. Bola mata bergoyang terus
1.10.Selalu mencoba mengadakan fixation atau melihat suatu
benda dengan memfokuskan pada titik-titik benda.
1.11.Menanggapi rangsang cahaya yang datang padanya,
terutama pada benda yang terkena sinar (visually function)
1.12.Merespon warna
1.13.Dapat menghindari rintangan-rintangan yang berbentuk
besar dari sisa penglihatannya
1.14.Memiringkan kepala jika akan memulai dan melakukan
suatu pekerjaan
1.15.Mampu mengikuti gerak benda dengan sisa penglihatannya
1.16.Tertarik pada benda bergerak dan berusaha mencari benda
yang jatuh dengan menggunakan sisa penglihatannya
1.17.Berjalan dengan menyeretkan atau menggeserkan kaki
atau salah langkah
1.18.Kesulitan dalam menunjuk benda atau mencari benda
kecuali warnanya kontras
1.19.Kesulitan melakukan gerakan-gerakan yang halus dan
lembut
1.20.Koordinasi atau kerjasama antara mata dan anggota badan
lemah
1.21.Masih mengenal bentuk atau objek dari berbagai jarak
1.22.Tidak mengenal tangan yang digerakkan
1.23.Tidak memiliki persepsi cahaya (no light perception)
1.24.Mampu membaca cetakan standar
1.25.Mampu membaca cetakan standardengan menggunakan
kaca pembesar
1.26.Mampu membaca cetakan besar (ukuran huruf No. 18)
1.27.Mampu membaca cetakan kombinasi cetakan regular dan
cetakan besar
1.28.Membaca cetakan besar dengan mengggunakan kaca
pembesar
1.29.Menggunakan Braille tetapi masih bias melihat cahaya
1.30.Menggunakan Braille dan tidak punya persepsi cahaya

2 Anak yang 2.1. Tidak mampu mendengar

mengalami 2.2. Terlambat perkembangan bahasa atau bicara
gangguan
Pendengaran 2.3. Kurang/tidak tanggap bila diajakbicara
2.4. Ucapan kata tidak jelas
2.5. Kualitas suara aneh/monoton

1
 2.6. Sering memiringkan kepala dalam usaha mendengar
2.7. Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi
2.8. Banyak perhatian terhadap getaran
2.9. Kegagalan merespon jika diajak bicara
2.10.Keluar cairan “nanah” dari kedua telinga
2.11.Melakukan kesalahan artikulasi
2.12.Menggunakan alat Bantu dengar
2.13.Ketidak mampuan memusatkan perhatian yang sifatnya
kronis

3 Anak yang 3.1. Penampilan fisik tidak seimbang (missal : bentuk kepala
mengalami terlalu besar/kecil)
gangguan 3.2. Tidak dapat mengurus diri sendiri sesuai usia
intelektual
3.3. Perkembangan bicara/bahasa terlambat/komunikasi tidak
subnormal di
lancer
bawah rata-rata
3.4. Tidak ada/kurang sekali perhatiannya terhadap lingkungan
normal
(pandangan kosong)
(Tunagrahita)
3.5. Memiliki hambatan dalam perilaku
3.6. Koordinasi gerakan kurang (gerakan sering tidak terkendali)
3.7. Sering keluar ludah (cairan) dari mulut (ngiler)
3.8. Memiliki IQ 50-70
3.9. Memiliki IQ 30-50
3.10.Memiliki IQ kurang dari 30
4 Anak yang 4.1. Anggota gerak tubuh kaku/lemah/lumpuh
mengalami 4.2. Memiliki kesulitan dalam gerakan yaitu tidak sempurna,
kelainan tidak lentur atau tidak terkendali
anggota
4.3. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak
tubuh/gerakan
sempurna (amputi) sebelah tangan
(Tunadaksa)
4.4. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak
sempurna (amputi) kedua belah tangan
4.5. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak
sempurna (amputi) sebelah kaki
4.6. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak
sempurna (amputi) kedua belah kaki
4.7. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak
sempurna (amputi) sebelah tangan dan sebelah kaki kanan
atau kiri)
4.8. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak lengkap/tidak
sempurna (amputi) sebelah tangan (kanan/kiri) dan kedua
belah kaki
4.9. Terdapat bagian anggota gerakyang tidak lengkap/tidak
sempurna (amputi) sebelah kaki (kanan/kiri) dan kedua belah
tangan
4.10. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak
lengkap/tidaksempurna (amputi) kedua belah tangan dan kedua
belah kaki.
4.11. Bagian anggota tubuh lebih kecil dari biasa
4.12.Terdapat cacat pada alat gerak
4.13.Jari tangan kaku dan tidak dapat mMenggenggam
4.14.Kesulitan pada saat berdiri/berjalanduduk dan
menunjukkan sikap tubuhtidak normal
4.15.Berjalan/beraktifitas menggunakan kursi roda
4.17.Berjalan/berkatifitas menggunakan kruk (alat penyangga
tubuh)

2
 4.18.Berjalan/beraktifitas menggunakan alat bantu khusus
lainnya
4.19.Mengalami gangguan bicara yang disebabkan oleh kelainan
motorik otot-otot bicara, kurang dan tidak
terjadinya proses interaksi dengan lingkungan, tidak mampu
menirukan bicara orang lain, serta kerusakan
pada area tertentu di dalam otak yang berfungsi sebagai pusat
bicara sehingga mempengaruhi proses
bicara anak.
4.20.Mengalami kelainan emosi dan penyesuaian sosial yang
disebabkan kecacatan anak itu sendiri, respon orang tua
serta masyarakat.
5 Anak yang 5.1. Tingkah laku anak menyimpang dari standar yang diterima
mengalami umum
gangguan emosi 5.2. Cenderung membangkang/melawan
dan perilaku
5.3. Mudah terangsang emosinya/emosional/mudah marah
(Tunalaras)
5.4. Sering melakukan tindakan agresif, merusak, atau
mengganggu
5.5. Sering bertindak melanggar norma sosial
5.6. Sering bertindak melanggar norma susila
5.7. Sering bertindak melanggar norma hukum
5.8. Sering berkelahi

6 Anak yang 6.1. Membaca pada usia lebih muda

memiliki potensi 6.2. Membaca lebih cepat dan lebih banyak
kecedasan dan
bakat istimewa 6.3. Memiliki perbendaharaan kata yang luas
(Intellectualy 6.4. Mempunyai rasa ingin tahu yang besar/kuat
Superior) atau
6.5. Mempunyai minat yang luas termasuk masalah orang
disebut pula
dewasa
Gifted dan
6.6. mempunyai inisiatif dan dapat bekerja sendiri
Talented
6.7. Mampu menghasilkan ide-ide orsinil, atau menunjukkan
keaslian (originalitas) dalam ungkapan verbal
6.8. Memberi jawaban-jawaban yang baik
6.9. Dapat memberikan banyak gagasan
6.10.Luwes dalam berpikir
6.11.Mempunyai pengamatan yang tajam
6.12.Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu yang lama
terutama terhadaptugas atau bidang yang diminati
6.13.Berfikir kritis juga terhadap diri sendiri
6.14.Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari lingkungan
6.15.Senang mencoba hal-hal baru
6.16.Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi dan sintesis
yang tinggi
6.17.Senang terhadap kegiatan intelektual dan pemecahan-
pemecahan masalah
6.18.Cepat menangkap hubungan sebab akibat

