INSTRUMEN IDENTIFIKASI ANAK BERKEBUTUHANKHUSUS

Nama Sekolah : ....................................................................................................................................

Kelas : ....................................................................................................................................
Diisi Tanggal : ....................................................................................................................................
Nama Petugas/Guru Kelas : ....................................................................................................................................

Nama Siswa Yang Diamati (Berdasarkan Nomor Urut)

GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst

1. HAMBATAN PENGLIHATAN/Tunanetra (A)

1. Hambatan Penglihatan / Low vision
a. Tidak mampu melihat, tetapi masih dapat
membedakan/menentukan sumber cahaya
b. Tidak mampu mengenali orang pada jarak 6
meter
c. Kerusakan nyata pada kedua bola mata
d. Sering meraba-raba / tersandung waktu
berjalan
e. Mengalami kesulitan mengambil benda kecil di
dekatnya
f. Bagian bola mata yang hitam berwarna keruh/
bersisik kering
g. Peradangan hebat pada kedua bola mata
h. Mata bergoyang terus
2. Tidak melihat ( Buta Total )
a. Tidak dapat membedakan cahaya

NILAI STANDAR : 4

2. HAMBATAN PENDENGARAN DAN BICARA/TUNARUNGU WICARA (B)

1. Tidak mampu mendengar (hard of hearing )
a. Terlambat perkembangan bahasa
b. Sering menggunakan isyarat dalam
berkomunikasi
c. Kurang/tidak tanggap bila diajak bicara
d. Ucapan kata tidak jelas
e. Kualitas suara aneh/monoton
f. Tidak lancar dalam berbicara
g. Organ bicara tidak normal / sumbing
h. Sering memiringkan kepala dalam usaha
mendengar
i. Banyak perhatian terhadap getaran
j. Keluar cairan nanah dari kedua telinga
2. Tuli ( deaf )
a. Tidak mampu mendengar
NILAI STANDAR : 6

3. HAMBATAN KECERDASAN / TUNAGRAHITA (C)

a. Penampilan fisik tidak seimbang, misalnya
kepala
b. Tidak dapat mengurus diri sendiri sesuai usia
 Nama Siswa Yang Diamati (Berdasarkan Nomor Urut)
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
c. Perkembangan bicara / bahasa terlambat
d. Tidak ada/kurang sekali perhatiannya terhadap
lingkungan (pandangan kosong)
e. Koordinasi gerakan kurang (gerakan sering tidak
terkendali)
f. Sering keluar air ludah (cairan) dari mulut
(ngiler)
NILAI STANDAR : 6
4 HAMBATAN GERAK / TUNADAKSA (D)
a. Anggota gerak tubuh kaku/lemah lumpuh
b. Kesulitan dalam gerakan (tidak sempurna, tidak
lentur/tidak terkendali
c. Terdapat bagian anggota gerak yang tidak
lengkap/ tidak sempurna lebih kecil dari biasa
d. Terdapat cacat pada alat gerak
e. Jari tangan kaku dan tidak dapat menggenggam
f. Kesulitan pada saat berdiri/berjalan duduk, dan
menunjukkan sikap tubuh tidak normal
g. Hiperaktif tidak dapat tenang
NILAI STANDAR : 5
5. CERDAS ISTIMEWA DAN BAKAT ISTIMEWA /CIBI ( E)
a. Membaca pada usia lebih muda
b. Membaca lebih cepat dan lebih banyak
c. Memiliki perbendaharaan kata yang luas
d. Mempunyai rasa ingin tahu yang kuat
e. Mempunyai minat yang luas juga terhadap
masalah orang dewasa
f. Mempunyai inisiatif dan dapat bekerja sendiri
g. Menunjukkan keaslian (orisinalitas) dalam
ungkapan verbal
h. Memberikan jawaban-jawaban yang baik
i. Dapat memberikan banyak gagasan
j. Luwes dalam berfikir
k. Terbuka terhadap rangsangan-rangsangan dari
lingkungan
l. Mempunyai pengamatan yang tajam
M Dapat berkonsentrasi untuk jangka waktu
panjang, terutama terhadap tugas atau bidang
yang diminati
n. Berpikir kritis, juga terhadap diri sendiri
o. Senang mencoba hal-hal baru
p. Mempunyai daya abstraksi, konseptualisasi, dan
sintesis yang tinggi
q. Senang terhadap kegiatan intelektual dan
pemecahan-pemecahan masalah
r. Cepat menangkap hubungan sebab akibat
s. Berperilaku terarah pada tujuan
t. Mempunyai daya imajinasi yang kuat
u. Mempunyai banyak kegemaran (hobi)
 Nama Siswa Yang Diamati (Berdasarkan Nomor Urut)
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
v. Mempunyai daya ingat yang kuat
w. Tidak cepat puas dengan prestasinya
x. Peka (sensitif) serta menggunakan firasat
y. Menginginkan kebebasan dalam gerakan dan
tindakan
NILAI STANDAR : 18
6. LAMBAN BELAJAR (F)
a. Rata-rata prestasi belajar selali rendah (kurang
dari 6)
b. Dalam menyelesaikan tugas-tugas akademik
sering terlambat dibandingkan teman-teman
seusianya
c. Daya tangkap terhadap pelajaran lambat
d. Pernah tidak naik kelas
NILAI STANDAR : 4
7. KESULITAN BELAJAR SPESIFIK (G)
7.1 Anak yang mengalami kesulitan membaca
(disleksia)
a. Perkembangan kemampuan membaca terlambat
b. Kemampuan memahami isi bacaan rendah
c. Kalau membaca sering banyak kesalahan
7.2 Anak yang mengalami kesulitan belajar
menulis (disgrafia)
a. Kalau menyalin tulisan sering terlambat selesai
b. Sering salah menulis huruf b dengan p, p dengan
q, v dengan u, 2 dengan 5, 6 dengan 9 dan
sebagainya
c. Hasil tulisannya jelek dan tidak terbaca
d. Tulisannya banyak salah/terbalik/huruf hilang
f. Sulit menulis dengan lurus pada kertas tak
bergaris
NILAI STANDAR: 4
7.3 Anak yang mengalami kesulitan belajar
berhitung (diskalkulia)
a. Sulit membedakan tanda-tanda: +, -, x, >, < =
b. Sulit mengoperasikan hitungan / bilangan
c. Sering salah membilang dengan urut
d. Sering salah membedakan angka 9 dengan 6, 17
dengan 71, 2 dengan 5, 3 dengan 8 dan
sebagainya
e. Sulit membedakan bangun-bangun geometri

