PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH IV
SLB NEGERI KAB. KARAWANG
Desa Cengkong Kecamatan Purwasari Kabupaten Karawang Provinsi Jawa Barat
email: slbnkarawang@gmail.com Kode Pos: 41373

INSTRUMEN ASESMEN
TUNANETRA

A. Identitas Anak
Nama Peserta Didik : …………………………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………
Tempat/Tanggal hari : …………………………………………………………………
Umur : …………………………………………………………………
Agama : …………………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Status : …………………………………………………………………
Nama Orang Tua/Wali : …………………………………………………………………
Pelaksana Asesmen : …………………………………………………………………
B. Petunjuk

1. Pengisian data harus berdasarkan hasil observasi yang dilakukan.

2. Menggunakan alat/media yang sesuai dengan aspek yang akan di observasi.
3. Menghitung nilai total setiap aspek berdasarkan jumlah item.
4. Membuat kesimpulan dan rekomendasi.
5. Berkas hasil tes baik coretan dan lainnya dilampirkan sebagai bukti.

1. Instrumen Identifikasi Kekhususan

a. Tunanetra

Nilai
Klasifikasi Gejala yang diamati
0 1

Low vision: yang

masih memiliki sisa 1. Mengakses/Penglihatan jarak dekat:
penglihatan
 a. Dapat melihat potongan kecil
pada permukaan yang kontras
dan tidak kontras.

b. Dapat menyortir koin

berdasarkan ukuran

c. Merespon foto teman atau

gambar

d. Mampu membaca gambar

atau huruf dari jarak kurang
dari 10 cm

2. Mengakses penglihatan jarak jauh:

a. Merespon dan meniru mimik

dan gerakan tubuh

b. Melempar bola

c. Tertarik pada gerakan dan

kegiatan di luar jendela

d. Menunjuk terhadap sumber

cahaya

3. Respon lantang pandang:

a. Dapat menyadari keberadaan

benda di setiap posisi: di
depan, di samping kanan, di
samping kiri

b. Dapat mengikuti gerakan

benda dengan mata/kepala

4. Respon terhadap ciri-ciri lingkungan khusus seperti

cahaya dan warna (dan benda berwarna terang, dsb)
 a. Mengarahkan mata, kepala
atau tubuh ke arah sumber
cahaya (ke atas, ke bawah, ke
kiri dan ke kanan peserta
didik)

b. Sering memperhatikan benda

kecil yang warnanya terang
(mencolok)

Blind:
Sama sekali tidak 1. Tidak dapat melihat
dapat melihat

2. Tidak dapat mengenal orang pada

jarak 6 meter

3. Kerusakan nyata pada kedua bola

mata

4. Sering meraba-raba, tersandung

waktu berjalan dan mendapat
kesulitan mengambil benda di
dekatnya

5. Bagian bola mata yang hitam

berwarna keruh/berisik/kering

6. Peradangan hebat pada kedua

mata

Jumlah

Nilai standar

Penilaian:
Nilai 0 = jika peserta didik tidak melakukan/tidak mampu
Nilai 1 = jika peserta didik mampu melakukan
 Keterangan :
Jumlah skor 3 = di klasifikasikan low vision
Jumlah skor 4 = di klasifikasikan blind
2. Instrumen Asesmen
a. Bahasa Reseptif

skor
No Gejala yang diamati
1 2 3 4

1 Dapat mendengar secara nyata

2 Dapat mendengar dalam kelompok kecil

Dapat mendengar dalam konteks ruang kelas

3
tanpa melihat gerak bibir (ujaran)

Mengikuti instruksi untuk melakukan aktivitas

4 secara bertahap tanpa melihat gerak bibir
(ujaran)

Mampu memperoleh informasi dari satu

5
pelajaran ke pelajaran lain

Menunjukkan pemahaman terhadap naskah/teks

6
bacaan kepada kelompok besar siswa

Menunjukkan pemahaman tentang pertanyaan

7
dimana/kapan/bagaimana

Menunjukkan kemampuan untuk memprediksi

8
hasil

Menunjukkan kemampuan untuk membuat

9
kesimpulan

Dapat memahami konsep-konsep abstrak

10
tentang waktu dan urutan
 Dapat menunjukkan pemahaman yang tepat
11
terhadap kata-kata