6.19.Berperilaku terarah pada tujuan

6.20.Mempunyai daya imajinasi yang kuat
6.21.Mempunyai banyak kegemaran (hobi) dan keahlian yang
sedemikian rupa unggul/menonjol (Potensi Bakat Istimewa)
6.22.Mempunyai daya ingat yang kuat

3
 6.23.Tidak cepat puas dengan prestasinya
6.24.Peka (sensitif) serta menggunakan firasat (intuisi)
6.25.Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan tindakan
6.26.Cenderung merespon atau bereaksi dengan cara yang
tidak dapat diduga- duga
6.27. Menunjukkan minat yang luas
6.28.Berambisi untuk mencapai prestasi yang lebih tinggi
6.29.Melibatkan diri sepenuhnya dan ulet menghadapi tugas
yang diminatinya
6.27.Memiliki IQ 130 ke atas dengan pengukuran menggunakan
skala Wechsler (Bagi anak yang memiliki
potensi kecerdasan istimewa)
7 Lamban Belajar 7.1. Rata-rata prestasi belajarnya selalu rendah (kurang dari
(Slow Learner) KKM yang ditentukan)
7.2. Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik sering
terlambat dibanding kan dengan teman-temanseusianya
7.3. Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
8 Anak yang 8.1.1. Perkembangan kemampuan membaca terlambat
Berkesulitan 8.1.2. Kemampuan memahami isi bacaan rendah
Belajar Specifik
8.1.Anak yang 8.1.3. Kalau membaca sering banyak kesalahan
mengalami
kesulitan
membaca
(disleksia)
8.2. Anak yang 8.2.1. Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai
mengalami 8.2.2. Sering salah menulis huruf atau angka, misalnya b ditulis
kesulitan p, p ditulis q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9 dsb.
menulis
8.2.3. Hasil tulisannya jelek dan tidak tercbaca
(disgrafia)
8.2.4. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang
8.2.5. Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak bergaris
8.3. Anak yang 8.3.1. Sulit membedakan tanda-tanda :
mengalami +, -, X, >, <, =
kesulitan 8.3.2. Sulit mengoperasikan hitungan/bilangan
berhitung
8.3.3. Sering salah membilang dengaan urut
(diskalkulia)
8.3.4. Sering salah membedakan angka9 dan 6, 17 dengan 71,
2 dengan 5, 3 dan 8 dan sebagainya
8.3.5. Sulit membedakan bangun-bangun geometri
9 Anak yang 9.1.1. Adanya gangguan suara (voice disorder)
mengalami 9.1.1.1. Suaranya parau atau kecil atau terdengar aneh
gangguan
komunikasi
(tunawicara)
9.1. Tunawi- 9.1.1.2.Organi bicaranya tidak normal (Misalnya bibirnya
cara sumbing, lidahnya pendek, adanyacelah pada langit-langit keras
(Speech atau pada langit-langit lunak, dan pita suara) sehingga
disorder) mengakibatkan gangguan suara
9.1.2. Adanya gangguan artikulasi (articulation disorder)
(Misalnya buku diucapkan butu, cokelat diucapkan colkat, tidak
bias mengucapkan huruf r)
9.1.3. Adanya gangguan kelancaran bicara (fluency disorder)
(Tidak lancar dalam berbicara/mengemukakan ide)
9.2. Ganggu- 9.2.1. Adanya gangguan kemampuan berfikir dalam
an bahasa berkomunikasi (sulit menangkap isi pembicaraan orang lain)
(language 9.2.2. Adanya gangguan bernalar masalah-masalah social-
disorder) emosional (psikis) (Kalau bicara sering gagap atau gugup)
9.2.3.Sering menggunakan isyarat dalam berkomunikasi

4
10 Autistik/Autis 10.1. Adanya gangguan interaksi social
10.1.1. Tidak ada kontak mata atau sedikit sekali
10.1.2. Tidak bisa bermain dengan teman sebaya
10.1.3. Tidak ada interaksi sosial
10.1.4. Tidak bisa mengendalikan emosi
10.1.5. Tidak peduli terhadap orang lain
10.2. Adanya gangguan komunikasi (bicara, bahasa dan
komunikasi)
10.2.1. Mengalami keterlambatan bicara
10.2.2. Tidak ada usaha berkomunikasi dengan orang lain
10.2.3. Sering mengeluarkan kata-kata yang tidak bermakna
10.2.4. Bahasa aneh (tidak lazim) yang diulang-ulang
10.2.5. Tidak dapat bermain dalam kelompok
10.3. Adanya gangguan perilaku
10.3.1. Mempertahankan satu minat atau lebih secara sangat
khas dan berlebih-lebihan
10.3.2. Senang pada rutinitas dan ritualistik yang tidak berguna
10.3.3. Gerakan motorik yang diulang-ulang dan stereotip,
misalnyamemainkan tangan/jari
10.3.4. Sangat tertarik pada bagian-bagianbenda tertentu
(baunya, getarannya, permukaannya) yang tidak lazim
10.3.5. Mudah tantrum (histeris) hanya karena hal-hal yang
sepele
10.3.5. Suka menyakiti diri sendiri
10.4. Adanya gangguan sensoris
10.4.1. Sensitif terhadap sentuhan
10.4.2. Sensitif terhadap suara
10.4.3. Tidak sensitif terhadap rasa sakit
10.5. Adanya gangguan pola bermain
10.5.1. Cara bermain kurang variatif
10.5.2. Pola bermain cenderung individu

1. Contoh Instrumen Identifikasi untuk Anak Tunarungu

5
 INSTRUMEN IDENTIFIKASI
PESERTA DIDIK YANG MEMILIKI HAMBATAN PENDENGARAN
(TUNARUNGU)

Nama Peserta Didik :

Kelas :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kelas :
Hari/Tanggal :

No Gejala yang Diamati Ya Tidak

1 Kurang Dengar (Harrd of Hearing)
1.1 Sering memiringkan kepala dalam usaha v
. mendengar
1.2 Banyak perhatian terhadap getaran
.
1.3 Tidak ada reaksi terhadapbunyi/suara di
. dekatnya
1.4 Terlambat dalam perkembangan bahasa
.
1.5 Sering menggunakan isyarat dalam
. berkomunikasi
1.6 Kurang atau tidak tanggap bila diajak
. bicara
2 Tuli (Deaff)
2.1 Tidak mampu mendengar
.