NILAI STANDAR: 4
 Nama Siswa Yang Diamati (Berdasarkan Nomor Urut)
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
8. HAMBATAN PERILAKU DAN EMOSI/ TUNALARAS (I)
a. Bersikap membangkang
b. Mudah terangsang emosi-
emosional/mudah marah
c. Sering melakukan tindakan agresif,
merusak, mengganggu
d. Sering bertindak melanggar tata tertib/
norma sosial/ norma susila/hokum
e. Kurang memperhatikan penampilan
f. Sering berbicara kasar/kotor
g. Sering tidak masuk sekolah tanpa
keterangan
NILAI STANDAR: 4

9. AUTIS (I)
a Interaksi Sosial tidak memadai
1) Kontak mata sangat kurang

2) Ekpresi muka kurang hidup

3) Gerak-gerik yang kurang tertuju

4) Menolak untuk dipeluk

5) Tidak menengok bila dipanggil (cuek)

6) Menangis atau tertawa tanpa sebab

7) Tidak tertarik pada permainan

8) Bermain dengan benda yang bukan

permainan
b. Tidak bisa bermain dengan teman sebaya
c. Tidak bisa merasakan apa yang dirasakan orang
lain
d. Kurangnya hubunga (komunikasi) sosial dan
emosional yang timbal balik
MINIMAL 2 (DUA) GEJALA

2. Bicara terlambat atau bahkan sama sekali tidak

a. berkembang (dan tidak ada usaha untuk
mengimbangi komunikasi dengan cara lain
tanpa bicara), menarik tangan bila ingin sesuatu,
bahasa isyarat tidak berkembang
b. Bisa bicara, bicaranya tidak dipakai untuk
berkomunikasi
c. Sering menggunakan bahasa yang aneh dan
diulang-ulang
d. Cara bermain kurang variatif, kurang emajinatif
dan kurang bisa ditiru
MINIMAL 1 (SATU) GEJALA

3. Mempertahankan satu minat atau lebih, dengan

cara yang sangat khas dan berlebih-lebihanan
 Nama Siswa Yang Diamati (Berdasarkan Nomor Urut)
GEJALA YANG DIAMATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 dst
Terpaku pada satu kegiatan yang ritualistik atau
a. rutinitas yang tidak ada gunanya, misalnya
makanan dicium-cium.
Ada gerakan-gerakan yang aneh yang khas yang
b. diulang-ulang
Seringkali sangat terpukau pada bagian-bagian
c. benda
MINIMAL 1 (SATU) GEJALA
JUMLAH GEJALA KHUSUS AUTIS

Diagnosa jumlah gejala khusus Autis

dapat dilanjutkan bila jumlah total gejala
semuanya minimal ada 6 (enam)
JUMLAH KESELURUHAN NILAI

Anak Yang Disarankan Untuk Ditindaklanjuti

Bandung, …………………… 2019

Guru Kelas / Petugas Identifikasi

………………………………………
NIP.