Dapat memahami hubungan setiap kata dan

12
membuat kategorisasi

Jumlah
Skor maksimal

Penilaian:
Skor 1 = jika perilaku tidak pernah terlihat
Skor 2 = jika perilaku kadang-kadang terlihat
Skor 3 = jika perilaku sering terlihat
Skor 4 = jika perilaku selalu terlihat

Kriteria:
0-16 = peserta didik dengan modalitas bahasa reseptif rendah
17-32 = peserta didik dengan modalitas bahasa reseptif sedang
33-48 = peserta didik dengan modalitas bahasa reseptif tinggi
b. Bahasa Ekspresif
 skor
No Gejala yang diamati
1 2 3 4

1 Dapat melakukan pembicaraan dengan logis

Dapat menggunakan kosakata yang biasa

2
digunakan sehari-hari secara tepat

Dapat menggunakan prase dan kalimat untuk

memberikan komentar pada aktivitas yang
berlangsung.
3
Contoh: Ketika anak memegang benda dan
mengakui benda tersebut miliknya “pensil
saya”

Dapat merangkai kalimat majemuk dengan

menggunakan kata tugas yang tepat.
4
Contoh: Ayah membaca koran dan ibu
membuat kopi

5 Dapat menggunakan struktur kalimat yang tepat

Menceritakan kembali dan mendeskripsikan

aktivitas berurutan yang perlu dilengkapi
6 dengan segera.
Contoh: Menceritakan kegiatan bangun pagi
sampai berangkat sekolah secara berurutan

Mengajukan pertanyaan yang tepat untuk

7
memperoleh informasi

8 Dapat memberikan instruksi yang jelas

Bercerita/menceritakan kembali bacaan atau

teks kejadian imajinasi secara kronologis.
9
Bisa berupa teks bacaan “Kancil Mencuri
Mentimun”

Dapat memberikan masukan/saran yang tepat

10
dalam diskusi

Memberikan alasan terhadap suatu kejadian dan

11
memprediksi akibatnya

Dapat menggunakan bahasa secara tepat dalam

12
berbagai situasi
Penilaian:
Skor 1 = jika perilaku tidak pernah terlihat
Skor 2 = jika perilaku kadang-kadang terlihat
Skor 3 = jika perilaku sering terlihat
Skor 4 = jika perilaku selalu terlihat

Kriteria:
0-16 = peserta didik dengan modalitas bahasa ekspresif rendah
17-32 = peserta didik dengan modalitas bahasa ekspresif sedang
33-48 = peserta didik dengan modalitas bahasa ekspresif tinggi
c. Neuromotor
skor
No Gejala yang diamati
1 2 3 4

Dapat melakukan antrian untuk dapat

1
mendapatkan makanan di kantin sekolah

2 Dapat membawa makanan

3 Dapat menyuap makanan menggunakan sendok

4 Dapat menyuap makanan dengan tangan

5 Dapat minum dengan cangkir

6 Dapat minum dengan sedotan

Menggunakan lap untuk membersihkan

7
muka/tangan

8 Membersihkan muka/tangan dengan benar

9 Dapat membersihkan/mengeringkan tangan

Berjalan tanpa bantuan orang lain dengan

10
menggunakan kruk atau alat bantu lainnya

Naik/turun tangga dengan bantuan atau

11
pengawasan orang lain

12 Naik/turun tangga tanpa bantuan orang lain

Jumlah
Skor maksimal

Penilaian:
Skor 1 = perilaku tidak pernah terlihat
Skor 2 = perilaku kadang-kadang terlihat
Skor 3 = perilaku sering terlihat
 Skor 4 = perilaku selalu terlihat

Kriteria:
0-18 = peserta didik dengan modalitas neuromotor rendah
19-38 = peserta didik dengan modalitas neuromotor sedang
39-56 = peserta didik dengan modalitas neuromotor tinggi

3. Rekapitulasi

Perilaku yang diamati Skor

Bahasa Reseptif
Bahasa Ekspresif
Neuromotor
Kesimpulan:

Rekomendasi:

Ketua Pelaksana Pelaksana Asesmen

Rostiatiningsih, Amd., TW., S.Pd ……………………..

NIP. 19750927 200801 2 002
Mengetahui,
Kepala SLBN Kab. Karawang
Aep Saefullah, S.Pd., M.Pd
NIP. 19650501 198903 1 011