....................., ..........................................
Petugas Identifikasi/Guru Kelas

________________________________
NIP.

6
2. Contoh Instrumen Identifikasi Anak Tunagrahita

INSTRUMEN IDENTIFIKASI PESERTA DIDIK YANG MEMILIKI

HAMBATAN KADEMIK/KECRDASAN/INTELEKTUAL (TUNAGRAHITA)

Nama Peserta Didik :

Kelas :
Tempat/Tanggal Lahir :
Kelas :
Hari/Tanggal :

No Gejala yang Diamati Ya Tidak

1 Tunagrahita Ringan
1.1. Kecerdasan
1.1.1 Memiliki IQ 50-70 (dari WISC)
.
1.1.2 Dua kali berturut-turut tidak naik kelas
.
1.1.3 Masih mampu membaca, menulis dan
. berhitung sederhana
1.1.4 Tidak dapat berfikir secara abstrak
.
1.2 Perilaku adaptif
1.2.1 Kurang perhatian terhadap lingkungan
.
1.2.2 Sulit menyesuaikan diri dengan situasi
. (interaksi sosial)

2 Tunagrahita Sedang
2.1. Kecerdasan
2.1.1 Memiliki IQ 25-50 (dari WISC)
.
2.1.2 Tidak dapat berfikir secara abstrak
2.1.3 Hanya mampu membaca kalimat tunggal
2.1.4 Mengalami kesulitan dalam berhitung
sekalipun sederhana
2.2 Perilaku adaptif
2.2.1 Perkembangan interaksi dan
. kominikasinya terlambat

7
2.2.2 Mengalami kesulitan untuk beradaptasi
. dengan lingkungan yang baru
(penyesuaian diri)
2.2.3 Kurang mampu untuk mengurus diri
. sendiri

3 Tunagrahita Berat
3.1. Kecerdasan
3.1.1 Memiliki IQ 25 ke Bawah (dari WISC)
.
3.1.2 Hanya mampu membaca satu kata
3.1.3 Sama sekali tidak dapat berfikir secara
abstrak

.........................., .....................................
............
Petugas Identifikasi/Guru Kelas

________________________________
NIP.

8
 3. Contoh Insstrumen Identifikasi Awal

FORM: I
Screening Awal

Nama Anak : .................................................. Tgl.

Pemeriksaan : ..............................................

Hambatan Gejala yang diamati Ya Tdk

Penglihatan 1. Kurang dapat melihat dengan jelas ....... .......
2. Dapat melihat dengan bantuan kacamata ....... .......
3. Tidak dapat melihat sama sekali ....... .......
4. Bentuk bola mata yang tidak normal ....... .......
....... .......
..... .....
Komunikasi 5. Tidak mampu mendengar suara ....... .......
6. Dapat mendengar tetapi dengan suara keras ....... .......
7. Belum dapat berbicara ....... .......
8. Pembicaraan tidak jelas ....... .......
....... .......
9. Bicaranya gagap
....... .......
10. Komunikasi menggunakan isyara ....... .......
11. Berbicara satu arah ....... .......
12. Dapat mengeluarkan suara tetapi belum ....... .......
berbentuk kata ....... .......
13. Tidak mengerti apa yang didengar ....... .......
14. Sulit berekspresi secara verbal ....... .......
15. Mengalami kesulitan dalam analisis fonetik ....... .......
16. Sulit untuk diajak berkomunikasi secara ....... .......
verbal .. .......
…… .......
…. .......
…… .......
…… ....
…....
Kognitif 17. Secara umum kemampuan anak dibawah ....... .......
rata-rata teman seusianya ....... .......
18. Kemampuan berpikir lambat/daya tangkap ....... .......
rendah ....... .......
19. Sulit memahami pembicaraan orang lain ....... .......
20. Kemampuan berbahasa sangat terbatas ....... .......
....... .......
21. Lemah dalam merespon perintah/instruksi
....... .......
22. Tidak mengerti konsep dasar (membaca,
....... .......
menulis, berhitung )
....... .......
....... .......
....... .......
....... .......

9
 ....... .......
.
MOTORIK 23. Gerakan anggota badan kaku/lemah/ ....... .......
lumpuh dan layuh ....... .......
24. Ada gangguan koordinasi gerak (mata dan ....... .......
tangan; mata dan kaki; mata tangan dan ...... .....
kaki)
25. Gerak yang ditampilkan kekakuan atau ....... .......
tremor . ..
26. Kehilangan sebagian atau semua anggota ....... .......
badan .. .
Perkembangan 27. Sulit membedakan huruf ....... .......
akademik 28. Sulit membedakan tanda-tanda dalam ....... .......
hitungan ....... .......
29. Sering salah dalam mengurutkan bilangan ....... .......
30. Sulit menulis lurus ....... .......
....... .......
31. Tulisan terlalu jelek dan tidak terbaca
....... .......
32. Adanya tendensi terbalik dalam membaca
....... .......
33. Tidak mengerti apa yang didengar ....... .......
34. Sulit berekspresi secara verbal ....... .......
35. Mengalami kesulitan dalam analisis fonetik ....... .......
....... .......
...... ......
Sosio-Emosi 36. Mudah marah …… ……
37. Mudah tersinggung …… ……
38. Mencari perhatian ….... ……
39. Menarik Diri ....... ……
....... …….
40. Rendah Diri
....... .......
41. Pemalu
....... .......
42. Penakut ....... .......
....... .......
....... .......
. .
Perilaku 43. Cenderung menyendiri …… ……
44. Sulit mengadakan kontak dengan …… ……
lingkungannya …… ……
42. Tidak memperdulikan situasi di ….... ……
....... ……
sekelilingnya
....... ……
43. Berperilaku sangat aktif dan mengganggu ....... …....
44. Suka mengganggu ....... .......
45. Suka memukul ....... .......
46. Suka mengambil milik orang lain ....... .......
....... .......
47. Sering melanggar norma sosial, susila dan ....... .......
hokum ....... .......
.
Kesimpulan
Anak menunjukkan adanya kecenderungan mengalami hambatan :
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................

10
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
......................................................................

.............................,......................
Pemeriksa,

................................................

4. Contoh Instrumen Identifikasi Lanjutan FORM: IIa

Screening Lanjutan

INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI ANAK DENGAN HAMBATAN PENGLIHATAN

Nama Anak : ...............................................Tgl. Pemeriksaan : ..............................................

Tgl. Lahir : ............................................... Pemeriksa : ..............................................

Petuntuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/
tampak
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak
muncul/ tidak tampak

NO INDIKASI YA TIDAK KETERANGAN

1. Mata berair
2. Mata memerah
3. Sering mengedip
4. Sering ada gangguan pada mata Belum spesifik
5. Mata juling
6. Sering tersandung benda-benda atau
menabrak orang
7. Memiringkan wajah atau menutup
matanya ketika melihat
8. Kesulitan menghitung jari tangan
pada jarak satu meter
9. Menggerakkan kepalanya ke dua sisi
ketika membaca
10. Kesulitan menemukan benda-benda
pada jarak tertentu
11. Kesulitan mengerjakan sesuatu yang
memerlukan penglihatan
12. Memegang buku terlalu dekat atau
terlalu jauh dari mata
13. Sering bertanya pada teman ketika
mencatat dari papan tulis
14. Kesulitan dalam membaca tulisan di
papan tulis
15. Sering menabrak benda Kalimat sama dengan

11
 item no 7

.............................,.........
Pemeriksa

................................................

12
 FORM: IIb
Screening Lanjutan
INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI
ANAK DENGAN HAMBATAN KOMUNIKASI & PENDENGARAN
Nama Anak : ...............................................Tgl. Pemeriksaan : ...............................................
Tgl. Lahir : ...............................................Pemeriksa : ..............................................

Petuntuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/
tampak
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak
muncul/ tidak tampak

NO INDIKASI YA TIDAK KETERANGAN

1. Sama sekali tidak mendengar suara
2. Mampu mendengar suara yang keras
dalam jarak yang dekat
3. Tidak mampu merasakan/merespon
getaran
4. Tidak ada reaksi terhadap bunyi/
suara di dekatnya
5. Sering memiringkan kepala dalam
usaha mendengar
6. Kurang atau tidak tanggap bila
diajak bicara
7. Sering menggunakan isyarat dalam
berkomunikasi
8. Anak tidak dapat merespon perintah
verbal.
9. Anak tidak dapat mengulang kata
yang telah di sebutkan?
10. Ucapan tidak jelas (sulit difahami)
11. Tidak lancar dalam berbicara/
mengemukakan ide
12. Jika berbicara sering gugup/ gagap
13. Suara parau/ Kualitas suara
monoton
14. Kerusakan pada organ bicara
15. Penggantian atau penghilangan
fonem tertentu saat bicara.
16. Suara kedengaran sengau Rekom

.............................,.........
Pemeriksa

................................................

13
 FORM: IIC1
Screening Lanjutan
INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI
ANAK DENGAN HAMBATAN KOGNITIF

Nama Anak : .................................................. Tgl. Pemeriksaan : ........................................

Tgl. Lahir : .................................................. Pemeriksa : ........................................

Petuntuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/
tampak
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak
muncul/ tidak tampak

NO INDIKASI YA TIDAK KETERANGAN

1 Mengerti konsep warna
2 Mengerti konsep bentuk
3 Mengerti konsep waktu
4 Mengerti konsep ruang
5 Mengerti konsep ukuran
6 Mengerti konsep bilangan
7 Mengerti konsep dasar penjumlahan
8 Mengerti konsep dasar pengurangan
9 Melaksanakan dua perintah
sederhana
10 Mampu merawat diri sendiri
11 Membaca kosakata sederhana
12 Menulis kata sederhana
13 Mudah menyesuaikan diri di
lingkungan baru
14 Mengenal huruf hidup
15 Mengenal huruf mati

.............................,.........
Pemeriksa

................................................

14
 FORM: IIc2
Screening Lanjutan

INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI

ANAK DENGAN HAMBATAN KOGNITIF

Nama Anak : .................................................. Tgl. Pemeriksaan : ........................................

Tgl. Lahir : .................................................. Pemeriksa : ........................................

Petuntuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/
tampak
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak
muncul/ tidak tampak

NO KONDISI YA TIDAK
1 Tidak lancar mambaca
2 Sering banyak kesalahan pada saat membaca
3 Tulisan terlalu jelek dan tidak terbaca
4 Sering terlambat dalam menyalin tulisan
5 Tulisan banyak salah huruf , terbalik atau hilang
6 Sulit membedakan tanda hitungan
7 Sulit mengoperasikan hitungan / bilangan meskipun
sederhana
8 Sering salah dalam mengurutkan bilangan
9 Sering membedakan angka yang mirip : 6 dengan 9 ; 17
dengan 71 dsb
10 Sulit membedakan bangun geometri
11 Mudah bosan dengan hal-hal yang bersifat monoton
12 Prestasi belajar lebih rendah dari kapasitas
kemampuannya
13 Nilai seluruh mata pelajaran sangat rendah
14 Sulit mengadakan kontak dengan lingkungan
15 Sulit merespon pembicaraan orang lain
16 Tidak ada komunikasi timbale balik dalam percakapan
17 Kesulitan dalam memformulasikan gagasannya
18 Kesulitan menghubungkan pengalamannya
19 Kesulitan dalam memusatkan perhatian

.............................,..............
Pemeriksa,

15
 ..................................
.........

FORM: IId
Screening Lanjutan
INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI
ANAK DENGAN HAMBATAN MOTORIK

Nama Anak : .................................................. Tgl. Pemeriksaan : .....................................

Tgl. Lahir : .................................................. Pemeriksa : ......................................

Petuntuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/
tampak
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak
muncul/ tidak tampak

NO KONDISI YA TIDAK
1 Salah satu/ kedua kaki kaku/ layuh/lemas
2 Salah satu/ kedua tangan kaku/layuh/lemas
3 Separoh anggota badan layuh dan kaku
4 Bagian badan/ punggung bengkok
5 Adanya kekejangan pada otot ( kram) yang hebat pada
waktu anak takut/ marah
6 Sering terjadi gerakan-gerakan tak terkendali yang
timbul diluar kemauan anak
7 Sering salah gerakan/ tidak tepat untuk memasukkan
makanan kemulut
8 Sering muncul geraka-gerakan kecil berulang-ulang
sehingga merupakan getaran ( tremor)
9 Gerakan tampak sangat lamban dan kasar karena
adanya otot-otot yang kaku dan layuh

.............................,......................
Pemeriksa,

................................................

16
 FORM: IIe
Screening Lanjutan

INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI

ANAK DENGAN HAMBATAN EMOSI dan PERILAKU

Nama Anak : .................................................. Tgl. Pemeriksaan : ........................................

Tgl. Lahir : .................................................. Pemeriksa : ........................................

Petuntuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/
tampak
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak
muncul/ tidak tampak

NO KONDISI YA TIDAK
1 Suka mengambil milik orang lain
2 Suka memukul
3 Suka Mengganggu teman
4 Suka membuat ulah/ keributan
5 Sering melanggar tata tertib, norma sosial/ susila,
hukum
6 Ingin menang sendiri
7 Mengompol
8 Suka lari dari rumah
9 Suka menghindar dari tanggung jawab
10 Suka berbohong/ menipu
11 Suka melamun/ menyendiri
12 Menarik diri dari lingkungan sosial
13 Kurang kontak mata
14 Rentang konsentrasi pendek
15 Perhatian mudah teralih
16 Mudah menyerah
17 Cepat bosan
18 Agresif
19 Impulsif
20 Intensitas gerakan banyak
21 Berbicara di luar konteks
22 Tidak sabar
23 Kurang teliti
24 Menarik diri
25 Tidak dapat bekerja sama dengan orang lain
26 Melakukan stimulasi diri
27 Pembangkang
28 Tantrum/mengamuk
29 Mudah tersinggung
30 Bicara kasar

17
31 Berteriak
32 Sering melanggar aturan
33 Tingkat frustasi tinggi
34 Tidak dapat mengekspresikan perasaan dengan benar
35. Rasa takut yang berlebihan
36. Tidak ada toleransi dengan orang lain
37. Sering murung
38. Sering ingin dipuji
39. Mudah / sering menangis

.............................,......................
Pemeriksa,

................................................

18
 FORM: IIf
Screening Lanjutan
INSTRUMEN IDENTIFIKASI DINI
ANAK DENGAN HAMBATAN EMOSI

Nama Anak : .................................................. Tgl. Pemeriksaan : ....................................

Tgl. Lahir : .................................................. Pemeriksa : .....................................

Petuntuk:
1. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Ya jika indikasi yang diamati muncul/
tampak
2. Berikan tanda cek (√) pada pilihan Tidak jika indikasi yang diamati tidak
muncul/ tidak tampak

NO KONDISI YA TIDAK
1 Mudah marah/marang meledak-ledak
2 Mudah tersinggung, sangat sensitive
3 Mudah / sering menangis
4 Kurang percaya diri
5 Rendah diri
6 Pemalu
7 Penakut
8 Sering murung
9 Suka menyendiri
10 Suka mencari perhatian
11 Tidak memiliki inisiatif/ingin dipuji
12 Selalu bergantung pada orang lain
13 Suasana hati mudah berubah
14 Tidak ada toleransi dengan orang lain

.............................,......................
Pemeriksa,

................................................

19
 5. Contoh Instrumen Asesmen
Instrumen Observasi
Nama Peserta Didik : ....................................................................................
Jenis Kelamin : L/P *)
Tanggal Lahir : .....................................................................................
Rujukan Guru : .....................................................................................
Kelas : .....................................................................................
Sekolah : .....................................................................................

Gambaran mengenai masalah-masalah/perilaku khususnya:

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Tingkat pembelajaran yang sedang diberikan:
Membaca: _________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Matematika: _______________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Layanan khusus apa yang dsiperoleh siswa: __________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
___________________________________________

Siapa saja yang terlibat dalam proses pembelajaran : ________________________

______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_________________________________________________________Catatan: *) coret
yang tidak perlu

20
 INSTRUMEN ASESMEN AKADEMIK MEMBACA

Nama Peserta Didik :………………………...................................................................

Kelas :………………………...................................................................
Usia :………………………....................................................................

No Aspek Alat Deskripsi

1 Pengenalan huruf Kartu huruf

2 Pengenalan suku Kartu kata

kata

3 Pengenalan kata Kartu kata

4 Pengenalan kalimat Kartu kata

Bogor,
Nama Petugas,

______________________
NIP.

21
 INSTRUMEN ASESMEN AKADEMIK MENULIS

Nama Peserta Didik :………………………...................................................................

Kelas :………………………...................................................................
Usia :………………………....................................................................

No Aspek Alat Deskripsi

1 Posisi duduk Kursi, meja dan

alat tulis

Posisi kepala Kursi, meja dan

alat tulis

Posisi antara mata Kursi, meja dan

dan meja alat tulis

Posisi kaki Kursi, meja dan

alat tulis

Posisi badan Kursi, meja dan

alat tulis

Posisi punggung Kursi, meja dan

alat tulis

2 Cara memegang alat Alat tulis

22
 tulis

3 Bentuk huruf Alat tulis

(Menyalin)

4 Penekanan alat tulis Alat tulis

5 Spasi Alat tulis

- Spasi antar
huruf
- Spasi antar
kata

6 Tanda baca Bacaan dan alat

tulis

7 Kecepatan huruf Alat tulis

/detik

Bogor, ............................................
Nama Petugas,

______________________
NIP.

23
 INSTRUMEN ASESMEN AKADEMIK PRA-BERHITUNG
Nama Peserta Didik :………………………....................................................................
Kelas :………………………....................................................................
Usia :………………………....................................................................

No Aspek Alat Deskripsi

1 Mengelompokan
Warna Balok warna

Bentuk Balok warna

Ukuran Balok bentuk

2 Mengurutkan
Panjang – pendek Balok warna

Besar – kecil Balok warna

Banyak – sedikit Botol dan

kelereng

3 Korespondensi Balok bentuk

(Menghubungkan)

4 Konservasi Balok warna

24
 Bogor, .........................................
Nama Petugas/Guru

______________________
NIP.

25
 INSTRUMEN ASESMEN NON-AKADEMIK
PERSEPSI DAN KONSENTRASI

Nama Peserta Didik :………………………...................................................................

Kelas :………………………....................................................................
Usia :………………………...................................................................

No Aspek Alat Deskripsi

1 Visual
Mencocokan Main puzzle

Serupa tapi tak sama

Menunjuk Lingkungan
sumber bunyi

Menyebutkan Lingkungan
sumber bunyi

2 Taktil
Menyebutkan Alat tulis
benda yang
diraba tanpa
melihat

26
Menyebutkan Macam-macam
benda kasar tekstur kain
atau halus

Bogor, ...........................................
Nama Petugas,

______________________
NIP.

27
 INSTRUMEN ASESMEN NON-AKADEMIK SOSIAL

Nama Peserta Didik :………………………....................................................................

Kelas :………………………....................................................................
Usia :………………………....................................................................

No Aspek Alat Deskripsi

1 Kontak mata Stopwatch

(Durasi waktu)

2 Imitasi
Bunyi Lingkungan

Gerak Lingkungan

3 Komunikasi
Verbal

Nonverbal
(Gerak tubuh dan
Isyarat)

Bogor, ..........................................
Nama Petugas/Guru

______________________

28
 NIP.

PENAFSIRAN INSTRUMEN ASESMEN

AKADEMIK PENULIS
Nama Peserta Didik :………………………..................................................................
Kelas :………………………..................................................................
Usia :………………………...................................................................

Bogor, ..........................................
Nama Petugas/Guru

______________________
NIP.

29
 PENAFSIRAN INSTRUMEN ASESMEN
AKADEMIK MEMBACA

Nama Peserta Didik :………………………..................................................................

Kelas :………………………..................................................................
Usia :………………………...................................................................

Bekasi, ...........................................
..............
Asesor/Nama Petugas,

______________________
NIP.

30
 PENAFSIRAN INSTRUMEN ASSESMEN
AKADEMIK BERHITUNG

Nama Peserta Didik :………………………..................................................................

Kelas :………………………..................................................................
Usia :………………………...................................................................

Bekasi, ...........................................
..............
Asesor/Nama Petugas,

______________________
NIP.

31
 PENAFSIRAN INSTRUMEN ASSESMEN
NON-AKADEMIK MOTORIK
Nama Peserta Didik :………………………..................................................................
Kelas :………………………..................................................................
Usia :………………………...................................................................

Bekasi, ...........................................
...............
Asesor/Nama Petugas,

______________________
NIP.

32
 ENAFSIRAN INSTRUMEN ASSESMEN
Nama Peserta Didik :………………………..................................................................
Kelas :………………………..................................................................
Usia :………………………...................................................................

Bekasi, ...........................................
..............
Asesor/Nama Petugas,

______________________
NIP.

33
 PENAFSIRAN INSTRUMEN ASSESMEN
NON-AKADEMIK ASPEK SOSIAL

Nama Peserta Didik :………………………..................................................................

Kelas :………………………..................................................................
Usia :………………………...................................................................

Bekasi, ...........................................
...............
Asesor/Nama Petugas,

______________________
NIP.

34
 PENAFSIRAN INSTRUMEN ASSESMEN
NON-AKADEMIK ASPEK KOMUNIKASI
Nama Peserta Didik :………………………..................................................................
Kelas :………………………..................................................................
Usia :………………………...................................................................

Bekasi, ....................................................
......
Asesor/Nama Petugas,

______________________
NIP.

35
 Check List ADHD DSM-IV
Identitas Anak
Nama :
Umur/Tanggal lahir :
Kelas/Sekolah :
GEJALA UTAMA (PRIMER)
INATTENTION (Gangguan Perhatian)
Kriteria No PERNYATAAN SS S B KK
A 1 Gagal memperhatikan hal yang detail
2 Melakukan kesalahan dalam mengerjakan tugas-
tugas sekolah
B 3 Sulit mempertahanakan perhatian terhadap suatu
objek
4 Kurang dapat melakukan aktivitas bermain
5 Mudah mengalihkan perhatian pada saat
mengerjakan tugas sekolah
C 6 Tidak mau mendengarkan ketika diajak berbicara
(cuek)
7 Saat diajak berbicara anak memperhatikan ke arah
lain
D 8 Tidak mengerjakan perintah guru
9 Gagal dalam menyelesaikan tugas sekolah
10 Menolak disuruh menyanyi sendiri atau bersama-
sama
11 Menolak disuruh mengerjakan soal di papan tulis
E 12 Mengalami kesulitan melakukan rangkaian tugas-
tugas sekolah
13 Sulit mengerjakan tugas atau aktivitas sampai selesai
(tuntas)
F 14 Menghindari tugas-tugas yang membutuhkan fungsi
fikir (misalnya mengerjakan tuga ssoal pelajaran,
memahami pelajaran)
15 Tidak mengerjakan PR
16 Menolak mengerjakan kegiatan belajar
G 17 Menghilangkan alat tulis
18 Menghilangkan buku pelajaran yang biasa
digunakan untuk belajar
19 Menghilangkan mainan miliknya sendiri atau milik
temannya
20 Mudah merasa bingung bila mendapat masalah
21 Mudah bingung menghadapi rangsang atau stimulus
dari luar
I 22 Lupa mengerjakan PR atau tugas lain
23 Mudah lupa dalam melakukan aktivitas sehari-hari
JUMLAH

36
HYPERACTIVITY (HIPERAKTIF)
Kriteria No PERNYATAAN SS S B KK
A 1 Tidak dapat diam, selalu bergerak pindah-pindah
tempat
2 Membuat gerakan-gerakan dengan tangan atau kaki
(tidak dapat diam)
B 3 Pindah-pindah tempat duduk saat pelajaran
berlangsung
C 4 Memanjat pohon
5 Memanjat dinding atau tempat-tempat yang tinggi
6 Berjalan/berlari berkeliling halaman
7 Tidak betah duduk dan ingin pergi (dalam posisi ingin
pergi)
8 Merasa gelisah
D 9 Sulit diam saat bermain dengan anak-anak lain
10 Sulit diam saat melakukan aktivitas yang menarik
hatinya
E 11 Senang bepergian mengendarai sepeda dengan gaya
ngebut
12 Ada keinginan untuk selalu beraktivitas
F 13 Berbicara berlebihan (cerewet)
14 Mendominasi pembicaraan
15 Memotong pembicaraan orang lain
JUMLAH
IMPULSIVYTI
Kriteria No PERNYATAAN SS S B KK
A 1 Menjawab pertanyaan sebelum pertanyan selesai
diucapkan
B 2 Saat berjalan lagsung membelok sebelum sampai ke
belokan, sehingga menabrak sesuatu
3 Menyebrang tanpa melihat kanan kiri
C 4 Turut campur dalam pembicaraan orang lain
5 Menganggu teman yang sedang bermain
6 Mengganggu orang lain yang sedang bercakap-cakap
JUMLAH

KETERANGAN
SS : Sangat sering, bila anak melakukan perbuatan 6 - 7 kali seminggu
S : Sering, bila anak melakukan perbuatan 4 - 5 kali seminggu
B : Sering, bila anak melakukan perbuatan 2 - 3 kali seminggu
KK : Kadang-kadang, bila anak melakukan dan kadang-kadang tidak 1 kali dalam
seminggu

37
PENILAIAN
SS :4
S :3
B :2
KK :1

NORMA
1. Inattention :
 di bawah 40 = Sangat ringan (gejala)
 40 – 51 = ringan
 52 – 80 = sedang
 81 – 92 = berat
2. Hyperactive – Impulsif
 di bawah 30 = Sangat ringan (gejala)
 30 – 40 = ringan
 41 – 69 = sedang
 70 – 84 = berat
3. Tipe Kombinasi

38
DAFTAR ISIAN
Gejala Sekunder
Petunjuk :
Bapak/Ibu guru/Orang tua/ Pengasuh asrama diminta memberikan keterangan tentang perlaku
siswa dengan memperhatikan pertanyaan berikut ini:
1. Problem perilaku apa yang sering dimunculkan anak?
(misalnya : menentang, meledak-ledak, berbohong, mencuri, vandalism, seperti
mencorat-coret, kencing di sembarang tempat, merusak lingkungan, dll)

2. Bagaimana kondisi emosi anak?

(misalnya : sensitive (peka), konsep diri rendah, tidak sabar, cemas, depresi, dll)

3. Bagaimana hubungan anak dengan teman sebayanya?

(misalnya : tidak dapatmengontrol perilakunya, menjauhkan diri dari teman, menolak
bergabung dengan teman sebaya, dll)
Anak kesulitan mengontrol dirinya saat bergaul dengan teman sebaya.

4. Bagaimana latar belakang keluarganya?

(misalnya : pola pengasuhan orang tua, perpecahan orang tua, kondisi sosial, ekonomi
orang tua, dll)
Kondisi ekonomi anak kurang dapat memenuhi kebutuhan anak.

5. Bagaimana prestasi akademiknya?

(misalnya : kesulitan belajar, prestasi akademik rendah, disleksia, diskalkulia, dll)

6. Bagaimana kemampuan kognitif (pikiran) dan kemampuan bahasanya?

(misalnya : kesulitan melakukan tugas-tugas yang kompleks, kesulitan bahasa dan
bicara ekspresif, dll)

7. Bagaimana kesehatan anak?

(misalnya : koordinasi motorik, pernah kecelakaan fisik, syaraf lemah, gangguan
tidur, infeksi telinga, saluran pernapasan atas,dll).

39
 KEMAMPUAN SOSIAL DAN EMOSI

NO PERNYATAAN YA TIDAK KET

1 Merusak barang disekolah/rumah
2 Merusak/ melempar barang milik orang lain
3 Mencuri/mengambil barang milik orang lain
4 Sering marah, tingkah laku nakal
5 Sulit menyesuaikan diri
6 Kurang disenangi teman-temannya
7 Sering berkelahi, membuat ulah
8 Sering berbohong
9 Melempar kesalahan pada orang lain
10 Sering meminjam barang dan tidak dikembalikan
11 Meminta uang pada teman/orang lain secara paksa
12 Tidak memiliki rasa sosial dan tanggung jawab
Mengganggu (berteriak, komentar tidak pantas) pada
13 waktu guru/orang tua berbicara/menerangkan
pelajaran
Pada waktu bapak/ibu guru mengajar, anak acuh tak
14
acuh
15 Tidak mengikuti perintah guru/ orang tua
Cenderung meninggalkan kelas (membolos) jika ada
16
kesempatan
17 Terlambat masuk kelas/sekolah
Memukul/menyakiti teman apabila temannya
18
melakukan sedikit kesalahan
Dengan sengaja tidak mau mengenakan seragam
19
sekolah
20 Tidak mau mengalah
21 Mudah tersinggung
22 Menyerang teman/orang lain dengan kata-kata
Saat guru menerangkan tidak mau mendengarkan
23
pelajaran yang diterangkan
24 Mengganggu teman atau adiknya
25 Tidur di bangku kelas saat pelajaran berlangsung
Tidak membawa peralatan sekolah saat pergi ke
26
sekolah
Mengganggu guru yang sedang mengajar (missal;
27
melempar,dll)
28 Megempeskan ban sepeda/ motor milik orang lain
29 Mengganggu teman saat istirahat
30 Membeli/jajan tapi tidak bayar
31 Tidak mengikuti kegiatan sekolah
32 Senang menyendiri
33 Suka memaki teman
34 Berbicara kotor
35 Cepat menjadi gemetar bila menghadapi sesuatu

40
 36 Merasa ketakutan yang tidak jelas penyebabnya
Memperlihatkan perasaan yang tidak senang
37
belajar/sekolah
38 Pemalu
39 Minder, merasa takut berlebihan
40 Tidak menaruh minat pada kegiatan ekstrakurikuler
41 Meninum minuman keras
42 Mengalami kesulitan berkonsentrasi
43 Tidak mau diajak berbicara
JUMLAH

Penilaian :
Jawaban YAmendapat skor 0
Jawaban TIDAKmendapat skor 1
Diagnosis :
Anak mengalami gangguan emosi dan perilaku bila mendapatkan skor < 22 (kurang dari 22).

41
Kemampuan Membaca Permulaan
Nama Peserta Didik :
Kelas ` :
Usia :
No Aspek Kemampuan Kemampuan Anak Cek List
1. Mengenal bentuk huruf a. Lancar, cepat, tepat
b. Cepat, tidak tepat
c. Lamban, tepat
d. Lamban, salah
2. Menggerakkan mata a. Cepat
b. Lamban
3. Mengucapkan kata a. Tepat
b. Tidak tepat
4. Gaya membaca a. Sesuai dengan teks
b. Menghapal
5. Intonasi a. Tepat
b. Tidak tepat

Instrumen Asesmen Membaca

Nama Peserta Didik :
Kelas :
Umur :

42
Kelamin :
No Aktivitas Pelaksanaan Asesmen Skor
1. Membedakan & menyebut huruf Anak dapat melakukannya dengan baik
vokal
2. Membedakan fonem b-d Huruf b-d terbalik
3. Membedakan fonem t-r Anak dapat melakukannya dengan baik
4. Membedakan fonem m-n Anak dapat melakukannya dengan baik
5. Membaca furuf b-d Huruf b-d terbalik
6. Membaca huruf t-r Anak dapat melakukannya dengan baik
7. Membaca huruf m-n Anak dapat melakukannya dengan baik
8. Memdedakan huruf p-q Anak mengalami kesulitan
membedakannya
9. Guru menunjukkan kartu huruf, Anak dapat melakukannya dengan baik
dan murid menuliskan nama
huruf
10. Guru menunjukkan kartu huruf, Anak dapat melakukannya dengan baik
dan murid membacanya
11. Menyebut setiap huruf dalam Terdapat kesalahan, namun anak
kartu kata mengoreksinya sendir
12. Mengkategorikan kartu huruf Anak terlihat malas saat melihat
banyaknya kartu kata
13. Menyebutkan kata yang Anak melihat gambar
bergambar
14. Membaca kartu kata Terdapat kesalahan, namun anak
mengoreksinya sendiri
15. Menyalin kartu kata Anak dapat melakukannya dengan baik
16. Menyalin kata lalu dibaca Anak dapat melakukannya dengan baik
17. Menyalin kalimat lalu dibaca Anak dapat melakukannya dengan baik
18. Menulis huruf dengan didikte Anak selalu terlambat
19. Menulis kata dengan didikte Anak selalu terlambat
20. Menulis kalimat dengan didikte Belum bisa

Membaca Tanpa Sisipan

No Soal Skor
.
1. Lingkari kata : buku
buku, duku, kuku
2. Lingkari kata : mama
mana, mama, nama
3. Lingkari kata : bola
43
 bulu, buku, bola, labu
4. Lingkari kata : hati
hati, nasi, hari, nita
5. Lingkari kata : nasi
hati, hari, nasi, nasib

Keterangan :
Skor 2 = mampu tanpa bantuan
Skor 1 = mampu dengan bantuan
Skor 0 = tidak mampu

Perhitungan skor hasil asesman :

Jumlah jawaban yang benar x 100 % =
Jumlah soal
Keterangan :
Skor Keterangan
90 % – 100 % Baik sekali
70 % – 89 % Baik
50 % - 69 % Sedang
< 50 % Kurang

Kesimpulan :
Berdasarkan asesmen yang dilakukan pada anak yang bernama Y, mengenai aspek akademis,
yaitu membaca permulaan, didapatkan skor sebesar 78 %, ini berarti kemampuan membaca
permulaan anak dapat dikatakan baik.
Kesulitan yang masih dialami anak berdasarkan asesmen adalah :
 Anak kesulitan membedakan bentuk huruf b, d, p dan q karena bentuk huruf hampir
sama,
 Anak kesulitan membedakan bunyi huruf b, d, p dan q karena anak bentuk huruf hampir
sama, anak kesulitan membedakan bunyinya,

44
 Anak belum bisa menulis dengan didikte, walaupun hanya sebuah kata,
 Anak terkadang malas, ini mempengaruhi kemampuan membaca dan menulisnya.

Instrumen Kemampuan Anak Berkebutuhan Khusus

No. Aspek yang diamati Kemampuan Keterangan
1. Kognitif
a. Atensi auditif
 Mengulang 3 kata yang didengar
 Menyimak informasi / intruksi yang
diberikan
b. Atensi visual
 Menunjukkan kata benda
 Menunjukkan kata sifat
 Mengurutkan kartu kata menjadi
kalimat yang sesuai
c. Konsentrasi
 Menemukan jumlah benda dalam
gambar diantara gambar yang sama,
tetapi jumlahnya berbeda
 Mencari sebuah bentuk dalam
gambar diantara sejumlah bentuk
yang berbeda
d. Persepsi kinestetik dan taktil
 Mengenali berbagai permukaan
benda atau bentuk
 Membedakan berat - ringan benda
 Mengurutkan benda dari yang
terberat ke yang ringan
 Menyadari posisi & keseimbangan
tubuh
2. Koordinasi motorik
a. Motorik kasar
 Keseimbangan gerak tubuh
 Kecekatan gerak tubuh
 Keseimbangan berdiri satu kaki, kiri-
kanan (8-12 detik)
 Keseimbangan ketika berlari
 Melompat dengan satu kaki
 Melompat dengan dua kaki
b. Motorik halus
 Kemampuan menyalin kata

45
  Kemampuan menulis kata
c. Konsep tubuh ( body image)
 Ketetapan memposisikan bagian
tubuh dalam ruang
 Menyusun puzzle orang, binatang,
bentuk geometri, dsb
 Pantomim seperti gerakan sopir,
polisi lalu lintas, memasak
d. Konsep ruang (spatial)
 Kemampuan membedakan posisi
gambar, angka, dan benda
 Mengenali posisi bentuk geometri,
huruf atau angka dengan variasi
diputar, dibalik, dsb
 Meletakkan arah benda sesuai posisi
tubuhnya
 Membaca peta dan diagram
sederhana
 Menyusun benda sesuai permintaan,
seperti meletakkan buku di atas
meja,dsb
3. Sosialisasi
a. Interaksi dengan teman
 Minat bermain tanpa ada kontak
dengan yang lain (parallel play)
 Minat bermain dengan teman disertai
kontak mata
 Minat bermain bersama teman
(cooperative play)
 Kesediaan berbagi
 Sikap terhadap penundaan keinginan
 Ketahanan dalam interaksi yang
dilakukan
b. Kemandirian
 Keterampilan dalam kehidupan
sehari-hari
 Kemandirian dalam penyelesaian
masalah

46
Asesmen Membaca
Mengenal Huruf
Nama :
Jenis Kelamin :
TTL :
Kelas :

a b c d e f
g h i j k l
m n o p q r
s t u v x y z

Membedakan Bentuk Huruf

(Lingkari huruf yang disebutkan)
Huruf B/S Huruf B/S
47
(1) b d p (7) R G C D
(2) a e r s (8) O D Q P
(3) m w h k (9) S Z B H K
(4) l j t p y (10) Y U Y L F
(5) z o f v u n (11) X N M W Z S
(6) c s r z i e (12) A R K T B F

Membaca Kata
(Bacalah kata-kata di bawah ini!)
1. buku duku kuku
2. mama mana nana
3. bulu bola labu
4. hati nasi hari
5. kuda lupa palu
6. peta gula pita
7. sewa vena vita
8. cuci guci gali
9. lusa lusi nita
10. tani rasi rusa

48
 Observasi
Observasi Deskripsi
1. Posisi duduk
2. Posisi kepala
3. Konsentrasi
4. Gerakan tangan
5. Kesalahan membaca
6. Posisi buku
7. Intonasi
8. Ekspresi
9. Nada suara (tegang/tidak)

Asesmen Menulis
Pada saat asesmen guru dapat melakukan observasi kemampuan anak dalam hal
1. menulis dari kiri ke kanan
2. memegang pensil
3. menulis nama sendiri
4. menulis huruf-huruf
5. menyalin kata dari papan tulis ke buku atau kertas
6. menulis pada garis yang tepat
7. posisi kertas
8. penggunaan tangan dominan

49
 Instrumen Informal Untuk Menilai Bentuk Huruf
Nomor Jenis Kesalahan Keterangan
1 a seperti o
2 a seperti u
3 a seperti ci
4 b seperti li
5 d seperti cl
6 e tertutup tidak ada lubangnya
7 h seperti hi
8 i seperti e tanpa titik
9 m seperti w
10 n seperti v
11 o seperti a
12 r seperti i
13 r seperti n
14 t seperti l
15 t dengan garis di atasnya
Atau
Instrumen Informal Untuk Menilai Bentuk Huruf
Aspek Deskripsi
Posisi duduk
Posisi kertas
Memegang pensil/alat tulis
Bentuk
Ukuran
Spasi (antar huruf dan antar kata)
Ketepatan pada garis
Kualitas garis

Asesmen Berhitung/Matematika
1. Menyebutkan atau menunjukkan lambang bilangan
2 5 3 8 1
9 7 6 10 4
2. Menulis lambang bilangan
a) Tulislah lambang bilangan 1
b) Tulislah lambang bilangan 5

50
c) Tulislah lambang bilamgan 3
d) Tulislah lambang bilangan 2
3. Mengurutkan
Isilah titik di bawah ini dengan lambang bilangan yang tepat!
a) 1, …, 3, …, 5, …, 7, …, 9, ….
b) 1, …, 3, 4, …, 6,…, 8, …, 10
c) …, 4, …, …, 7, …
d) 10, …, 8, 7, 6, …, 4, …., 2, …
4. Simbol Operasi Hitung (+, -, x, :, <, dan >)
Isilah titik-titik di bawah ini!
1) Tuliskan lambang perkalian …
2) Tuliskan lambang lebih kecil …
3) Tulislah lambang penjumlahan …
4) Tulislah lambang lebih besar …
5) Tulislah lambang pembagian …
6) Tuliskan lambang pengurangan …
Isilah dengan memberi tanda <, >
1. 4………….. 6 1. 4 ……….. 3
2. 7………….. 9 2 5 ……….. 2
3. 3………….. 5 3 6 ………… 5
4. 4………….. 8 4 9 ………… 8
5. 5………….. 6 5 10 …………. 15
5. Nilai Tempat
Nilai tempat satuan, puluhan, ratusan, dan ribuan
1. 11 = puluhan………satuan……..
2. 14 = puluhan………satuan……..
3. 24 = puluhan………satuan……...
4. 26 = puluhan………satuan……...
5. 125 = ratusan………puluhan………satuan
6. 886 = ratusan………puluhan………satuan
7. 905 = ratusan………puluhan………satuan
8. 1256 = ribuan………ratusan……….puluhan……….satuan
9. 1 puluhan + 0 satuan = …
10. 5 puluhan + 8 satuan = …

51
11. 7 puluhan + 3 satuan = …
12. 1 ratusan + 0 puluhan + 3 satuan = …
13. 9 ratusan + 8 puluhan + 7 satuan = …
14. 2 ribuan + 0 ratusan + 0 puluhan + 9 satuan = …
15. 5 ribuan + 7 ratusan + 5 puluhan + 0 satuan = …
6. Operasi hitung
Jumlahkan bilangan-bilangan di bawah ini !
1. 1 + 1 =
2. 3 + 2 =
3. 4 + 5 =
4. 5 + 6 =
5. 6 + 9 =
6. 15 + 2 = …
7. 17 + 3 = …
8. 37 + 6 = …
9. 56 + 3 = …
10. 74 + 6 = …
Kurangilah bilangan-bilangan dibawah ini !
1. 1 4 – 5 =
2. 23 – 12 =
3. 27 – 18 =
4. 35 – 26 =
5. 46 – 29 =
Kerjakan soal-soal perkalian di bawah ini!
1. 2 x 3 = …
2. 1 x 10 = …
3. 4 x 3 = …
4. 5 x 6 = …
5. 8 x 7 = …

52